Konference: 2005 XXIX. Brněnské onkologické dny a XIX. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Genitourinární nádory
Téma: Nežádoucí účinky radioterapie
Číslo abstraktu: 185
Autoři: prof. MUDr. Karel Odrážka, Ph.D.; MUDr. Miloslava Vaculíková; prof. MUDr. Martin Doležel, Ph.D.; Ing. Milan Zouhar; prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D.; doc. MUDr. Milan Vošmik, Ph.D.; MUDr. Petr Prošvic; David Kadečka; dis. Petr Tuček
Úvod
Radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT) je pokročilou formou trojrozměrné konformní radioterapie (3D-CRT). Kromě přizpůsobení svazku záření tvaru cílového objemu umožňuje modulaci intenzity. Výsledkem je lepší distribuce dávky především u objemů konkávního tvaru, která vede k šetření zdravých tkání. Díky tomu lze pomocí IMRT eskalovat dávku záření u vybraných nádorových lokalit.
Zelefsky a spol. léčili pomocí IMRT 698 pacientů s karcinomem prostaty dávkou 81,0-86,4 Gy. Akutní gastrointestinální (GI) toxicitu 2. stupně zaznamenali u 4,5 % pacientů. Známky akutní genitourinární (GU toxicity 2. a 3. stupně mělo 28 %, respektive 0,1 % pacientů. De Meerleer a spol. referovali o akutní toxicitě u 114 pacientů, kteří podstoupili IMRT pro karcinom prostaty. Medián dávky v cílovém objemu byl 74-78 Gy. Akutní GI toxicita 2. stupně byla pozorována u 27 % pacientů. Akutní GU toxicitou 3. stupně trpělo 7 % pacientů.
Prezentujeme přehled akutní toxicity u pacientů s karcinomem prostaty, kteří byli léčeni suprakonvenční dávkou záření pomocí IMRT.
Materiál a metody
V období od prosince 2002 do prosince 2004 jsme na Klinice onkologie a radioterapie Fakultní nemocnice Hradec Králové léčili pomocí IMRT 74 pacientů s karcinomem prostaty. Do programu IMrt byli zahrnuti pacienti s lokalizovaným onemocněním – střední riziko (T2b-c a/nebo GS 7 a/nebo PSA >10 a ≤20) a vysoké riziko (T3 a/nebo GS 8-10) při PSA ≤20.
Akutní toxicitu jsme hodnotili pouze u pacientů, kteří byli léčeni dávkou vyšší než 70 Gy. Druhou podmínkou pro zařazení do analýzy byla minimální doba sledování 3 měsíce od ukončení radioterapie. Soubor hodnocených pacientů zahrnoval 34 mužů (Tab. 1). Medián doby sledování je 6,1 měsíce (rozmezí 3,0-18,1 měsíce).
Tab. 1 Charakteristika souboru (n=34)
Radioterapie
Pacienti byli simulováni a ozařováni v poloze na zádech. Dolní končetiny byly imobilizovány pomocí standardní vakuové podložky (Vac-Lok, MED-TEC) od horní třetiny stehen kraniálně po chodidla kaudálně. Plánovací CT řezy byly prováděny na spirálním CT při tloušťce řezu 3 mm. Močový měchýř měl kontrastní náplň, zatímco rektum bylo bez náplně.
Plánování bylo u všech pacientů prováděno pomocí 3D plánovacího systému (Cadplan R.6.3.6., Varian). Respektovali jsme doporučení ICRU 50 Report. Objem nádoru (GTV) zahrnoval prostatu a bazi semenných váčků u tumorů T1, T2 a T3a, respektive prostatu a celé semenné váčky u stádia T3b. Klinický cílový objem (CTV) odpovídal GTV. Plánovací cílový objem (PTV) jsme vytvořili automatickou objemovou expanzí 10 mm kolem CTV. Rizikové orgány (rektum, močový měchýř, femury) byly konturovány v rozsahu 1 cm nad a pod úroveň PTV. Zadní část rekta byla konturována jako pomocný objem, jehož ventrální hranice byla vzdálena 5 mm od dorzálního okraje PTV.
Pacienti byli ozařováni technikou 5 koplanárních polí (45°, 100°, 180°, 260°, 315°) (Obr. 1). Inverzní plánování bylo provedeno pomocí modulu Helios. Fotonové svazky 6MV byly modulovány dynamickým multilamelárním kolimátorem (2x26 listů) technikou sliding window. Dávku záření jsme specifikovali do ICRU bodu (izocentra) a normalizovali na hodnotu 100 %. Limity pro dávku a objem v procesu inverzního plánování jsou uvedeny v Tabulce 2. Vytyčili jsme 2 primární cíle optimalizace: 1. dodržení určité úrovně homogenity dávky v PTV – izodóza 95 % pokrývá minimálně 95 % PTV, 2. dodržení limitu pro zatížení rekta – dávku 70 Gy obdrží maximálně 30 % objemu rekta. Hodnocení distribuce dávky v oblastech zájmu bylo provedeno pomocí DVH histogramů. Při opakování procesu optimalizace jsme měnili pouze parametry pro rektum, zatímco parametry pro PTV a močový měchýř byly fixní.
Tab. 2 Incidence akutní GI a GU toxicity u pacientů léčených IMRT.
Pacienti byli ozařováni na lineárním urychlovači (Clinac 600 C, Varian) při energii fotonového záření 6 MV. Předepsaná dávka záření činila 78 Gy během 8 týdnů (2 Gy na frakci) u 31 pacientů, respektive 74 Gy během 7,5 týdne (2 Gy na frakci) u 3 pacientů. Verifikace pomocí elektronického zobrazení polí na lineárním urychlovači byla prováděna jednou týdně (PortalVision 3,8, Varian).
Obr. 1 IMRT technika pěti polí při ozařování oblasti prostaty.
Hodnocení akutní toxicity
Při hodnocení akutní dolní gastrointestinální (GI) a genitourinární (GU) toxicity jsme vycházeli ze standardního skórovacího systému EORTC/RTOG. Všichni nemocní byli během léčby zářením kontrolováni jedenkrát týdně, po jejím ukončení za 4 týdny, potom za 8 týdnů a dále v intervalu 3 měsíce. Do hodnocení akutní toxicity byly zahrnuty obtíže, které se objevily během ozařování a do 90 dnů od jejího ukončení. Medikace byla předepisována podle uvážení ambulantního lékaře. Při GI obtížích byl nejčastěji ordinován loperamid, difenoxylát a čípky s lokálním anestetikem. Při obtížích s močením jsme předepisovali analgetika v kombinaci se spasmolytiky a selektivní alfa-1 blokátory. Zaznamenávali jsme, zda obtíže přetrvávají déle než 4 týdny, respektive déle než 12 týdnů, po ukončení radioterapie.
Statistika
Vyhodnotili jsme incidenci a závažnost akutní toxicity u pacientů léčených IMRT a provedli jsme porovnání se skupinou 116 pacientů, kteří byli léčeni metodou 3D-CRT (70 Gy n=90, 74 Gy n=26). Byly testovány rozdíly mezi skupinami pacientů s různou incidencí a závažností akutní toxicity (statistický program NCSS 2001).
Jako diskrétní proměnnou jsme hodnotili předepsanou dávku záření (IMRT vs. 3D-CRT 70 Gy, respektive IMRT versus 3DCRT 74 Gy). Použili jsme χ2 test a Fisherův přesný test v kontingenčních tabulkách. Ve všech prováděných testech jsme zvolili hladinu významnosti α=0,05.
Graficky byla provedena komparace DVH pro rektum. Porovnávány byly průměrné hodnoty u pacientů léčených IMRT dávkou 78 Gy (n=31) s pacienty, kteří byli ozářeni 3D-CRT dávkou 70 Gy (n=90).
Výsledky
IMRT byla dobře tolerována a výskyt závažné akutní toxicity byl přijatelný (Tab. 2, Obr. 2 a 3). Akutní GI toxicita 3. ani 4. stupně nebyla zaznamenána. Akutní GU toxicita 3. stupně se objevila u 2/34 (5,9 %) pacientů (frekvence močení a nykturie častěji než po 1 hodině). Dva pacienti (5,9 %) trpěli obstrukční symptomatologií, která musela být řešena invazivním způsobem (toxicita 4. stupně). Statistické porovnání incidence a tíže akutní toxicity neprokázalo významný rozdíl mezi skupinou léčenou IMRT versus 3D-CRT 70 Gy ani mezi IMRT versus 3D-CRT 74 Gy.
Komparace DVH ukázala, že objem rekta, který obdržel dávku 60 Gy a 65 Gy byl větší při 3D-CRT než u IMRT (55,9 % versus 34,5 %, respektive 45,6 % versus 29,0 %) (Obr. 4). Objem rekta zatížený dávkou 70 Gy byl nižší u pacientů s 3D-CRT oproti nemocným s IMRT(10,7 % versus 22,0 %). Rozdíl na úrovni dávky 70 Gy je podmíněn odlišnou plánovanou dávkou záření (3D-CRT 70 Gy, IMRT 78 Gy).
Obr. 2 Incidence akutní GI toxicity u pacientů léč ených IMRT a 3D-CRT
Obr. 3 Incidence akutní GU toxicity u pacientů léč ených IMRT a 3D-CRT
Obr. 4 Histogram objem – dávka pro rektum u techniky IMRT a 3D-CRT.
Závěr
Výskyt akutní toxicity provázející IMRT u lokalizovaného karcinomu prostaty je přijatelný. Významná je především absence GI toxicity 3. a 4. stupně.
Podpořeno grantem IGA MZČR NR/8061 a grantem GAUK 137/2004.
Radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT) je pokročilou formou trojrozměrné konformní radioterapie (3D-CRT). Kromě přizpůsobení svazku záření tvaru cílového objemu umožňuje modulaci intenzity. Výsledkem je lepší distribuce dávky především u objemů konkávního tvaru, která vede k šetření zdravých tkání. Díky tomu lze pomocí IMRT eskalovat dávku záření u vybraných nádorových lokalit.
Zelefsky a spol. léčili pomocí IMRT 698 pacientů s karcinomem prostaty dávkou 81,0-86,4 Gy. Akutní gastrointestinální (GI) toxicitu 2. stupně zaznamenali u 4,5 % pacientů. Známky akutní genitourinární (GU toxicity 2. a 3. stupně mělo 28 %, respektive 0,1 % pacientů. De Meerleer a spol. referovali o akutní toxicitě u 114 pacientů, kteří podstoupili IMRT pro karcinom prostaty. Medián dávky v cílovém objemu byl 74-78 Gy. Akutní GI toxicita 2. stupně byla pozorována u 27 % pacientů. Akutní GU toxicitou 3. stupně trpělo 7 % pacientů.
Prezentujeme přehled akutní toxicity u pacientů s karcinomem prostaty, kteří byli léčeni suprakonvenční dávkou záření pomocí IMRT.
Materiál a metody
V období od prosince 2002 do prosince 2004 jsme na Klinice onkologie a radioterapie Fakultní nemocnice Hradec Králové léčili pomocí IMRT 74 pacientů s karcinomem prostaty. Do programu IMrt byli zahrnuti pacienti s lokalizovaným onemocněním – střední riziko (T2b-c a/nebo GS 7 a/nebo PSA >10 a ≤20) a vysoké riziko (T3 a/nebo GS 8-10) při PSA ≤20.
Akutní toxicitu jsme hodnotili pouze u pacientů, kteří byli léčeni dávkou vyšší než 70 Gy. Druhou podmínkou pro zařazení do analýzy byla minimální doba sledování 3 měsíce od ukončení radioterapie. Soubor hodnocených pacientů zahrnoval 34 mužů (Tab. 1). Medián doby sledování je 6,1 měsíce (rozmezí 3,0-18,1 měsíce).
Tab. 1 Charakteristika souboru (n=34)
Radioterapie
Pacienti byli simulováni a ozařováni v poloze na zádech. Dolní končetiny byly imobilizovány pomocí standardní vakuové podložky (Vac-Lok, MED-TEC) od horní třetiny stehen kraniálně po chodidla kaudálně. Plánovací CT řezy byly prováděny na spirálním CT při tloušťce řezu 3 mm. Močový měchýř měl kontrastní náplň, zatímco rektum bylo bez náplně.
Plánování bylo u všech pacientů prováděno pomocí 3D plánovacího systému (Cadplan R.6.3.6., Varian). Respektovali jsme doporučení ICRU 50 Report. Objem nádoru (GTV) zahrnoval prostatu a bazi semenných váčků u tumorů T1, T2 a T3a, respektive prostatu a celé semenné váčky u stádia T3b. Klinický cílový objem (CTV) odpovídal GTV. Plánovací cílový objem (PTV) jsme vytvořili automatickou objemovou expanzí 10 mm kolem CTV. Rizikové orgány (rektum, močový měchýř, femury) byly konturovány v rozsahu 1 cm nad a pod úroveň PTV. Zadní část rekta byla konturována jako pomocný objem, jehož ventrální hranice byla vzdálena 5 mm od dorzálního okraje PTV.
Pacienti byli ozařováni technikou 5 koplanárních polí (45°, 100°, 180°, 260°, 315°) (Obr. 1). Inverzní plánování bylo provedeno pomocí modulu Helios. Fotonové svazky 6MV byly modulovány dynamickým multilamelárním kolimátorem (2x26 listů) technikou sliding window. Dávku záření jsme specifikovali do ICRU bodu (izocentra) a normalizovali na hodnotu 100 %. Limity pro dávku a objem v procesu inverzního plánování jsou uvedeny v Tabulce 2. Vytyčili jsme 2 primární cíle optimalizace: 1. dodržení určité úrovně homogenity dávky v PTV – izodóza 95 % pokrývá minimálně 95 % PTV, 2. dodržení limitu pro zatížení rekta – dávku 70 Gy obdrží maximálně 30 % objemu rekta. Hodnocení distribuce dávky v oblastech zájmu bylo provedeno pomocí DVH histogramů. Při opakování procesu optimalizace jsme měnili pouze parametry pro rektum, zatímco parametry pro PTV a močový měchýř byly fixní.
Tab. 2 Incidence akutní GI a GU toxicity u pacientů léčených IMRT.
Pacienti byli ozařováni na lineárním urychlovači (Clinac 600 C, Varian) při energii fotonového záření 6 MV. Předepsaná dávka záření činila 78 Gy během 8 týdnů (2 Gy na frakci) u 31 pacientů, respektive 74 Gy během 7,5 týdne (2 Gy na frakci) u 3 pacientů. Verifikace pomocí elektronického zobrazení polí na lineárním urychlovači byla prováděna jednou týdně (PortalVision 3,8, Varian).
Obr. 1 IMRT technika pěti polí při ozařování oblasti prostaty.
Hodnocení akutní toxicity
Při hodnocení akutní dolní gastrointestinální (GI) a genitourinární (GU) toxicity jsme vycházeli ze standardního skórovacího systému EORTC/RTOG. Všichni nemocní byli během léčby zářením kontrolováni jedenkrát týdně, po jejím ukončení za 4 týdny, potom za 8 týdnů a dále v intervalu 3 měsíce. Do hodnocení akutní toxicity byly zahrnuty obtíže, které se objevily během ozařování a do 90 dnů od jejího ukončení. Medikace byla předepisována podle uvážení ambulantního lékaře. Při GI obtížích byl nejčastěji ordinován loperamid, difenoxylát a čípky s lokálním anestetikem. Při obtížích s močením jsme předepisovali analgetika v kombinaci se spasmolytiky a selektivní alfa-1 blokátory. Zaznamenávali jsme, zda obtíže přetrvávají déle než 4 týdny, respektive déle než 12 týdnů, po ukončení radioterapie.
Statistika
Vyhodnotili jsme incidenci a závažnost akutní toxicity u pacientů léčených IMRT a provedli jsme porovnání se skupinou 116 pacientů, kteří byli léčeni metodou 3D-CRT (70 Gy n=90, 74 Gy n=26). Byly testovány rozdíly mezi skupinami pacientů s různou incidencí a závažností akutní toxicity (statistický program NCSS 2001).
Jako diskrétní proměnnou jsme hodnotili předepsanou dávku záření (IMRT vs. 3D-CRT 70 Gy, respektive IMRT versus 3DCRT 74 Gy). Použili jsme χ2 test a Fisherův přesný test v kontingenčních tabulkách. Ve všech prováděných testech jsme zvolili hladinu významnosti α=0,05.
Graficky byla provedena komparace DVH pro rektum. Porovnávány byly průměrné hodnoty u pacientů léčených IMRT dávkou 78 Gy (n=31) s pacienty, kteří byli ozářeni 3D-CRT dávkou 70 Gy (n=90).
Výsledky
IMRT byla dobře tolerována a výskyt závažné akutní toxicity byl přijatelný (Tab. 2, Obr. 2 a 3). Akutní GI toxicita 3. ani 4. stupně nebyla zaznamenána. Akutní GU toxicita 3. stupně se objevila u 2/34 (5,9 %) pacientů (frekvence močení a nykturie častěji než po 1 hodině). Dva pacienti (5,9 %) trpěli obstrukční symptomatologií, která musela být řešena invazivním způsobem (toxicita 4. stupně). Statistické porovnání incidence a tíže akutní toxicity neprokázalo významný rozdíl mezi skupinou léčenou IMRT versus 3D-CRT 70 Gy ani mezi IMRT versus 3D-CRT 74 Gy.
Komparace DVH ukázala, že objem rekta, který obdržel dávku 60 Gy a 65 Gy byl větší při 3D-CRT než u IMRT (55,9 % versus 34,5 %, respektive 45,6 % versus 29,0 %) (Obr. 4). Objem rekta zatížený dávkou 70 Gy byl nižší u pacientů s 3D-CRT oproti nemocným s IMRT(10,7 % versus 22,0 %). Rozdíl na úrovni dávky 70 Gy je podmíněn odlišnou plánovanou dávkou záření (3D-CRT 70 Gy, IMRT 78 Gy).
Obr. 2 Incidence akutní GI toxicity u pacientů léč ených IMRT a 3D-CRT
Obr. 3 Incidence akutní GU toxicity u pacientů léč ených IMRT a 3D-CRT
Obr. 4 Histogram objem – dávka pro rektum u techniky IMRT a 3D-CRT.
Závěr
Výskyt akutní toxicity provázející IMRT u lokalizovaného karcinomu prostaty je přijatelný. Významná je především absence GI toxicity 3. a 4. stupně.
Podpořeno grantem IGA MZČR NR/8061 a grantem GAUK 137/2004.
Datum přednesení příspěvku: 27. 5. 2005
