Adjuvantná liečba karcinomov prsníka u gerontologických pacientiek

Starnutie je zložitý biologický proces, preto je veľmi ťažko definovať vekovú hranicu staroby. Incidencia malignych nádorov s pribúdajúcim vekom výrazne vzrastá. Približne 50 % malignych nádorov sa objavuje v populácii nad 65 rokov a 30 % vo veku nad 70 rokov. Jedným z najčastejších nádorov, vyskytujúcich sa vo veku nad 65 rokov je práve karcinom prsníka. Predstavuje 13% z populácie v USA a pravdepodobne to bude 20% do r. 2030. V Európe je toto percento oveľa vyššie. Na podklade doterajších znalosti karcinóm prsníka má podobné prežívanie u žien vo veku 55 rokov ako u žien starších. Zmeny, ktoré sú príčinou zvýšeného výskytu malignych nádorov v starobe sú komplexnej povahy. Zdá sa, že priebeh nádorových ochorení v starobe je menej agresívny. U karcinómu prsníka starších žien je vyššia koncentracia estrogénnych receptorov v tkanive, je menej častá aneuploidia, a proliferačná aktivita buniek býva tiež znížená. U starších žien je tiež rozdielna odpoveď na protinádorovú liečbu. Pacientky nad 65 rokov bývajú vyradené z možnosti účasti na klinických triáloch, čo je nielen neetické, ale nedáva dostatok informácii o tejto skupine žien. Staré pacientky vyžadujú rovnako dobrú liečbu prispôsobenú však ich fyziologickým funkciam.
Zlepšenie prežívania je definitívnym cieľom akéjkoľvek adjuvantnej liečby. Preto podľa renomovaných autorov ako sú Lodovico Balducci, Martine Piccart a Mati Aapro sa zdá byť rozumné použiť úroveň DFS ako cieľ pre pacientov s limitujúcim očakávaným prežívaním.
Vek pacientiek nebol zaradený pre selekciu systémovej adjuvantnej liečby ani v panelovej diskusii na St. Gallenskej consensus konferencii. Pri plánovaní adjuvantnej liečby je nutné zohľadniť len 4 základné kroky. Prvým je hodnotenie prognózy na základe veĺkosti nádora, stavu lymfatických uzlín, diferenciácii nádora a stavu estrogénových receptorov. Druhý krok predstavuje predikciu liečebnej odpovede, tretí extrapoláciu výsledkov z klinických triálov a štvrtý krok berie do úvahy prianie pacientky.
Všetky včasné štádia karcinómov prsníka u starších žien, ktoré majú pozitívne estrogénové receptory sú indikované k hormonálnej adjuvancii. Štandardné 5-ročné používanie adjuvantnej hormonálnej liečby je bežne zaužívané. Výsledky ATAC triálu ukazujú nádejné zlepšenie adjuvantnej liečby karcinómov prsníka pri použití inhibítora aromatáz anastrozolu, aj keď je dnes indikovaný zatiaľ len pri neznášanlivosti tamoxifenu. Na definitívnu zámenu zlatého štandardu TMX za inhibitory aromatáz je nutné trpezlivo vyčkať na výsledky, ktoré sú na obzore v krátkej dobe. Od zaradenia steroidnej verzie inhibítorov aromatáz, ktoré majú predsa len mierne odlišný mechanizmus účinku možno očakávať tiež zlepšenie.
Zaradenie chemoterapie do adjuvantnej liečby starších pacientiek s karcinomom prsníka je veľmi náročné, pretože chýbajú dáta z klinických triálov. Napríklad prebieha množstvo klinických štúdií so zaradením trastuzumabu do adjuvancie s vyradením starších pacientiek. Tak nemáme informácie o eventuálnom benefite tejto monoklonálnej protilátky u HER-2, pozitívnych starších žien.
Nemáme ani žiadne údaje o možnej chemoterapii v adjuvancii u pacientiek starších ako 85 rokov, napriek tomu, že skupina týchto pacientiek dramaticky narastá.
Ideálny režim adjuvantnej chemoterapie starších žien je predmetom širokej diskusie. Mnoho expertov doporučuje použitie antracyklinov v adjuvancii. French Adjuvant Study Group (FASG) publikovali výsledok triálu FASG 08 s použitím epirubicinu v adjuvancii starších žien nad 65 rokov s pozitívnymi lymfatickými uzlinami. Kombinácia s týždennou aplikáciou Epirubicínu s TMX ukázala zlepšenie DFS (P=0,02). Anglický autori zverejnili návrhy dvoch klinických triálov adjuvantnej liečby starších pacientiek. Prvá skupina má zaradené vysoko rizikové pacientky s nízklou komorbiditou a veľmi dobrým výkonnostným stavom. Pacientky sú randomizované na režim epirubicin a cyclophosphamid versus capecitabin a druhá skupina predstavuje pacientky u ktorých benefit z chemoterapie nie je jednoznačný. Tieto pacientky sú randomizované na skupinu s capecitabinom a skupinu bez adjuvantnej liečby. Triály prebiehajú a nakoľko nemajú jednoznačný design bude neľahké nájsť benefit.
V USA prebieha adjuvantná liečba v bežnej praxi niekoľkými režimami od rôzne dávkovaných CMF režimov po antracyklinové ako sú AC, CEF, CAF (doxorubicin, cyclophosphamid, epirubicin). Aj keď je známych niekoľko CMF režimov a klasický Bonadonna režim sa považuje za najúčinnejší, nie je populárny v USA. Dôležitým kritériom použitia chemoterapie je receptorová pozitivita alebo negativita nádorov. Dnes je známe, že CMF režimy majú benefit u receptor negatívnych nádorov postmenopauzálnych žien. U analyzovaných chemoterapeutických režimov na báze antracyklinov signifikantný benefit vykazujú nádory s nadprodukciou Her-2. Je veľmi náročne na báze retrospektívnych analýz identifikovať modifikáciu CMF režimu s najvyšším benefitom. Faktom však ostáva, že adjuvantná chemoterapia starších pacientiek nie je paliatívna liečba. Táto liečba sa musí vykonávať s efektívnou dávkovou intenzitou, len tak možno očakávať prínos, a preto je nutné chemoterapiu používať aj s maximálnou podpornou liečbou v tejto kategorii pacientiek.
Zaradenie nových antineoplastických látok do adjuvantnej liečby starších žien ako sú taxány,ktoré majú evidentný benefit v adjuvancii včasných štádii vysoko rizikových premenopauzálnych pacientiek, vyžadujú ďalšie sledovanie.
Optimálna adjuvantná liečba starších pacientiek s karcinómom prsníka bude predmetom záujmu cestou randomizovaných kontrolovaných triálov v najbližšom období.
Cielená liečba je nádejná pre túto skupinu pacientiek, pretože v drvivej väčšine má perorálnu formu a prijateľne nízku toxicitu. Ak prinesie cielená liečba vo všeobecnosti významné zlepšenie prežívania v liečbe karcinómov prsníka bude jednoznačne prínosom aj v adjuvantnej liečbe starších žien.