Algoritmus léčby metastazujícího karcinomu ledvin

Předneseno pod názvem Přehled léčby metastazujícího karcinomu ledvin
V posledních několika letech jsme svědky významného pokroku v léčbě metastatického karcinomu ledviny. Karcinom ledviny je onemocněním resistentním na cytotoxické léky a donedávna měly reprodukovatelnou (i když omezenou) účinnost v léčbě tohoto nádoru pouze 2 léky - interferon-alfa a interleukin-2. Z těchto dvou cytokinů bylo pouze použití interferonu-alfa založeno na průkazu zlepšení přežití v randomizovaných studiích, zatímco registrace interleukinu-2 v této indikaci byla podpořena pouze dlouhotrvající kompletní odpovědí u malé části pacientů.

Na základě studií proběhlých v předchozích několika letech je v současné době zřejmé, že inhibitory tyrozinových kináz (sunitinib a sorafenib) jsou účinné u nemocných po selhání léčby cytokiny, ale i v první linii metastatického onemocnění. Ukazuje se i účinnost léků cílených na inhibici molekuly mTOR (mammalian target of rapamycin), zejm. temsirolimu a everolimu. V randomizovane studii byla ve srovnání s interferonem-alfa, prokázána vyšší účinnost sunitinibu (delší doba do progrese i celkové přežití) a temsirolimu (u nemocných se špatnou prognosou). Nadějné výsledky pilotních studií s bevacizumabem, monoklonální protilátkou proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru (VEGF) v monoterapii vedly k iniciaci randomizovaných studií, ve kterých byla v první linii léčby metastatickeho onemocnění dosavadní standardní léčba (interferon-alfa) kombinována s bevacizumabem a srovnávána s monoterapii interferonem-alfa. Bylo prokázáno významné prodloužení doby do progrese i trend prodloužení celkového přežití (z pohledu analýzy celkového přežití nebylo zatím dosaženo dostatečného počtu událostí) při kombinované léčbě. Prodloužení doby do progrese bylo významné u nemocných s příznivou i intermediární prognózou, účinnost kombinace byla dokonce zachována i v případech, kdy bylo nutné provést redukci dávky interferonu-alfa. V první linii byla tedy v randomizovaných studiích prokázána významně vyšší účinnost sunitinibu nebo kombinace bevacizumabu s Interferonem alfa ve srovnání s monoterapií interferonem-alfa. Tento pokrok vedl ve většině vyspělých zemí téměř k opuštění léčby interferonem-alfa, který byl dosud uznávaným celosvětovým standardem. Molekulárně cílená léčba se tak stává postupem volby v první linii léčby metastatického karcinomu ledviny. Další studie začínají definovat i postup po selhání první linie cílené léčby. V randomizované studii bylo prokázáno významné prodloužení doby do progrese při podání everolimu u nemocných po selhání sunitinibu a sorafenibu.

Zavedení biologické léčby mění metastatický karcinom ledviny z onemocnění s rychlým fatálním průběhem na chronické onemocnění. Vyvstává tedy otázka optimalizace algoritmu léčby, který by maximálně využil potenciál všech účinných léků. Na základě dostupných dat se jako optimální léčba první linie jeví u nemocných s dobrou a intermediární prognózou kombinace interferonu-alfa s bevacizumabem, následovaná v případě selhání sekvenčním podáním nízkomolekulárních inhibitorů tyrozinových kináz a v další linii podáním everolimu.