Konference: 2010 15. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory
Téma: Tělo děložní
Číslo abstraktu: 036
Autoři: Doc.MUDr. Martina Kubecová, Ph.D.; MUDr. Kateřina Nekolná; MUDr. Ludmila Loukotková; MUDr. Eva Kindlová; doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc.; MUDr. Karel Tikovský; MUDr. Pavla Líbalová, PhD
Úvod:
Léčebný standard pro adjuvantní terapii karcinomu endometria platný od r. 2004 bylo nutné změnit v důsledku nových skutečností. Došlo ke změně mezinárodní klasifikace FIGO, kdy bylo zcela vypuštěno stadium IC a nově vytvořeno pouze stadium IA (pT1a,pT1b) a IB (pT1c). Změna byla udělána i ve stadiu II, kdy bylo zcela zrušeno stadium IIA a zůstalo pouze stadium II (pT2a, pT2b), které odpovídá dřívějšímu stadiu IIB s infiltrací stromatu hrdla, povrchní infiltrace v hrdle není brána v úvahu a nemění klasifikaci stadia I. Stadium IIIC bylo naopak rozděleno do dvou podskupin: IIIC1 s infiltrací pánevních uzlin a IIIC2 s infiltrací paraaortálních uzlin.
Výsledky nových studií (PORTEC 2, GOG 99, ASTEC/EN 5) měly za následek rozdělení nádorů do tří skupin s rozdílnou prognózou (LR/Low risk, HIR/High-intermedite risk, HR/High risk) a tedy i doporučeným rozdílným způsobem adjuvantní terapie. Bylo třeba reagovat na tyto skutečnosti, a proto byl vypracován návrh na nový standard pro adjuvantní terapii karcinomu endometria.
Prognostické faktory: grading, hloubka invaze v těle, jiný histologický typ než endometroidní, stadium – rozsah nádoru, invaze do lymfatických cév, metastázy v lymfatických uzlinách, vzdálené metastázy, věk nad 60 let.
Tři skupiny:
Výsledky studií:
PORTEC 1: 715 pacientek po HY a AE (bez LY), st.I, G1 a G2 s hlubokou invazí v těle děložním (> 50%) a St.I, G2 a G3 s povrchní invazí. Pacientky byly rozděleny do dvou skupin: 1. zevní radioterapie (RT) 46Gy (23x2Gy) na oblast malé pánve a 2. pouze folow-up. RT měla statistický význam pro výskyt lokoregionálních recidiv (5% x 14%, p<0,0001), neměla však vliv na přežití. Nejvíce recidiv bylo ve vagíně (75%). Tyto recidivy byly dobře kurabilní. Procento závažných komplikací po radioterapii bylo malé (3%).
GOG 99: 392 pacientek, st.p.HY a AE a LY, st.IB, IC, IIA, endometriální karcinom, všechny G. Pacientky byly rozděleny do dvou skupin: 1. zevní RT 50,4 Gy (28x1,8Gy) a 2. folow-up. U pacientek HIR neozářných bylo více relapsů (27%) oproti pacientkám ozářeným (13%). Celkové přežití (4 roky) bylo nepatrně vyšší u ozářených (92%) oproti neozářeným (86%), ale nebylo statisticky významné. Významně však stouplo % závažných komplikací u ozářených (13%).
ASTEC, EN5: 905 pacientek, st.I, endometroidní karcinom, hluboká invaze, vysoký G. Pacientky byly rozděleny do dvou skupin: 1. zevní RT ±VAG, 2. bez zevní RT ± VAG. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v přežití u obou skupin a jen malý rozdíl ve výskytu lokálních recidiv (vaginálních) 6,1% versus 3,2% (p=0,02) vzhledem k užití VAG u 50% pacientek v obou skupinách.
PORTEC 2: v letech 2002-2006, 427 pacientek, st.p.HY a AE a LY HIR - st.IC,G1 a G2 nebo IB, G3 nebo IIA (kormě G3, v těle invaze > 50%), starší 60 let, endometroidní karcinom. Pacientky byly rozděleny do dvou skupin: 1. zevní RT 46Gy (23x2Gy) a 2. vaginální brachyterapie (VAG) 21Gy (3x7Gy) nebo 30Gy (6x5Gy). Centrální přezkoumání histologie prokázalo špatnou reprodukovatelnost gradingu a 8% pacientek (34) bylo vyřazeno do skupiny HR a 6% (27) pacientek do skupiny LR. Ve studii zůstalo 86% pacientek (366) HIR (středně vysoké riziko). Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl u obou skupin ve výskytu vaginálních recidiv, pánevních recidiv, vzdálených metastáz ani v celkovém přežití. Byl však zjištěn statisticky významný rozdíl ve výskytu vzdálených metastáz u skupiny HIR (4,9%) a HR (22%), p<0,001 a celkovém přežití u skupiny HIR (92,8%) a HR (65,2%), p<0,001. Studie prokázala, že OS i DFS jsou stejné jak u zevní RT, tak u VAG. Vaginální brachyterapii shledala jako velmi efektivní v prevenci vaginálních relapsů a metodu vhodnou pro adjuvantní terapii u HIR stadia.
Chemoterapie (CHT): první randomizované studie porovnávaly RT versus CHT a nebyl
shledán významný rozdíl. RT oddálila lokoregionální recidivy, ale nezabránila vzdáleným
metastázám a chemoterapie naopak. OS i DFS byly stejné.
PORTEC 3: současně probíhající studie, pacientky s HR endometroidním karcinomem rozděleny do dvou skupin: 1. RT, 2. RT + CHT (Cisplatina 2 cykly + adjuvantně 4 cykly CBDCA a Taxol). Předběžné výsledky naznačují lepší přežití u skupiny 2.
Závěr a doporučení:
Rozhodování o adjuvantní terapii je přímo závislé na chirurgickém stagingu. Pokud je kompletní jsou pacientky LR indikovány pouze k následné dispenzarizaci, pacientky s HIR k vaginální brachyterapii a pacientky HR k zevní RT, resp. kombinované RT (při přítomnosti 2-3 rizikových faktorů). V případě nekompletního stagingu je indikována zevní RT, resp. kombinovaná RT s přihlédnutím k věku, celkovému stavu pacientek a počtu rizikových faktorů. U pokročilých stadií je indikována radiochemoterapie, stejně jako u serózního papilárního karcinomu.
Léčebný standard pro adjuvantní terapii karcinomu endometria platný od r. 2004 bylo nutné změnit v důsledku nových skutečností. Došlo ke změně mezinárodní klasifikace FIGO, kdy bylo zcela vypuštěno stadium IC a nově vytvořeno pouze stadium IA (pT1a,pT1b) a IB (pT1c). Změna byla udělána i ve stadiu II, kdy bylo zcela zrušeno stadium IIA a zůstalo pouze stadium II (pT2a, pT2b), které odpovídá dřívějšímu stadiu IIB s infiltrací stromatu hrdla, povrchní infiltrace v hrdle není brána v úvahu a nemění klasifikaci stadia I. Stadium IIIC bylo naopak rozděleno do dvou podskupin: IIIC1 s infiltrací pánevních uzlin a IIIC2 s infiltrací paraaortálních uzlin.
Výsledky nových studií (PORTEC 2, GOG 99, ASTEC/EN 5) měly za následek rozdělení nádorů do tří skupin s rozdílnou prognózou (LR/Low risk, HIR/High-intermedite risk, HR/High risk) a tedy i doporučeným rozdílným způsobem adjuvantní terapie. Bylo třeba reagovat na tyto skutečnosti, a proto byl vypracován návrh na nový standard pro adjuvantní terapii karcinomu endometria.
Prognostické faktory: grading, hloubka invaze v těle, jiný histologický typ než endometroidní, stadium – rozsah nádoru, invaze do lymfatických cév, metastázy v lymfatických uzlinách, vzdálené metastázy, věk nad 60 let.
Tři skupiny:
- Low-risk (LR): IA (pT1a,pT1b),G1 a G2
- High-risk (HR): jiná histologie než endometroidní karcinom (a
mucinozní), IB (pT1c) a II,G3 s hlubokou invazí, st.III a
IV.
- High intermediate-risk (HIR): IB (pT1c) G1 a G2, IA (pT1a, pT1b) G3, st. II (v těle malá invaze) G1 a G2
Výsledky studií:
PORTEC 1: 715 pacientek po HY a AE (bez LY), st.I, G1 a G2 s hlubokou invazí v těle děložním (> 50%) a St.I, G2 a G3 s povrchní invazí. Pacientky byly rozděleny do dvou skupin: 1. zevní radioterapie (RT) 46Gy (23x2Gy) na oblast malé pánve a 2. pouze folow-up. RT měla statistický význam pro výskyt lokoregionálních recidiv (5% x 14%, p<0,0001), neměla však vliv na přežití. Nejvíce recidiv bylo ve vagíně (75%). Tyto recidivy byly dobře kurabilní. Procento závažných komplikací po radioterapii bylo malé (3%).
GOG 99: 392 pacientek, st.p.HY a AE a LY, st.IB, IC, IIA, endometriální karcinom, všechny G. Pacientky byly rozděleny do dvou skupin: 1. zevní RT 50,4 Gy (28x1,8Gy) a 2. folow-up. U pacientek HIR neozářných bylo více relapsů (27%) oproti pacientkám ozářeným (13%). Celkové přežití (4 roky) bylo nepatrně vyšší u ozářených (92%) oproti neozářeným (86%), ale nebylo statisticky významné. Významně však stouplo % závažných komplikací u ozářených (13%).
ASTEC, EN5: 905 pacientek, st.I, endometroidní karcinom, hluboká invaze, vysoký G. Pacientky byly rozděleny do dvou skupin: 1. zevní RT ±VAG, 2. bez zevní RT ± VAG. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v přežití u obou skupin a jen malý rozdíl ve výskytu lokálních recidiv (vaginálních) 6,1% versus 3,2% (p=0,02) vzhledem k užití VAG u 50% pacientek v obou skupinách.
PORTEC 2: v letech 2002-2006, 427 pacientek, st.p.HY a AE a LY HIR - st.IC,G1 a G2 nebo IB, G3 nebo IIA (kormě G3, v těle invaze > 50%), starší 60 let, endometroidní karcinom. Pacientky byly rozděleny do dvou skupin: 1. zevní RT 46Gy (23x2Gy) a 2. vaginální brachyterapie (VAG) 21Gy (3x7Gy) nebo 30Gy (6x5Gy). Centrální přezkoumání histologie prokázalo špatnou reprodukovatelnost gradingu a 8% pacientek (34) bylo vyřazeno do skupiny HR a 6% (27) pacientek do skupiny LR. Ve studii zůstalo 86% pacientek (366) HIR (středně vysoké riziko). Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl u obou skupin ve výskytu vaginálních recidiv, pánevních recidiv, vzdálených metastáz ani v celkovém přežití. Byl však zjištěn statisticky významný rozdíl ve výskytu vzdálených metastáz u skupiny HIR (4,9%) a HR (22%), p<0,001 a celkovém přežití u skupiny HIR (92,8%) a HR (65,2%), p<0,001. Studie prokázala, že OS i DFS jsou stejné jak u zevní RT, tak u VAG. Vaginální brachyterapii shledala jako velmi efektivní v prevenci vaginálních relapsů a metodu vhodnou pro adjuvantní terapii u HIR stadia.
Chemoterapie (CHT): první randomizované studie porovnávaly RT versus CHT a nebyl
shledán významný rozdíl. RT oddálila lokoregionální recidivy, ale nezabránila vzdáleným
metastázám a chemoterapie naopak. OS i DFS byly stejné.
PORTEC 3: současně probíhající studie, pacientky s HR endometroidním karcinomem rozděleny do dvou skupin: 1. RT, 2. RT + CHT (Cisplatina 2 cykly + adjuvantně 4 cykly CBDCA a Taxol). Předběžné výsledky naznačují lepší přežití u skupiny 2.
Závěr a doporučení:
Rozhodování o adjuvantní terapii je přímo závislé na chirurgickém stagingu. Pokud je kompletní jsou pacientky LR indikovány pouze k následné dispenzarizaci, pacientky s HIR k vaginální brachyterapii a pacientky HR k zevní RT, resp. kombinované RT (při přítomnosti 2-3 rizikových faktorů). V případě nekompletního stagingu je indikována zevní RT, resp. kombinovaná RT s přihlédnutím k věku, celkovému stavu pacientek a počtu rizikových faktorů. U pokročilých stadií je indikována radiochemoterapie, stejně jako u serózního papilárního karcinomu.
Datum přednesení příspěvku: 9. 1. 2010
