Akutní stavy léčené radioterapií.

Včasné zahájení radioterapie je předpokladem léčebného úspěchu u všech indikací této léčebné modality v onkologii. Existuje však několik stavů, u kterých je nutno radioterapii zahájit mimořádně záhy, řádově v hodinách od rozvoje symptomů. Jedná se zejména o syndrom horní duté žily, míšní kompresi a o akutní krvácení. Tyto symptomy maligního onemocnění se mohou rozvinout prudce a v krátkém časovém intervalu ohrozit život nemocného.
Syndrom horní duté žíly se vyskytuje nejčastěji u bronchogenního karcinomu (75%), u maligních lymfomů (15%) a dále se může rozvinout též u karcinomu prsu, maligního thymomu či u mediastinální formy germinálních nádorů. Vzniká nejčastěji útlakem horní duté žíly nádorem nebo zvětšenými lymfatickými uzlinami. Jiným mechanismem může být i přímá invaze nádoru do žíly, kde na prorůstající nádor často nasedá trombóza, která dále ztěžuje žilní návrat. Syndrom horní duté žily má typické klinické příznaky. Projevuje se dušností, která souvisí s váznoucím žilním návratem k srdci. Na hrudníku jsou patrné rozšířené povrchové žily, obličej, včetně horních víček, je oteklý, stejně jako celá oblast krku, otékají i horní končetiny a u žen také prsy. Kůže těchto oblastí je cyanotická, spojivky jsou nastříknuté. Stagnace krve v mozku může vyvolat bolesti hlavy, poruchy visu, zmatenost a někdy i změny chování. Klinické projevy se mohou vyvíjet subakutně nebo akutně, zpravidla se však stav nemocného rychle zhoršuje. Proto je terapii nutné zahájit co nejdříve. Ve standardu schváleném SROBF ČLS JEP je uveden interval 24 hodin, ve kterém by od indikace měla být aplikována první frakce radioterapie. Nejlepšího a nejrychlejšího paliativního efektu se dosáhne při zahájení léčby vyššími dávkami 3,5-4Gy v prvních 3 až 4 dnech. Ozařovací polohu je nutné volit dle stavu nemocného, který mnohdy pro velkou dušnost není schopen zaujmout polohu vleže. V těchto případech se volí jedno hrudní předozadní pole v úhlu proti hrudníku pacienta v poloze v polosedě nebo sedě. Vstupní ozařovací pole bývá velké a do cílového objemu je zahrnut vlastní nádor a horní dutá žíla sahající od první chrupavky žeberní po třetí sternokostální skloubení. Bezpečností lem se musí rozšířit o dechové exkurze, které jsou při dušnosti a při zapojení auxiliárního dýchacího svalstva prohloubeny.
Syndrom míšní komprese je vyvolán nitropáteřními procesy nebo kolapsem obratlů při metastatickém kostním postižení. Při postižení v kanále páteřním se jedná o procesy v epidurálním prostoru nebo o metastázy na meningách míchy, které často postihují více úseků spinální osy. Nádor prorůstající přímo do míšního kanálu vychází buď z obratlového těla nebo z okolních měkkých tkání. Míšní komprese je spojena se špatnou prognózou, medián přežití je 7 měsíců a pravděpodobnost přežití jednoho roku je 30-36%. Bolest je iniciálním symptomem až v 90% případů a může trvat týdny před nástupem neurologického deficitu. Objevuje se paraparéza až paraplegie (v 60%), poruchy čití (v 70-80%) a potíže s vyprazdňováním močového měchýře a střeva (v 14-77%). Diagnózu míšní komprese zobrazí MR vyšetření. Není ověřené, zda výsledky operační dekomprese jsou lepší než radioterapie, zejména pak v jakých případech jednu z těchto metod preferovat. Při indikaci je nutno zvážit riziko operačního výkonu, pro mnohé nemocné s generalizovaným maligním onemocněním přináší neurochirurgický výkon neúměrnou zátěž. Radioterapii však tolerují velice dobře. Očekávaným efektem je zlepšení neurologické symptomatologie, motoriky nemocného i jeho čití. Tím se zlepší jeho mobilita a schopnost sebeobsluhy, která jej může navrátit do domácího ošetřování. Z neurologických symptomů jde dále o ovlivnění případné inkontinence moče a potíží s vyprazdňováním stolice. Konečně má radioterapie i efekt analgetický. Základními faktory, které ovlivňují efekt radioterapie je stupeň neurologického postižení v době zahájení léčby zářením a doba trvání neurologického deficitu. Právě z tohoto důvodu míšní komprese právem patří mezi akutní stavy léčené radioterapií a ve standardu schváleném SROBF ČLS JEP je opět uveden interval 24 hodin, ve kterém by od indikace měla být zahájena aplikace radioterapie. Optimálně by však tento 24 hodinový interval měl být počítán od diagnostiky neurologického deficitu. Nemocní s míšní kompresí, kteří při zahájení radioterapie nemají ještě rozvinutou kompletní plegii, mají 50% šanci na zlepšení motoriky. U dalších 30% lze očekávat stabilizaci stavu. U nemocných s již vyvinutým klinickým obrazem kompletní plegie se motorika zlepší pouze v 10%. V literatuře jsou uváděny různé režimy: celková ložisková dávka 30 Gy (10x3,0 Gy), 20Gy (5x4,0 Gy) nebo dávka 8Gy aplikována dvakrát v týdenním odstupu. Někteří autoři doporučují dokončit léčbu jen u reagujících nemocných, např. režimem 15 Gy (3x5,0 Gy) ve třech po sobě následujících dnech a po čtyřdenní přestávce, kdy se hodnotí dosažený efekt, se pokračuje u nemocných s kladnou odezvou další dávkou 15Gy (5x3,0 Gy) v průběhu dalších pěti dnů. U míšní komprese způsobené plasmocytomem je doporučována dávka 35-45 Gy s frakcemi po 1,8-2 Gy. V těchto případech se též jedná o akutní stav, ale je nutno brát v úvahu, že jde o onemocnění systémové, které je chemosenzitivní i radiosenzitivní. Ozářením pak můžeme dosáhnout trvalé lokální kontroly. Nejedná se tedy v tomto případě jen o paliativní léčbu.
Akutní krvácení z nádoru může vzniknout u celé palety primárních nádorů (karcinom děložního čípku, karcinom děložního těla, bronchogenní karcinom, karcinom rekta, karcinom močového měchýře, exulcerovaný karcinom prsu a další). Častěji jde o krvácení z primárního ložiska než z metastázy. Vzhledem k různorodosti primárních nádorů je i široká paleta radioterapeutických technik, v praxi se uplatňuje teleterapie i brachyterapie. Ve standardu schváleném SROBF ČLS JEP je uveden interval 48 hodin, ve kterém by od její indikace měla být zahájena vlastní radioterapie.

Případy akutních stavu pro indikaci časné radioterapie jsou dokumentovány krátkými kasuistikami z vlastní praxe autorek sdělení.

Závěr

1. Radioterapie má nezastupitelné místo v léčbě některých akutní stavů u onkologicky nemocných. Jedná se o syndrom horní duté žíly, o míšní kompresi a stavy krvácení z nádorového ložiska.
   
2. I když v naprosté většině případů se jedná o léčbu paliativní, může časně aplikovaná radioterapie výrazně přispět ke zlepšení kvality života nemocného.
   
3. Efekt radioterapie závisí na časnosti jejího zahájení, které se počítá v hodinách od indikace radioterapie.
   
4. Vzhledem k tomu, že onkologicky nemocný nebývá v době vzniku a rozvoje akutního stavu, ovlivnitelného radioterapií, v péči radiačního onkologa, je nutné, aby s těmito indikacemi byli seznámeni všichni lékaři, kteří ve své praxi pečují o pacienty se zhoubnými novotvary.