Adekvátní chirurgický postup u karcinomu endometria

Konference: 2004 9. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii

Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory

Téma: Adjuvantní léčba u gynekologických malignit v závislosti na adekvátnosti provedeného chirurgického výkonu. <b>II. blok: Karcinom endometria</b>

Číslo abstraktu: 030

Autoři: doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc.; MUDr. Karel Tikovský; MUDr. Petra Nováková; Doc.MUDr. Martina Kubecová, Ph.D.; R. Pruner

Přepis prezentace z Microsoft PowerPoint
Standard 1998 - doposud
Diagnostika, staging a léčba maligních nádorů endometria:






Současné názory na terapii karcinomu endometria
  • Zůstává v platnosti požadavek FIGO z roku 1988 o nutnosti chirurgického stagingu.

  • Histologicky verifikovaný karcinom endometria má definovány podskupiny:

    • s nízkým rizikem

    • s vysokým rizikem

  • Operační přístupy v závislosti na riziku

    • DSL

    • LAVH

  • Radioterapie využívá možnosti brachyterapie a teleterapie (event. kombinace)

    • primární

    • neoadjuvantní

    • adjuvantní

  • Chemoterapie – není primární th

    • -využívaná

    • k potenciaci RT

    • v léčbě recidiv

    • u některých histologických typů (serosní papilární Ca)

  • Hormonoterapie
  • – u stádií T1-T3 nemá opodstatnění

  • - využitelná u T4 (meta plic, mozku)

  • Imunoterapie – zatím nemá standardní užití


Základní prognostické faktory nízkého rizika
  • grade 1-2

  • invaze max do 1/2 myometria

Základní prognostické faktory vysokého rizika
  • grade 3

  • invaze do myometria více než 1/2

  • invaze do lymfatických uzlin

  • pozitivní cytologie (laváž)

  • serosní papilární Ca

  • clear cell Ca

  • karcinosarcom

  • prorůstání do cervixu

  • nový aspekt invaze _ absolutní vzdálenost tumoru od serosy

Diagnostika nízkého resp. vysokého rizika u karcinomu endometria
  • rozhoduje o způsobu operačního přístupu

  • rozhoduje o typu operační léčby

  • rozhoduje o využití dalších léčebných modalit

  • rozhoduje o dalším osudu pacientky…

Diagnostické možnosti pro určení rizika

Grading - vyšetření materiálu z kyretáže či hysteroskopie
  • - problematika nereprezentativního odběru

  • - jistota nálezu u G3
Průnik do myometria – vaginální sonografie (spolehlivost ca 80%), event. při nejasnosti MR
Postižení lymfatik – sampling lymfatických uzlin má dubiosní význam
- nutnost systematické lymfadenektomie s FS suspektních uzlin a definování jejího potřebného rozsahu - 15 uzlin pelv. a 10 paraaort.
Histologický typ – vychází z primárního odběru
- u clear-cell Ca a karcinosarkomu nutná aortoplvická lymfadenektomie, u serosního papilárního Ca navíc ještě omentektomie
Prorůstání do cervixu – vaginální sonografie ani MR nerozliší spolehlivě T2a a T2b
– klinicky nutno považovat vždy za T2

Operační přístupy u Ca endometrii s nízkým rizikem (Tis, T1a G1-2, T1b G1-2)


  • LAVH je vyhrazena pouze pro pracoviště s významnou zkušeností s tímto typem onkologické operativy
    - v případě zjištění stádia vyššího než T1b nutná konverze

  • vaginální hysterektomie pro nemožnost revize celé DB je pro řešení Ca endometrii nevhodná


Operační přístupy Ca endometrii s vysokým rizikem (T1a G3, T1b G3, T2 a T3 G1-3)

  • Problematika T2:

    • - radikální operace sec. Wertheim + pánevní lymfadenektomie

    • - do rozsahu výkonu se musí promítnout rozsah postižení těla děložního (pánevní + - paraaortální lymfadenektomie)

    • - predikce rozlišení T2a a T2b je obtížná

  • Problematika T3:
    • - individuální operační program závislý na exploraci dutiny břišní a uzlin

    • - optimální výkon: operatio sec. Wertheim + pánevní a paraaortální lymfadenektomie + extirpace všech metastatických projevů v DB
    • - meta do ovaria: postup jako u ovariálního Ca


    Zásady managementu Ca endometrii na Gyn.por. klinice 3.LF UK a FNKV
    1. Management Ca endometrii je veden gynekologickým onkologem.
    2. Nutnost předoperačního vyšetření, které odliší pacientky s vysokým a nízkým rizikem.
    3. Operační řešení je pro Ca endometrii zásadní.
    4. Minimalizovat kontraindikace operačního výkonu.
    5. Nezbytné vyšetření FS.
    6. Vždy systematická lymfadenektomie u pacientek s vysokým rizikem - požadavek 20 uzlin pelvických + 15 paraaortákních
    7. Adjuvantní RT u pacientek s pozitivními uzlinami a vyšším stagingem (T2b a výše).
    8. Hormonální th u stádií T1-T3 není nutná.







    Problematika náhodných nálezů Ca endometria
    • náhodný nález u operací vaginálních prolapsů

    • náhodný nález u operace myomatosy

    • operační výkon při předchozí negativní histologii

    • „klasická“ hysterektomie nemá být prováděna bez předchozí histologické verifikace (dg. fract.cur., HSK), doplněné o vaginální sonografii


    • Řešení:
      • pacientky s vysokým rizikem (grading, histologie, průnik do myometria, technika operace) nutno reoperovat (BSO, lymfadenektomie)

      • pacientky s nízkým rizikem – rozhodnutí mezi follow-up a RT


Problematika inadekvátních operací Ca endometria
  • v definitivní histologii G3

  • v definitivní histologii jiná hloubka průniku

  • v definitivní histologii postižení cervixu

  • v definitivní histologii postižení uzlin

  • v definitivní histologii jiný typ nádoru


  • Řešení:
    • - využití kombinované RT, chemoterapie

    • - reoperace výjimečně (serosní papilární Ca)


Problematika žen ve fertilním věku s desideriem gravidity
  • druhé čtení histologie – odlišení atypické hyperplasie a Ca

  • progesteronová th atypické hyperplasie

  • odběr oocytů či ovariální tkáně pro event. IVF náhradní matky

  • ponechání ovarií ?


Operační léčba je zásadní léčebnou modalitou, která predikuje další osud pacientky. Tomuto faktu je nutno přizpůsobit kvalitu operačního výkonu, kvalifikaci operačního týmu včetně anesteziologického zázemí.


Ilustrace potřebného rozsahu operace u stadia T2, G3 a průniku více než do 1/2 myometria



Operační řešení extrémně obézních pacientek

Datum přednesení příspěvku: 17. 1. 2004