Konference: 2008 XXXII. Brněnské onkologické dny a XXII. Konference pro sestry a laboranty
Kategorie: Kolorektální karcinom
Téma: XXIII. Kolorektální karcinom
Číslo abstraktu: 206
Autoři: doc. MUDr. Ladislav Horák, DrSc.; MUDr. Ladislav Denemark; J. Štěkavec; MUDr. Vítězslav Ducháč, Ph.D.
Nejsvízelnějším úkolem chirurga je rozhodovat se
o povaze výkonu u nemocných s technicky odstranitelným nádorovým
onemocněním lokalizovaným v dolní třetině rekta, kde však byly
zjištěny ať již během předoperačního vyšetřování či přímo během
výkonu chirurgicky neřešitelné vzdálené metastázy. Bezpečná
paliativní resekce se zachováním kontinence zde není možná.
V úvahu tedy připadá založení stomie, popřípadě některý z endoskopických či lokálních paliativních výkonů. Obecný úzus je, že paliativní výkon by neměl být mutilující. Možnosti endoskopické paliace jsou u nádoru dolní třetiny konečníku velice omezené. Stentování obvykle nepřichází v úvahu, v zásadě je možná pouze některá z metodik zmenšujících objem nádoru (laser, argonová koagulace, kryochirurgie). Vzácně lze provést lokální excizi nádoru. Měli bychom se snažit o takový výkon, který s ohledem na technické možnosti a stav pacienta situaci řeší na co nejdelší dobu. Jedním z obecně uváděných požadavků pro chirurgickou paliativní léčbu je, neprovádět mutilující výkony. Abdominoperineální exstirpace rekta s terminální stoomií je mutilujícím výkonem. Většina nemocných s nádorem v této lokalizaci léčená výše uvedenými metodami, či léčená pouze radioterapií a chemoterapií však posléze skončí se stomií. Tedy s výkonem, který je považován za mutilující. Důvodem je obvykle prorůstání nádoru do svěračů a následná inkontinence, případně vznik rektovaginální komunikace u žen.
Kvalitu života nemocných s karcinomem dolní třetiny konečníku zhoršují především lokální komplikace spojené s růstem nádoru. Tedy krvácení, odchod hlenů, tenezmy, bolest z prorůstání nádoru do okolí a posléze inkontinence. Řada nemocných není ušetřena tak děsivých komplikací jako jsou peritumorální abscesy a píštěle či protruze nádorových hmot anem. Ze všech těchto komplikací můžeme ovlivnit založením kolostomie pouze poruchy kontinence, všechny ostatní problémy nemocného lze zmírnit jen částečně. Ani paliativní radioterapie či chemoterapie nepřinášejí vždy u těchto nemocných výrazné zlepšení kvality života.
Snad nejlépe vystihuje situaci těchto nemocných následná kazuistika.
Nemocný J. M. nar. 1947. V dubnu 1997 byl u nemocného zjištěn karcinom rekta na 4 cm od análního okraje, screening na vzdálené metastázy byl negativní. V květnu téhož roku zahájena předoperační radioterapie. Po jejím skončení odeslán na původní chirurgické pracoviště. Dle CT malé pánve byl nádor odstranitelný, takže byla plánována abdominoperineální exstirpace konečníku.
Počátkem července téhož roku byla v rámci restagingu před operací zjištěna dvě ložiska v pravém laloku jaterním. Operován nebyl s tím, že by šlo o mutilující výkon. Tudíž bylo přikročeno k paliativní?! léčbě. V srpnu 1997 byla zahájena chemoterapie. Postupně však dochází k progresi tumoru v malé pánvi. V říjnu 1998 byl odeslán na chirurgickou kliniku FNKV, ke zvážení paliativního ošetření laserem. Nemocný byl inkontinentní, příčinou byla infiltrace svěračů nádorem, nádor navíc infiltroval ischio-rectální prostor vpravo. Za této situace byla ovšem jakákoli endoskopická intervence kontraindikována. V prosinci 1998 byla nemocnému na původním pracovišti založena stomie. V květnu 1999 chorý umírá v septickém stavu při rozpadu nádorem infiltrovaného perinea.
Z těchto důvodů považujeme u části našich nemocných za optimální řešení odstranění nádoru, které sice život nemocného výrazně neprodlouží, avšak bezpečně odstraní veškeré komplikace spojené s lokálním růstem nádoru. Tím je abdominoperineální exstirpace konečníku, kterou i jako paliativním zákrokem můžeme dle našeho názoru zlepšit kvalitu života nemocného.
Nicméně lze vzhledem k povaze výkonu je třeba bedlivě zvážit všechny technické aspekty. A znovu zhodnotit dlouhodobou perspektivu nemocného s ohledem na věk, přidružená onemocnění a rozsah metastatického postižení. Vlastní výkon by měl být relativně snadno proveditelný, nemá smysl riskovat a pouštět se do extrémně obtížných výkonů. Obecně méně příznivá situace u mužů tam, kde je nádor fixován k prostatě, popř. k močové trubici, zatímco fixace nádoru k pochvě je relativně snadno technicky řešitelná. U hraničně operabilních nádorů lze při dobré týmové spolupráci s onkology přikročit k předoperační radioterapii či chemoradioterapii.
Postup při operaci by měl být stejný jako při radikálním výkonu.
Abdominální fáze by měla probíhat identicky jako u nízké přední resekce. Ideální postup je popsán v předchozí kapitole. Za důležitou považujeme totální mezorektální excizi, jedině tak neriskujeme vznik časných lokálních recidiv. Diskální disekcí pokračujeme až k svalům dna pánevního a anokokcygeálnímu vazu. Jedinou chybou, kterou se zde musíme vyvarovat je vznik tzv. konusu. Tedy preparační postup, kdy postupně zužujeme rozsah excize směrem ke svalům dna pánevního.
nokokcygeální vaz a svaly dna pánevního by zásadně měly být proťaty až při perineální fázi výkonu.
Při perineální fázi postupujeme stejně jako u radikálního výkonu, tedy po protětí kůže a ischiorektálního tuku k svalstvu dna pánevního. Velice se nám zde osvědčil harmonický skalpel, který nám umožňuje provést tuto část výkonu bez jediné ligatury, s minimálními krevními ztrátami. K urychlení operace používame dvoutýmový postup, kdy po uvolnění rekta a mezorektální exccizi přistupuje čtvrtý člen týmu. Takže v době, kdy probíhá perineální fáze je možné zakládat stomii a současně posléze uzavírat peritoneum dna pánevního. K sblížení svalů dna pánevního jakož i podkoží na perineální ráně volíme zásadně monofilní vstřebatelný materiál. Zbytkovou dutinu po odstraněném konečníku drénujeme Redonovými drény zavedenými přes ischiorektální prostory a kůži perinea.
Před založením drenů a uzávěrem perineální rány vyplachujeme z dutiny břišní malou pánev a perineální ránu dvěma litry roztoku Betadiny. Po výplachu pečlivě znovu kontrolujeme celé operační úpole a stavíme případné residuální krvácení. Cílem tohoto postupu je nedopustit vznik abscesu v malé pánvi, či dlouhodobého infektu na perineu, perineálního sinu.
K založení stomie používáme orální porci esovité kličky. Záleží především na habitu nemocného a zkušenosti operatéra, zda přívodnou kličku ke stomii vede intraperitoneálně či pod nástěnným peritoneem. Plánování místa založení stomie před výkonem tak, aby si nemocný mohl bez problémů aplikovat stomické pomůcky považujeme za samozřejmost.
V uplynulých třech letech jsme volili abdominoperineální exstirpaci jako paliativní výkon u 11 nemocných. Důvodem byly u jednoho nemocného chirurgicky neřešitelné jaterní metastazy zjištěné během výkonu, ačkoli během předoperačního screeningu nebylo metastatické onemocnění zjištěno. Tento nemocný byl před výkonem léčen radioterapií (45 CGY během pěti týdnů). Radiochemoterapii jme volili u tří nemocných ve věku 45, 50 a 52 let se vzdálenými jaterními metastázami a lokálně hraničně operabilním nádorem. Ostatní nemocní, u kterých nebylo pochyb o operabilitě procesu, byli vedeni primárně k operaci, bez předoperační radioterapie. U dvou z nich šlo o kombinaci mnohočetných jaterních metastáz a plicních metastáz. U ostatních šlo pouze o chirurgicky neošetřitelný metastatický proces jaterní. Průměrná doba hospitalizace u našeho souboru byla 12 dní. Jeden nemocný byl 7 den reoperován pro dehiscenci laparotomie. U jednoho nemocného přetrvával 3 měsíce po výkonu perineální sinus. Ostatní se zhojili per primam.
Všichni nemocní byli léčeni systémovou chemoterapií. Jeden byl konzultován na jiném pracovišti, ke zvážení radiofrekvenční ablace jaterního metastatického procesu. Pro rozsah postižení nebyla radiofrekvenční ablace provedena. Průměrná doba přežití nemocných v naší sestavě byla 15,4 měsíce. Ani u jednoho nedošlo v dalším průběhu ke vzniku místní recidivy onemocnění.
U paliativní abdominoperinální exstirpace konečníku porušujeme klasické onkochirurgické pravidlo: nemohu-li zaručit vysokou šanci na přežití, musím maximálně omezit mutilující výkony. Nicméně zvážíme-li všechny komplikace spojené s nádorem ponechaným v malé pánve, považujeme tento výkon za indikovaný. Pravda, velice zde záleží na individuálním posouzení každého nemocného. Výkon by měl být indikován jen u nemocných, kde primární nádor je odstranitelný a nelze provést paliativní resekci. Přitom rozsah nádoru je takový, že nepřipadá v úvahu úspěch lokální excize jako paliace. Exaktní předoperační vyšetření a především posouzení individuálních vyhlídek každého nemocného onkochirurgickým týmem je samozřejmostí. Jakýkoliv pokus o heroismus spojený s extenzí výkonu zde nemá místo.
V úvahu tedy připadá založení stomie, popřípadě některý z endoskopických či lokálních paliativních výkonů. Obecný úzus je, že paliativní výkon by neměl být mutilující. Možnosti endoskopické paliace jsou u nádoru dolní třetiny konečníku velice omezené. Stentování obvykle nepřichází v úvahu, v zásadě je možná pouze některá z metodik zmenšujících objem nádoru (laser, argonová koagulace, kryochirurgie). Vzácně lze provést lokální excizi nádoru. Měli bychom se snažit o takový výkon, který s ohledem na technické možnosti a stav pacienta situaci řeší na co nejdelší dobu. Jedním z obecně uváděných požadavků pro chirurgickou paliativní léčbu je, neprovádět mutilující výkony. Abdominoperineální exstirpace rekta s terminální stoomií je mutilujícím výkonem. Většina nemocných s nádorem v této lokalizaci léčená výše uvedenými metodami, či léčená pouze radioterapií a chemoterapií však posléze skončí se stomií. Tedy s výkonem, který je považován za mutilující. Důvodem je obvykle prorůstání nádoru do svěračů a následná inkontinence, případně vznik rektovaginální komunikace u žen.
Kvalitu života nemocných s karcinomem dolní třetiny konečníku zhoršují především lokální komplikace spojené s růstem nádoru. Tedy krvácení, odchod hlenů, tenezmy, bolest z prorůstání nádoru do okolí a posléze inkontinence. Řada nemocných není ušetřena tak děsivých komplikací jako jsou peritumorální abscesy a píštěle či protruze nádorových hmot anem. Ze všech těchto komplikací můžeme ovlivnit založením kolostomie pouze poruchy kontinence, všechny ostatní problémy nemocného lze zmírnit jen částečně. Ani paliativní radioterapie či chemoterapie nepřinášejí vždy u těchto nemocných výrazné zlepšení kvality života.
Snad nejlépe vystihuje situaci těchto nemocných následná kazuistika.
Nemocný J. M. nar. 1947. V dubnu 1997 byl u nemocného zjištěn karcinom rekta na 4 cm od análního okraje, screening na vzdálené metastázy byl negativní. V květnu téhož roku zahájena předoperační radioterapie. Po jejím skončení odeslán na původní chirurgické pracoviště. Dle CT malé pánve byl nádor odstranitelný, takže byla plánována abdominoperineální exstirpace konečníku.
Počátkem července téhož roku byla v rámci restagingu před operací zjištěna dvě ložiska v pravém laloku jaterním. Operován nebyl s tím, že by šlo o mutilující výkon. Tudíž bylo přikročeno k paliativní?! léčbě. V srpnu 1997 byla zahájena chemoterapie. Postupně však dochází k progresi tumoru v malé pánvi. V říjnu 1998 byl odeslán na chirurgickou kliniku FNKV, ke zvážení paliativního ošetření laserem. Nemocný byl inkontinentní, příčinou byla infiltrace svěračů nádorem, nádor navíc infiltroval ischio-rectální prostor vpravo. Za této situace byla ovšem jakákoli endoskopická intervence kontraindikována. V prosinci 1998 byla nemocnému na původním pracovišti založena stomie. V květnu 1999 chorý umírá v septickém stavu při rozpadu nádorem infiltrovaného perinea.
Z těchto důvodů považujeme u části našich nemocných za optimální řešení odstranění nádoru, které sice život nemocného výrazně neprodlouží, avšak bezpečně odstraní veškeré komplikace spojené s lokálním růstem nádoru. Tím je abdominoperineální exstirpace konečníku, kterou i jako paliativním zákrokem můžeme dle našeho názoru zlepšit kvalitu života nemocného.
Nicméně lze vzhledem k povaze výkonu je třeba bedlivě zvážit všechny technické aspekty. A znovu zhodnotit dlouhodobou perspektivu nemocného s ohledem na věk, přidružená onemocnění a rozsah metastatického postižení. Vlastní výkon by měl být relativně snadno proveditelný, nemá smysl riskovat a pouštět se do extrémně obtížných výkonů. Obecně méně příznivá situace u mužů tam, kde je nádor fixován k prostatě, popř. k močové trubici, zatímco fixace nádoru k pochvě je relativně snadno technicky řešitelná. U hraničně operabilních nádorů lze při dobré týmové spolupráci s onkology přikročit k předoperační radioterapii či chemoradioterapii.
Postup při operaci by měl být stejný jako při radikálním výkonu.
Abdominální fáze by měla probíhat identicky jako u nízké přední resekce. Ideální postup je popsán v předchozí kapitole. Za důležitou považujeme totální mezorektální excizi, jedině tak neriskujeme vznik časných lokálních recidiv. Diskální disekcí pokračujeme až k svalům dna pánevního a anokokcygeálnímu vazu. Jedinou chybou, kterou se zde musíme vyvarovat je vznik tzv. konusu. Tedy preparační postup, kdy postupně zužujeme rozsah excize směrem ke svalům dna pánevního.
nokokcygeální vaz a svaly dna pánevního by zásadně měly být proťaty až při perineální fázi výkonu.
Při perineální fázi postupujeme stejně jako u radikálního výkonu, tedy po protětí kůže a ischiorektálního tuku k svalstvu dna pánevního. Velice se nám zde osvědčil harmonický skalpel, který nám umožňuje provést tuto část výkonu bez jediné ligatury, s minimálními krevními ztrátami. K urychlení operace používame dvoutýmový postup, kdy po uvolnění rekta a mezorektální exccizi přistupuje čtvrtý člen týmu. Takže v době, kdy probíhá perineální fáze je možné zakládat stomii a současně posléze uzavírat peritoneum dna pánevního. K sblížení svalů dna pánevního jakož i podkoží na perineální ráně volíme zásadně monofilní vstřebatelný materiál. Zbytkovou dutinu po odstraněném konečníku drénujeme Redonovými drény zavedenými přes ischiorektální prostory a kůži perinea.
Před založením drenů a uzávěrem perineální rány vyplachujeme z dutiny břišní malou pánev a perineální ránu dvěma litry roztoku Betadiny. Po výplachu pečlivě znovu kontrolujeme celé operační úpole a stavíme případné residuální krvácení. Cílem tohoto postupu je nedopustit vznik abscesu v malé pánvi, či dlouhodobého infektu na perineu, perineálního sinu.
K založení stomie používáme orální porci esovité kličky. Záleží především na habitu nemocného a zkušenosti operatéra, zda přívodnou kličku ke stomii vede intraperitoneálně či pod nástěnným peritoneem. Plánování místa založení stomie před výkonem tak, aby si nemocný mohl bez problémů aplikovat stomické pomůcky považujeme za samozřejmost.
V uplynulých třech letech jsme volili abdominoperineální exstirpaci jako paliativní výkon u 11 nemocných. Důvodem byly u jednoho nemocného chirurgicky neřešitelné jaterní metastazy zjištěné během výkonu, ačkoli během předoperačního screeningu nebylo metastatické onemocnění zjištěno. Tento nemocný byl před výkonem léčen radioterapií (45 CGY během pěti týdnů). Radiochemoterapii jme volili u tří nemocných ve věku 45, 50 a 52 let se vzdálenými jaterními metastázami a lokálně hraničně operabilním nádorem. Ostatní nemocní, u kterých nebylo pochyb o operabilitě procesu, byli vedeni primárně k operaci, bez předoperační radioterapie. U dvou z nich šlo o kombinaci mnohočetných jaterních metastáz a plicních metastáz. U ostatních šlo pouze o chirurgicky neošetřitelný metastatický proces jaterní. Průměrná doba hospitalizace u našeho souboru byla 12 dní. Jeden nemocný byl 7 den reoperován pro dehiscenci laparotomie. U jednoho nemocného přetrvával 3 měsíce po výkonu perineální sinus. Ostatní se zhojili per primam.
Všichni nemocní byli léčeni systémovou chemoterapií. Jeden byl konzultován na jiném pracovišti, ke zvážení radiofrekvenční ablace jaterního metastatického procesu. Pro rozsah postižení nebyla radiofrekvenční ablace provedena. Průměrná doba přežití nemocných v naší sestavě byla 15,4 měsíce. Ani u jednoho nedošlo v dalším průběhu ke vzniku místní recidivy onemocnění.
U paliativní abdominoperinální exstirpace konečníku porušujeme klasické onkochirurgické pravidlo: nemohu-li zaručit vysokou šanci na přežití, musím maximálně omezit mutilující výkony. Nicméně zvážíme-li všechny komplikace spojené s nádorem ponechaným v malé pánve, považujeme tento výkon za indikovaný. Pravda, velice zde záleží na individuálním posouzení každého nemocného. Výkon by měl být indikován jen u nemocných, kde primární nádor je odstranitelný a nelze provést paliativní resekci. Přitom rozsah nádoru je takový, že nepřipadá v úvahu úspěch lokální excize jako paliace. Exaktní předoperační vyšetření a především posouzení individuálních vyhlídek každého nemocného onkochirurgickým týmem je samozřejmostí. Jakýkoliv pokus o heroismus spojený s extenzí výkonu zde nemá místo.
Literatura
- Heald R.J., Moran B.J., Ryal R.D.H. et al.: Rectal cancer: the
basingstoke experience of total mesorectal excision Arch Surg 133,
1998:894-899
- Enker N.J., Kafka N.J.: Total mesorectal excision with
autonomic nerve preservation: a new foundation for avaluation of
multidisciplinary adjuvant therapy in the management of rectal
cancers.Ann Chir, 83, 1999: 996-1002
- Martling A., Cedemark B., Johansson H. et al.: The surgeon as a
prognostic factor after the introduction of total mesorectal
excision in the treatment of rectal cancer. Br J Surg 89, 2002:
1008-1013
- Delaney C.P., Kiran R.P., Senagore AJ. et al.: Case matched
comparison of clinical and financial outcome after laparoscopic or
oper colorectal surgery. Ann Surg 238, 2003: 67-72
- Sauer R., Becker H., Hohenberger W. et al.: preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer.N Engl J Med 35, 2004: 1731-1740
Datum přednesení příspěvku: 18. 4. 2008
