Aktuální pohled na silikonovou lymfadenopatii axily /LAP/.

   Úvod

   Silikonová LAP je dosud celkem velmi vzácná. V literatuře lze dohledat pouze kazuistická sdělení, ne však soubory pacientů. Kromě postižení spádové axily jsou popsány případy kontralaterální LAP po jednostranné implantaci. Stejně tak – a ještě vzácnější – jsou kazuistiky postižení lymfatických uzlin předního mediastina.

   Při souběžném zjištění karcinomu prsu může LAP činit značné diagnostické obtíže v diferenciální diagnostice a stanovení předléčebné TNM klasifikace nádoru.

   Silikonová LAP je spojována s poškozením implantátu.

   Diagnóza

   Pečlivý odběr anamnézy, fyzikální vyšetření – jsou předpokladem.

   Sonografie je limitována. Významně pomůže MRI. Přímými známkami poškození jsou extrakapsulární porce a oválný defekt na povrchu silikonu. K nepřímým známkám poškození patří nerovnost povrchu a tkáňové prosáknutí v místě defektu.

   Histologický obraz – typická je granulomatozní reakce – četné histiocyty s objemnou cytoplazmou a světlým silikonem, dále buňky „cizích těles“.

   Kazuistika č. 1

   59-letá žena upozornila svého praktického lékaře na tuhé resistence v obou axilách. Měla zde pocit tlaku až bolesti a trpěla značnou kancerofobií. Před 8 lety podstoupila z esteticko-kosmetické indikace oboustrannou augmentaci prsních implantátů. Postupně byla vyšetřena několika dalšími lékaři na ambulanci všeobecné chirurgie se závěry lipomy, resp. akcesorní mléčné žlázy v axilách. Na mamografii a sonografii byly zjištěny patologické uzliny velikosti 20-30mm s tendencí paketovat. Ani v jedné mléčné žláze nebyl nalezen korelát k dané LAP.

   Na MRI nebyla žádná ložisková změna, ani nebylo patrné poškození implantátů. Nakonec na intervenci hematologa podstoupila na našem pracovišti chirurgickou biopsii. Chirurg odstranil 2 lymfatické uzliny.

   Histologie (HE) – vyšetřeny 2 lymfatické uzliny s četnými histiocylárními elementy, s objemnou cytoplazmou, přítomny i vícejaderné buňky typu „z cizích těles“. Známky malignity nepřítomny.

  Závěr: Oboustranná silikonová LAP axily.

   Kazuistika č. 2

   39-letá žena s významnou rodinnou anamnézou – pro karcinom prsu (KP) ze strany obou rodičů, se podrobila před 13 lety oboustrannému založení prsních implantátů. Jako riziková byla pravidelně sledována na MG-pracovišti. V HZQ pr. prsu se objevila resistence. Na MG a sono patrné ložisko maligní povahy, průměr 22 mm. V axile stejné strany paketující uzliny. Na MRI susp. leze implantátu – nepřímé známky poškození. Core-cut biopsie nevýtěžná, následovala chirurgická biopsie mimo FN.

   Potvrzen adenokarcinom propadající nekroze, grading 3. IHC prokázalo agresívní tripple negativní tumor s vysokým indexem Ki-67 (75 %). Resekční linie pozitivní. Patologické uzliny v axile byly spojovány s přítomností silikonu, nebylo však možné spolehlivě vyloučit i meta postižení. Vzhledem k agresivitě nádoru indikována interdisciplinárním týmem neoadjuvantní chemoterapie, následně pak definitivní operační výkon.

Histologie:

   Nález v uzlině a pseudokapsule shodný s nálezem u 1. kazuistiky

   Implantát jsme odstranili, v jeho zevní polovině byla drobná ruptura.

   Závěr: Karcinom prsu – tripple negativní – silikonová LAP axily.

   Diskuse

   V současnosti světem kosmetické a estetické chirurgie dříme asi největší skandál v její historii. Zjistilo se, že francouzská firma PIP (Poly Implant Prothese), třetí největší světový výrobce prsních implantnátů, použila místo zdravotnického, několikanásobně levnější průmyslový silikon. Implantáty s neadekvátním a nekvalitním silikonem častěji praskají – ruptura se uvádí až v 8%. Implantáty byly distribuovány i do ČR a podle odhadu byly použity asi u 2000 českých žen. Zatím nebyla prokázána příčinná souvislost mezi nekvalitním implantátem a vznikem karcinomu prsu. Pro futuro bude zřejmě třeba pečlivé registrace zdravotnických potřeb na českém trhu a certifikace výrobků.

   V souvislosti s kauzou nekvalitních implantátů lze zřejmě očekávat nárůst případů silikonové LAP. Nutno podotknout, že je třeba, aby lékař pacientovy obtíže i nálezy správně vyhodnotil a zakomponoval do jeho anamnézy. V jeho rozvaze by neměly chybět intuice a kreativita. Neměl by pouze spoléhat na to, co mu vychrlí rentgen, ultrazvuk či laboratoř.

   Závěr

   Silikonová LAP může působit diferenciální diagnostické obtíže, je-li souběžně diagnostikován karcinom prsu nebo DCIS. Chirurgická intervence v axile a pečlivé extenzivní histopatologické vyšetření přinesou přesnou diagnózu.