Aminoterminal probrain natriuretic peptide (NTproBNP) a kardiotoxicita u pacientek s karcinomem prsu léčených herceptinem po předcházejícím podání antracyklinů

Cíl práce

Onkologická léčba má řadu vedlejších nežádoucích účinků, mezi které patří i poškození srdce, kardiotoxicita. Nejčastěji působí kardiotoxicky antracykliny se svojí chronickou a pozdní kardiotoxicitou, která se projevuje kardiomyopatií a chronickým srdečním selháním s časovým odstupem po ukončení léčby. Před další terapií herceptinem i během ní je sledování možné kardiotoxicity obzvláště nutné.

Pro její monitorování bývá doporučováno EKG a echokardiografické vyšetření a jako první síto jsou vhodné kardiomarkery včetně troponinu a NT-proBNP.

Výhodou NT-proBNP je vysoká negativní prediktivní hodnota, je považován za senzitivní marker dysfunkce myokardu levé srdeční komory, pro diagnostiku systolické i diastolické dysfunkce levé komory a srdečního selhávání, odhad jeho tíže a stanovení prognózy nemocného.

Cílem naší studie bylo posoudit, jak vyšetření NT-proBNP může být přínosné v časné detekci kardiotoxicity u rizikových (předléčených antracykliny) pacientek s karcinomem prsu léčených herceptinem vzhledem k návratu choroby.

Pacientky a metody

61 pacientek léčených v předchozích letech chemoterapii obsahující antracykliny, nejčastěji kombinací FAC (5Fluorouracil, doxorubicin, cyklofosfamid) pro karcinom prsu a v současné době léčené pro progresi choroby herceptinem (trastuzumab) bylo před zahájením této terapie a v jejím průběhu (v měsíčních intervalech) vyšetřeno na hodnoty NT-proBNP v krvi. Herceptin byl aplikován v prvním podání v dávce 4 mg/kg v intravenózní infuzi na 90 minut, následné aplikace v dávce 2 mg/kg byly v týdenních intervalech vždy po premedikaci (Dexona, Fortecortin) spolu s Taxoterem (100 mg/m²) po premedikaci Ranitalem a Prothazinem.

U nemocných bylo provedeno EKG a echokardiologické vyšetření a hodnoceny ejekční frakce před zahájením terapie a v měsíčních intervalech, pokud klinický stav nevyžadoval dřívější vyšetření. NT-proBNP byl vyšetřován před aplikací chemoterapie elektrochemiluminiscenční imunoanalýzou na přístroji Elecsys (Roche).

Pro NT-proBNP byly hodnoceny parametry validity (sensitivita, specifičnost, pozitivní a negativní prediktivní hodnota, relativní riziko) při referenční hodnotě 17,7 pmol/l, ROC křivka, plocha pod křivkou (AUC). Bylo prováděno určování optimální referenční hodnoty bodové odhady parametrů validity byly doprovázeny výpočtem 95% konfidenčních intervalů.

Výsledky

U 4 nemocných (z 61) se objevil v průběhu terapie výraznější pokles EF (pod 45%) spolu s klinickými příznaky možné kardiotoxicity (stenokardie, otoky DK, únavnost, dušnost, systolická nebo diastolická dysfunkce, negativní T vlna, zmnožení perikardiální tekutiny), pro které bylo podání chemoterapie ukončeno. Byla prokázána korelace mezi proBNP a ECHO ve skupině nemocných s výskytem kardiotoxicity (koncentrae NT-proBNP korelovala s hodnotou ejekční frakce se Spearmanovým pořadovým korelačním koeficientem r-0.53 při p-value 0.0334).

Při doporučované referenční hodnotě 17,7 (pro ženy) NT-proBNP prokázal sensitivitu 64,7%. Je ale nutná co nejvyšší sensitivita, protože NT-proBNP by měl fungovat jako síto, které upozorní na nemocné ohrožené kardiotoxicitou (podobně jako u PSA vzhledem ke karcinomu prostaty). Tomuto požadavku vyhovuje referenční hodnota 12.1pmol/l, která zajišťovala 94% senzivititu s pozitivní prediktivní hodnotou (PPV) 89,26% a negativní prediktivní hodnotou (NPV) 71,7%. Tato referenční hodnota pro účely časné detekce kardiotoxicity se jeví být optimální.

Závěr

Stanovování natriuretických peptidů nenahrazuje současné metody diagnostiky levostranné komorové dysfunkce a srdečního selhání, velmi výhodně je však může rozšiřovat, především jako filtr zbytečných požadavků na ECHO vyšetření při nezvýšené hladině. Naopak zvýšená hladina by představovala dostatečný důvod k dalšímu kardiologickému vyšetření a mohla by tak přispět i k časné detekci srdeční dysfunkce během a po podání chemoterapie s antracykliny nebo jinými kardiotoxickými léky, jak dokumentuje i naše práce.

Práce byla provedena s podporou VVZ MZO MOÚ 2005.