Alogenní transplantace krvetvorných kmenových buněk v léčbě rekurentních a refrakterních maligních lymfomů

Úvod:

V posledním desetiletí se přípravné režimy s redukovanou intenzitou (RIC) a pokrok v podpůrné péči zásadně podílely na nárůstu počtu alogenních transplantací krvetvorných kmenových buněk (HSCT) pro diagnózu maligního lymfomu. Nemyeloablativní předtransplantační přístupy vychází z předpokladu tzv. reakce štěpu proti lymfomu (GvL), která má imunologickým mechanismem zajistit kontrolu a event. úplnou eliminaci nádorových buněk [1, 2]. Příčiny neúspěchu alogenní HSCT jako léčebné metody u nemocných s maligními lymfoproliferacemi jsou v zásadě tři:

1. Relaps nebo progrese lymfomu při jeho vysoké proliferační aktivitě (např. lymfoblastický lymfom) nebo sníženém imunogenním potenciálu nádorových buněk (nižší exprese hlavního histokompatibilního komplexu např. u Hodgkinova lymfomu?). K dalším faktorům, které mohou zvýšit riziko relapsu patří rejekce štěpu a intenzita potransplantační profylaktické nebo léčebné imunosuprese, jakož i délka jejího podávání.
   
2. Nemoc štěpu proti hostiteli (GvHD) a její komplikace (infekce) patří k hlavním příčinám potransplantační mortality (TRM), a to i přes navozenou remisi lymfomu.
   
3. Výskyt závažných infekčních komplikací, a to i bez předchozí manifestace GvHD, je vyšší u těžce předlečených pacientů, zejména při použití antithymocytárního globulinu (ATG) nebo alemtuzumabu v přípravném režimu.

Výsledky alogenních HSCT jsou demonstrovány na souboru 23 nemocných dispenzarizovaných pro diagnózu maligního lymfomu na Hemato-onkologické klinice FN Olomouc. 19 pacientů bylo rovněž na tomto pracovišti transplantováno. Dva podstoupili alogenní HSCT v Ústavu hematologie a krevní transfúze v Praze a dva na Hematologicko-onkologickém oddělení FN Plzeň.

Soubor nemocných a metody:

Soubor nemocných a stav základního onemocnění

Alogenní HSCT pro diagnózu maligního lymfomu podstoupilo v průběhu 5 let (od září 2001 do září 2006) 23 nemocných, 14 mužů (60,9%) a 9 žen (39,1%) s věkovým mediánem 47 (26 - 58) let. 4 z nich (17,5%) byli transplantováni pro rekurentní a/nebo refrakterní Hodgkinův lymfom (HL) a 19 (82,5%) pro nehodgkinský lymfom (NHL). Z NHL byly zastoupeny 3 (13%) folikulární lymfomy (FL), 4 (17,4%) difuzní B velkobuněčné lymfomy (DLBCL), 5 (21,7%) lymfomů z plášťových buněk (MCL), 2 (8,7%) lymfoblastické (B i T) lymfomy (LBL), 2 (8,7%) periferní T lymfomy (PTL), 2 (8,7%) T anaplastické velkobuněčné lymfomy (T-ALCL) a 1 (4,3%) lymfom z malých lymfocytů (SLL). O relaps lymfomu z kompletní remise (CR) dosažené primární nebo předchozí léčbou šlo pouze u 8 pacientů (34,8%) souboru, dalších 15 nemocných (65,2%) této léčebné odpovědi před transplantací nikdy nedosáhlo. U nemocných, kteří bezprostředně před transplantací nedosáhli CR nebo parciální remise (PR) po minimálně dvou chemoterapeutických liniích event. doplněných radioterapií (RT), bylo onemocnění považováno za refrakterní. Těchto pacientů bylo v souboru 16 (69,6%). U 9 (39,1%) bylo onemocnění v době HSCT považováno za stabilní (SD), v 7 případech (30,5%) se jednalo o jeho progresi (PD). Jediná nemocná (4,3%) dosáhla před transplantací CR, zbylých 6 (26,1%) pouze PR choroby.

Přípravný režim

22 příjemců (95,7%) bylo transplantováno po RIC, pouze jediný pacient (4,3%) s T lymfoblastickým lymfomem podstoupil standardní myeloablativní přípravu kombinující vysoké dávky busulfanu a cyklofosfamidu (BUCY). Základem všech aplikovaných RIC byl fludarabin doplněn busulfanem (8 mg/kg) u 2 (8,7%), cyklofosfamidem (120 mg/kg) u 14 (60,9%) a melfalanem (140 mg/m2) u 6 (26,1%) nemocných. ATG (Fresenius) a alemtuzumab byly součástí přípravy v 10 (43,5%), resp.1 (4,3%) případě. Jednorázová aplikace nízké dávky (2 Gy) celotělového ozáření (LD-TBI) byla součástí přípravného režimu kombinujícího fludarabin, cyklofosfamid a ATG u 3 pacientů (13%).

Dárci krvetvorných kmenových buněk a kvalita štěpu

12 nemocných (52,2%) přijalo štěp od HLA-identického sourozence, 7 (30,4%) od HLA-identického (MUD) a 4 (17,4%) od HLA-inkompatibilního nepříbuzného dárce (MMUD). Periferní kmenové buňky byly jako štěp použity ve 21 (91,3%) a kostní dřeň ve 2 (8,7%) případech. Medián převedených mononukleárních (MNC) a CD34+ buněk byl 6,44 (1,83 - 15,65) x 10⁸/kg, resp. 5,37 (2,6 - 10,05) x 10⁶/kg. Medián CD3+ buněk obsažených ve štěpu byl 2,21 (0,14 - 5,7) x 10⁸/kg. Subpopulace CD4+ a CD8+ lymfocytů byly zastoupeny v mediánu 1,57 (0,07 - 3,33) x 10⁸/kg, resp. 0,71 (0,07-2,1) x 10⁸/kg.

Prevence GvHD

Prevence GvHD byla u všech nemocných zajištěna cyklosporinem A (CSP-A). Bez aplikace dalších imunosupresiv u 8 (34,8%) a v kombinaci buď s mykofenolát mofetilem (MMF) nebo nízkými dávkami methotrexatu (MTX) u 9 (39,1%), resp. u 6 příjemců (26,1%). Podávání CSP-A bylo zahájeno denní dávkou 2x 3 mg/kg v den -1 před převodem štěpu. Jeho dávka byla postupně snižována ode dne +90 do dne +180 po HSCT, kdy byl CSP-A vysazen, pokud v předchozím období nedošlo k rozvoji akutní nebo chronické formy GvHD. CSP-A byl postupně redukován a vysazen do dne +100, pokud příjemce nedosáhl v den +60 kompletního (100%) dárcovského buněčného chimerismu. Jestliže byla potvrzena progrese lymfomu (více než 25% nárůst předtransplantační nádorové masy), byl CSP-A redukován a vysazen během čtyř týdnů. V bezprostředním peritransplantačním a potransplantačním období byl CSP-A podáván intravenózně. Pacienti byli převedeni na perorální medikaci, jakmile odezněly veškeré projevy event. potransplantační gastrointestinální toxicity. Aplikace MMF byla zahájena v den +1 po převodu štěpu denní dávkou 2 x 15 mg/kg. Ode dne +30, pak byla jeho dávka postupně snižována s úplným vysazením v den +60. Při potvrzení progrese choroby nebo při nedosažení aspoň 75% dárcovského buněčného chimerismu v den +30, bylo podávání MMF ihned ukončeno. Podobně jako u CSP-A byl MMF v úvodu aplikován intravenózně s následným převodem na p.o. medikaci. MTX byl v rámci prevence GvHD podáván v dávce 10 mg/m² ve dnech +1, +3 a +6 po HSCT.

Monitorování buněčného chimerismu

Vývoj buněčného chimerismu byl monitorován v populaci jaderných buněk, a to v periferní krvi ve dnech +30, +60, +100, +180, +270 a +360 a v kostní dřeni ve dnech +30, +100, +180 a +360 po HSCT. K hodnocení zastoupení buněk příjemce a dárce bylo využito polymorfismů mikrosatelitních oblastí DNA, krátkých tandemových repeticí (STR). Pro jejich analýzu byla použita technika kvantitativní polymerázové řetězové reakce v reálném čase (RT-PCR).

Hodnocení léčebné odpovědi

Potransplantační vyhodnocení dosažené odpovědi bylo poprvé realizováno mezi dny +180 a +200 po HSCT (po vysazení imunosuprese). Další komplexní zhodnocení stavu proběhlo kolem dne +360 a dále vždy po 12 měsících v průběhu sledování. V případě podezření na relaps nebo progresi lymfomu byla nezbytná vyšetření provedena ihned, bez ohledu na časový odstup po HSCT. 30. 6. 2007 byl medián potransplantačního sledování souboru 22 (1-65) měsíců.

Statistická analýza

Vzhledem k počtu nemocných nebyla provedena žádná komparativní statistická analýza. Sestrojeny byly pouze Kaplan-Meierovy křivky pravděpodobnosti:

1. Přežívání bez choroby (DFS), které bylo v rámci této analýzy definováno jako interval od dosažení CR choroby do jejího relapsu, a to bez ohledu na event. úmrtí z jiné příčiny. Data úmrtí z jiných příčin než progrese lymfomu byla cenzurována a považována za data poslední kontroly pacienta. Vznikla tak hypotetická modelová křivka DFS, která může naznačit kurabilní potenciál alogenních transplantací v léčbě lymfomů (GvL efekt).
   
2. Přežívání bez nežádoucí události (EFS) bylo definováno jako interval od dosažení CR choroby do jejího relapsu nebo úmrtí z jakékoliv příčiny. Tato křivka již odráží reálný stav a aktuální kurabilitu maligních lymfomů
   s využitím alogenní HSCT jako léčebné metody.
   
3. Celkové přežívání (OS) bylo definováno jako interval od HSCT do úmrtí z jakékoliv příčiny.

Výsledky:

Všichni nemocní obnovili po HSCT krvetvorbu s přihojením dárcovských buněk. U 22 hodnotitelných příjemců (95,7%) došlo k vzestupu granulocytů >0,5x10⁹/l v mediánu 15 (7-31) dní po převodu štěpu. Jeden z pacientů (4,3%) vůbec nerozvinul těžkou neutropenii. Vzestup trombocytů >20x10⁹/l byl zaznamenán u 20 nemocných (87%) v mediánu 12 (6-28) dní po HSCT . Ve 3 případech (13%) k potransplantačnímu poklesu pod hodnotu 20x10⁹/l vůbec nedošlo. Všichni příjemci s relativně nižší hematologickou toxicitou podstoupili transplantaci po RIC kombinujícím fludarabin s cyklofosfamidem. Kompletního (100%) dárcovského buněčného chimerismu dosáhlo v den +30 13 z 23 (56,5%) a v den +100 18 z 19 (94,7%) hodnotitelných příjemců. Ani v jednom případě nebyla zaznamenána rejekce dárcovské krvetvorby.

Z časné nehematologické potransplantační orgánové toxicity dominovalo postižení gastrointestinální, mucositis I. v 1 (4,3%), II. ve 3 (13%) a III. stupně v 5 (21,7%) případech, a to pouze u příjemců s aplikací busulfanu nebo melfalanu v přípravném režimu. U 2 nemocných (8,7%) došlo k rozvoji renální insuficience a neurotoxicky, II., resp. III. stupně, pro které bylo nezbytné zaměnit CSP-A v prevenci GvHD za kombinaci MMF s kortikosteroidy. V souboru nebyl zaznamenán rozvoj venookluzivní choroby (VOD) jater ani projevy plicní toxicity ve smyslu syndromu idiopatické pneumonie (IPS), pouze v jediném případě (4,3%) byl diagnostikován tzv. „plicní přihojovací syndrom“ (PES).

U 8 pacientů (34,8%) byla v průběhu pravidelného potransplantačního monitorování potvrzena reaktivace cytomegalovirové (CMV) infekce, avšak bez klinické manifestace. Všichni podstoupili úspěšnou preemptivní léčbu gancyklovirem nebo valgancyklovirem.

K rozvoji akutní formy GvHD došlo u 11 příjemců (47,8%) v mediánu 46 (15-92) dní po HSCT. U 6 nemocných (26,1%) byla intenzita akutní GvHD II. stupně. III. a IV. stupeň byl zaznamenán ve 3 (13%), resp. 2 (8,7%) případech. Chronická GvHD byla pozorována u 10 z 18 (55,5%) hodnotitelných pacientů. Její limitovaná forma u 6 (33,3%) a extenzivní u 4 (22,2%) příjemců.

Kompletní remise lymfomu dosáhlo všech 23 nemocných (100%). Relaps choroby byl zaznamenán u 5 z nich (21,7%) v mediánu 12 (2-17) měsíců po HSCT. Ve všech pěti případech se jednalo o agresivní formy maligních lymfomů (2x MCL, 1x LBL, 1x DLBCL, 1x T-ALCL). Čtyři relapsy se rozvinuly na kombinované imunosupresivní léčbě akutní nebo chronické GvHD. Další léčebné intervence, včetně aplikace infuzí dárcovských lymfocytů (DLI) u dvou nemocných navodily druhou potransplantační CR ve 3 případech (60%). Všechny tyto CR však byly provázeny rozvojem akutní (1x), resp. chronické GvHD (2x). Zbývající 2 relabující pacienti (8,7%) zemřeli na progresi lymfomu 29 a 27 měsíců po HSCT. Modelová pravděpodobnost pětiletého DFS kalkulující pouze se zaznamenanými relapsy lymfomu (ne s úmrtími na potransplantační komplikace) byla 69,7% (Graf 1). V průběhu sledování bylo v souboru zaznamenáno 10 úmrtí (43,5%) v mediánu 4 (1-30) měsíců po transplantaci. 8 nemocných (34,8%) zemřelo na potransplantační komplikace. 6 úmrtí (26,1%) souviselo s rozvojem akutní nebo chronické GvHD, ve dvou případech (8,7%) byla příčinou pouze infekce (fulminantní hepatitida B v den +30, resp. pneumonie v den +302). Pravděpodobnost pětiletého EFS a OS byla 45,5%, resp. 50% (Graf 2 a 3).

Závěry:

Prezentované výsledky potvrzují možnou účinnost alogenní HSCT jako léčebné metody u nemocných s jinak inkurabilními rekurentními/refrakterními maligními lymfomy [3, 4, 5, 6]. GvL efekt bylo možno pozorovat u většiny pacientů tohoto souboru, a to i v případech agresivních lymfomů s vysokou proliferační aktivitou a navzdory aplikaci RIC. Až na jediný případ došlo k relapsům na účinné kombinované imunosupresivní léčbě GvHD a v 60% se podařilo lymfom opět eliminovat potenciací GvL reakce. Hlavním problémem však stále zůstává GvHD, která zásadním způsobem ovlivňuje potransplantační morbiditu a mortalitu. Více než dvacetiprocentní možný rozdíl mezi DFS a EFS v pěti letech nepřímo odráží problém GvL reakce a GvHD. Stále zůstává poměrně široký prostor pro ovlivnění TRM, a to např.:

1. Individuální volbou přípravného režimu na základě předtransplantačních imunologických a dalších parametrů příjemce.
   
2. Individuální volbou profylaktické potransplantační imunosuprese, včetně délky jejího podávání.
   
3. Individuálním přístupem v léčbě chronické GvHD (zohlednění její intenzity a aktivity).
   
4. Při záměru časného a rychlého vysazení profylaktické imunosuprese pro tzv. perzistenci choroby brát v úvahu biologickou charakteristiku lymfomu (subtyp a jeho proliferační aktivita, event. další prognostické parametry), jeho potransplantační stabilizaci s vymizením klinické symptomatologie (zejména u indolentních lymfomů) a rizika rozvoje GvHD.

Vzhledem k řadě proměnných, které ovlivňují výsledek alogenní HSCT u nemocných s maligními lymfomy, bylo a je problematické zahájit současně celou řadu prospektivních klinických studií, jež budou hodnotit jednotlivé faktory v transplantačním přístupu. Aktuálně dostupnější, a snad i přínosnější, by mohly být retrospektivní studie opírající se o multivariační statistické analýzy velkých souborů pacientů.

Práce byla podpořena Výzkumným záměrem MŠMaT MSM-6198959205.

Literatura:

1. Weiden PL, Sullivan KM, Flournoy N, et al. Antileukemic effect of chronic graft-versus-host disease. Contribution to improved survival after allogeneic marrow transplantation. N Engl J Med 1981;304: 1529-
   1533.
   
2. Horowitz MM, Gale RP, Sondel PM, et al. Graft-versus-leukemia reactions after bone marrow transplantation. Blood 1990; 75: 555-562.
   
3. Anderlini P., Champlin RE. Reduced intensity conditioning for allogeneic stem cell transplantation in relapsed and refractory Hodgkin lymphoma: where do we stand? Biology of Blood & Marrow Transplantation 2006; 12: 599-602.
   
4. De Lavallade H., Mohty M., El-Cheikh J., et al. Reduced-intensity conditioning allogeneic stem cell transplantation for patients with chemoresistant or relapsed follicular lymphoma. British Journal of Haematology 2006; 135: 408-410.
   
5. Dreger P. Allogeneic stem cell transplantation for patients with resistant high-grade lymphoma: what is the potential of reduced-intensity conditioning? Annals of Oncology 2002; 13: 1507.
   
6. Válková V., Benešová K., Vítek A., et al. Alogenní transplantace krvetvorných buněk po přípravném režimu redukované intenzity v léčbě lymfoproliferací (výsledky ÚHKT 1999-2005). Trans. Hemat. Dnes 2007; 13:67-70.

Graf 1: Modelová Kaplan-Meierova křivka DFS 23 nemocných po HSCT.



Graf 2: Kaplan-Meierova křivka EFS 23 nemocných po HSCT.



Graf 3: Kaplan-Meierova křivka OS 23 nemocných po HSCT.