Konference: 2004 9. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii
Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory
Téma: Adjuvantní léčba u gynekologických malignit v závislosti na adekvátnosti provedeného chirurgického výkonu. <b>II. blok: Karcinom endometria</b>
Číslo abstraktu: 030
Autoři: doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc.; MUDr. Karel Tikovský; MUDr. Petra Nováková; Doc.MUDr. Martina Kubecová, Ph.D.; R. Pruner
Standard 1998 - doposud
Diagnostika, staging a léčba maligních nádorů endometria:
Současné názory na terapii karcinomu endometria
- Zůstává v platnosti požadavek FIGO z roku 1988 o nutnosti chirurgického stagingu.
- Histologicky verifikovaný karcinom endometria má definovány podskupiny:
- s nízkým rizikem
- s vysokým rizikem
- Operační přístupy v závislosti na riziku
- DSL
- LAVH
- Radioterapie využívá možnosti brachyterapie a teleterapie (event. kombinace)
- primární
- neoadjuvantní
- adjuvantní
- Chemoterapie – není primární th
- -využívaná
- k potenciaci RT
- v léčbě recidiv
- u některých histologických typů (serosní papilární Ca)
- Hormonoterapie
- – u stádií T1-T3 nemá opodstatnění
- - využitelná u T4 (meta plic, mozku)
- Imunoterapie – zatím nemá standardní užití
Základní prognostické faktory nízkého rizika
- grade 1-2
- invaze max do 1/2 myometria
Základní prognostické faktory vysokého rizika
- grade 3
- invaze do myometria více než 1/2
- invaze do lymfatických uzlin
- pozitivní cytologie (laváž)
- serosní papilární Ca
- clear cell Ca
- karcinosarcom
- prorůstání do cervixu
- nový aspekt invaze _ absolutní vzdálenost tumoru od serosy
Diagnostika nízkého resp. vysokého rizika u karcinomu endometria
- rozhoduje o způsobu operačního přístupu
- rozhoduje o typu operační léčby
- rozhoduje o využití dalších léčebných modalit
- rozhoduje o dalším osudu pacientky…
Diagnostické možnosti pro určení rizika
Grading - vyšetření materiálu z kyretáže či hysteroskopie
- - problematika nereprezentativního odběru
- - jistota nálezu u G3
Postižení lymfatik – sampling lymfatických uzlin má dubiosní význam
- nutnost systematické lymfadenektomie s FS suspektních uzlin a definování jejího potřebného rozsahu - 15 uzlin pelv. a 10 paraaort.
Histologický typ – vychází z primárního odběru
- u clear-cell Ca a karcinosarkomu nutná aortoplvická lymfadenektomie, u serosního papilárního Ca navíc ještě omentektomie
Prorůstání do cervixu – vaginální sonografie ani MR nerozliší spolehlivě T2a a T2b
– klinicky nutno považovat vždy za T2
Operační přístupy u Ca endometrii s nízkým rizikem (Tis, T1a G1-2, T1b G1-2)
- LAVH je vyhrazena pouze pro pracoviště s významnou zkušeností s
tímto typem onkologické operativy
- v případě zjištění stádia vyššího než T1b nutná konverze - vaginální hysterektomie pro nemožnost revize celé DB je pro řešení Ca endometrii nevhodná
Operační přístupy Ca endometrii s vysokým rizikem (T1a G3, T1b G3, T2 a T3 G1-3)
- Problematika T2:
- - radikální operace sec. Wertheim + pánevní lymfadenektomie
- - do rozsahu výkonu se musí promítnout rozsah postižení těla děložního (pánevní + - paraaortální lymfadenektomie)
- - predikce rozlišení T2a a T2b je obtížná
- Problematika T3:
- - individuální operační program závislý na exploraci dutiny břišní a uzlin
- - optimální výkon: operatio sec. Wertheim + pánevní a paraaortální lymfadenektomie + extirpace všech metastatických projevů v DB
- - meta do ovaria: postup jako u ovariálního Ca
Zásady managementu Ca endometrii na Gyn.por. klinice 3.LF UK a FNKV
- Management Ca endometrii je veden gynekologickým
onkologem.
- Nutnost předoperačního vyšetření, které odliší pacientky s
vysokým a nízkým rizikem.
- Operační řešení je pro Ca endometrii zásadní.
- Minimalizovat kontraindikace operačního výkonu.
- Nezbytné vyšetření FS.
- Vždy systematická lymfadenektomie u pacientek s vysokým rizikem
- požadavek 20 uzlin pelvických + 15 paraaortákních
- Adjuvantní RT u pacientek s pozitivními uzlinami a vyšším
stagingem (T2b a výše).
- Hormonální th u stádií T1-T3 není nutná.
Problematika náhodných nálezů Ca endometria
- náhodný nález u operací vaginálních prolapsů
- náhodný nález u operace myomatosy
- operační výkon při předchozí negativní histologii
- „klasická“ hysterektomie nemá být prováděna bez předchozí histologické verifikace (dg. fract.cur., HSK), doplněné o vaginální sonografii
- Řešení:
- pacientky s vysokým rizikem (grading, histologie, průnik do myometria, technika operace) nutno reoperovat (BSO, lymfadenektomie)
- pacientky s nízkým rizikem – rozhodnutí mezi follow-up a RT
Problematika inadekvátních operací Ca endometria
- v definitivní histologii G3
- v definitivní histologii jiná hloubka průniku
- v definitivní histologii postižení cervixu
- v definitivní histologii postižení uzlin
- v definitivní histologii jiný typ nádoru
- Řešení:
- - využití kombinované RT, chemoterapie
- - reoperace výjimečně (serosní papilární Ca)
Problematika žen ve fertilním věku s desideriem gravidity
- druhé čtení histologie – odlišení atypické hyperplasie a Ca
- progesteronová th atypické hyperplasie
- odběr oocytů či ovariální tkáně pro event. IVF náhradní matky
- ponechání ovarií ?
Operační léčba je zásadní léčebnou modalitou, která predikuje další osud pacientky. Tomuto faktu je nutno přizpůsobit kvalitu operačního výkonu, kvalifikaci operačního týmu včetně anesteziologického zázemí.
Ilustrace potřebného rozsahu operace u stadia T2, G3 a průniku více než do 1/2 myometria
Operační řešení extrémně obézních pacientek
Datum přednesení příspěvku: 17. 1. 2004