Adekvátní chirurgické výkony u karcinomu vulvy

Karcinomy vulvy tvoří přes 90% maligních nádorů vulvy, ale pouze kolem 3-8% všech gynekologických malignit. V současné době rozdělujeme karcinomy vulvy do dvou skupin. První skupinu tvoří nádory související z HPV infekcí, vznikají v terénu klasického VIN, bývají multifokální, rostou pomaleji a vyskytují se u mladších žen. Druhou skupinou jsou nádory, které nesouvisí s HPV infekcí, vznikají na podkladě mutací, obvykle v terénu dystrofických změn, rostou agresivněji a najdeme je u žen nad 70let. Vulva je dobře přístupným orgánem a nádory na ní jsou poměrně snadno diagnostikovatelné ve velmi časných stádiích. Diagnostika ovšem vyžaduje poměrně zkušeného expertního kolposkopistu, který na základě svého nálezu indikuje biopsii. Proto ženy s jakýmkoliv suspektním nálezem by měly být odesílány na specializovaná pracoviště. I přes to v dnešní době mnoho žen přichází s nálezy značně pokročilými, většinou se jedná o ženy starší, které se stydí dlouhou dobu jít k lékaři. V současné době stoupá výskyt prekanceróz vulvy související s HPV infekcí, kdy léze bývá zaměňována za benigní kondylomata a zejména mladé ženy přicházejí se značně plošně rozsáhlými nádory (i když invaze bývá malá), jejichž ošetření je velmi složité.
Diagnózu provádíme na základě histopatologického vyšetření. Terapeutickou rozvahu provádí gynekolog s nejvyšší atestací v oboru společně s radiačním onkologem s nejvyšší atestací v oboru na základě obligatorních vyšetření (anamnéza, somatické vyšetření + komplexní gynekologické vyšetření, základní hematologické vyšetření, biochemie s jaterními testy, KS, HbsAg (HIV se souhlasem pacientky, anti HCV v případě positivních jaterních testů), RTG – předozadní snímek plic). Pokud tato vyšetření nedostačují k rozvaze je nutno provést další - fakultativní vyšetření (uretrocystoskopie, rektoskopie, UZ inquin, CT retroperitonea, SCC, lymfografie, intravenózní vylučovací urografie). Základní léčebnou modalitou pro většinu vulvárních karcinomů stále zůstává chirurgická léčba. V současné době se snažíme snižovat morbiditu, spojenou s chirurgickým zákrokem, avšak podmínkou je stejná nebo větší kontrola onemocnění. Nejnovějším trendem je značení sentinelových uzlin u vulvárních karcinomů a při peroperační negativitě snížení radikality lymfadenektomie.
Stádium T1a bez angioinvaze: Je indikována radikální excize nebo hemivulvektomie u lateralizovaných lézí nebo lézí lokalizovaných na zadní komisuře. Volný okraj musí být nejméně 5mm. U multifokálního postižení vulvy, u pacientek se současným výskytem multifokální VIN, u pacientek se současným výskytem benigních dystrofických změn je indikována simplexní vulvektomie. Volný okraj musí být nejméně 5mm.
Stádium T1a s angioivazí, T1b a T2: Standardní léčbou je radikální vulvektomie s oboustrannou lymfadenektomií inquinofemorální. Alternativou u nádorů T1b lateralizovaných může být radikální hemivulvektomie s oboustrannou lymfadenektomií inquinofemorální, pokud není zároveň přítomna multifokální VIN nebo benigní dystrofické změny na vulvě. Volný okraj musí být nejméně 10mm.Radikální vulvektomie (excize nebo hemivulvektomie u lateralizovaných lézí nebo lézí na zadní komisuře) + SLNM – extirpace lymfatické uzliny je indikována, pokud chceme snížit morbiditu vzhledem k věku, internímu stavu a interkurentním onemocněním. Sentinelové uzliny značíme radiokoloidem technecia a zároveň patentovou modří. V případě positivity sentinelové uzliny je indikována oboustranná inquinofemorální lymfadenektomie. Volný okraj musí být nejméně 10mm. Tato stádia mají být léčena pouze v onkogynekologických centrech.
Stádium T3: U těchto stádií je nutné léčbu individualizovat dle interního stavu pacientky, věku, interkurentním onemocněním a také na základě přání pacientky. Adekvátní chirurgickou léčbou v tomto stádiu může být exenterace totální, přední nebo zadní. Zadní exenterace je indikována v případě T3, pokud nádor infiltruje anus a sfincter ani. Zároveň je indikována oboustranná inquinofemorální lymfadenektomie. Přední exenterace je indikována v případě T3, pokud nádor infiltruje uretru. Zároveň je indikována oboustranná inquinofemorální lymfadenektomie. Totální exenterace je indikována v případě T3, pokud nádor infiltruje anus a zároveň uretru. Zároveň je indikována oboustranná inquinofemorální lymfadenektomie. Podmínkou exenterace je souhlas pacientky a dobrý interní stav.
Na základě histopatologického vyšetření indikujeme dispensarisaci nebo adjuvantní léčbu. Operace je dostatečným výkonem, pokud je operace adekvátní, je maximálně v jedné uzlině mikrometastáza a je M0.

Závěr:

novým prvkem v současných doporučených postupech je tedy detekce a peroperační identifikace a histopatologické vyhodnocení sentinelových uzlin. Umožňuje bezpečnější individualizovanou chirurgickou léčbu. Vlastní zkušenosti lze shrnout, že metodou volby pro SLNM u vulvy je kombinace radioizotopu Tc a patentové modři.

Tato práce vznikla s podporou grantu IGA MZ ČR - NH 6488-3

As. MUDr. Helena Robová