Konference: 2006 XIII. Jihočeské onkologické dny
Kategorie: Zhoubné nádory prsu
Téma: Diagnostika karcinomu prsu
Číslo abstraktu: 004
Autoři: MUDr. Pavel Fencl, CSc.; doc. MUDr. Otakar Bělohlávek, CSc.
Úvod:
Na PET centru NNH Praha bylo od zahájení provozu v roce 1999 vyšetřeno téměř 25 000 nemocných po aplikaci 18FDG, z nich bylo téměř 2 500 (10%) k vyšetření indikováno pro karcinom prsu. Citlivost 18FDG-PET diagnostiky v průkazu neoplázií je podmíněna vysokým rozdílem intenzity glukózového metabolizmu v nádorové tkáni vůči okolí, průkaz vysoké konzumpce glukózy je ale nespecifický. Předností 18FDG-PET je celotělový charakter vyšetření, obraz však neposkytuje dokonalou anatomickou představu o zobrazených strukturách. Tento nedostatek byl odstraněn hybridním zobrazení 18FDG-PET/CT. Metabolické vyšetření pomocí 18FDG má svá omezení. Při analýze nálezů je třeba respektovat, že některé z karcinomů prsní žlázy mohou vykazovat proměnnou úroveň konzumpce glukózy; ta může být nižší než u jiných neoplázií (například NSCLC, melanom) (1). Schopnost zobrazit nádorovou tkáň klesá s velikostí tumoru, dolní hranice leží kolem 5-8 mm, klesá také se zvýšením glukózového metabolizmu na pozadí nebo při poruše glukózové tolerance. Proto lze obtížně rozpoznat neoplázii v mozku nebo v jiných orgánech, kde je vysoká konzumpce glukózy fyziologická. Vyšetření nelze provést při vysoké postprandiální glykemii nebo u nekompenzovaného diabetu. Obtížné je odlišení neoplázie a zánětu.
Průkaz primární neoplázie (T staging):
Primární neoplázii prsu se u lézí menších než 20 mm daří prokázat s 60% 70% senzitivitou, u nádorů 20-50 mm je citlivost blízká 92 % (2). 18FDG-PET/CT sice zlepšuje diagnostickou přesnost o více než polovinu, diagnostická spolehlivost však nepřesahuje 85 % (3). Je to podmíněno vysokým počtem falešně negativních nálezů u drobných primárních nádorů, které jsou pod rozlišovací schopností systému. Proto se metoda nehodí ke screeningu karcinomu prsu; nevýhodou je i vysoká cena a omezená dostupnost vyšetření. V primární diagnostice karcinomu prsu mají proto 18FDG-PET a 18FDG-PET/CT své místo při vyšetření velmi denzních prsních žláz, při pátrání po nádoru v okolí silikonového implantátu nebo v průkazu víceložiskového postižení. Pozitivní prediktivní hodnota metody je vysoká, proto je každý záchyt ložiska vysokého glukózového metabolizmu v prsní žláze suspektní a měl by být ověřen další metodou(4).
Průkaz postižení mízních uzlin (N staging):
Postižení mízních uzlin u neoplázií s výrazně zvýšenou konzumpcí glukózy lze prokázat s téměř 100% senzitivitou, pokud je neoplázie v mízní uzlině větší než 10 mm. Citlivost klesá na 83 % u lézí 6-10 mm velikých a dále až na 23 % u lézí pod 5 mm; přitom je rozhodující velikost neoplázie, ne průměr mízní uzliny (5). Vyšetření selhává u mikrometastáz, proto nemůže nahradit histologické vyšetření sentinelových mízních uzlin (6). 18FDG-PET a 18FDG-PET/CT vyšetření je vhodné u iniciálního stagingu objemných tumorů indikovaných k neoadjuvantní léčbě, před kterou se obvykle neprovádí diagnostická discize axilárních uzlin. V porovnání s konvenčními postupy má metoda vyšší diagnostickou spolehlivost v průkazu metastáz do mízních uzlin v povodí vnitřní mamární artérie. Postižení těchto uzlin je časté u centrálně uložených neoplázií (1).
Průkaz vzdálených metastáz (M staging):
Při pátrání po vzdálených metastázách či v průkazu recidivy choroby je senzitivita 18FDG-PET a 18FDG-PET/CT vyšší, než jakou má kombinace CT vyšetření s 99mTc kostní scintigrafií. V průkazu osteolytických lézí má 18FDG informace vyšší senzitivitu než 99mTc kostní scintigrafie. U osteoplastických ložisek je naopak scintigrafie citlivější (7). Vyšší citlivost než 99mTc kostní scintigrafie prokazuje u osteoplastických ložisek PET vyšetření po aplikaci iontu 18F, rutinní zavedení metody v ČR je otázkou blízké budoucnosti (8). Osteoplastické i osteolytické léze skeletu zobrazí 18FDG-PET/CT v CT části vyšetření. Vzhledem k vysokému pozadí glukózového metabolizmu v mozkové tkáni se 18FDG-PET ani 18FDG-PET/CT nehodí k průkazu metastáz v mozku. Pokud jsou ložiska menší, než je rozlišovací schopnost PET technologie, nelze určit jejich povahu. Příkladem je miliární rozsev na plicích; zobrazení na CT obvykle nečiní obtíže, vzhledem k „partial volume effect“ však nelze prokázat hypermetabolickou povahu procesu, i když jde o neoplázii s vysokou konzumpcí glukózy.
Průkaz léčebné odpovědi:
Metabolická informace je velmi cennou pomůckou při monitoraci léčby, je ale třeba znát úroveň konzumpce glukózy v dané neoplázii před a po začátku léčby. Pro dobrou léčebnou odpověď svědčí pokles konzumpce 18FDG, který lze prokázat již po prvních 8 dnech, pokles dále pokračuje až do 2 měsíců od zahájení léčby. Pokud do té doby nepoklesne konzumpce glukózy v nádoru, nelze očekávat léčebnou odpověď na zahájenou léčbu. Snížení konzumpce glukózy nastupuje dříve, než se projeví anatomické změny (zmenšení masy) vyvolané dobrou léčebnou odpovědí (9). Reziduální neoplázii lze identifikovat jako oblast přetrvávající vysoké konzumpce glukózy, senzitivita se pohybuje kolem 70 % při vyšetření primárního tumoru. Pro průkaz persistence v mízních uzlinách je citlivost nižší, kolem 42 %, spolehlivost průkazu závisí především na velikosti výchozí neoplázie (10). Při analýze změn po léčbě je třeba vzít v úvahu i „metabolic flare phenomenon“, tedy dočasné zvýšení glukózového metabolismu jako reakci na účinnou léčbu.
Průkaz recidivy onemocnění:
Vyšetření s pomocí 18FDG je vysoce účinné pro odhalení recidivy onemocnění. Vysoká pozitivní prediktivní hodnota metabolického vyšetření v průkazu recidivy choroby znamená, že každý pozitivní nález vysoké konzumpce glukózy je velmi suspektní a měl by být ověřen (11). Dle vlastních zkušeností (12) považujeme za nejužitečnější indikaci k 18FDG-PET vyšetření průkaz recidivy při dynamicky rostoucích hladinách nádorových markerů.
Cena vyšetření:
„Cost effectiveness“ metody lze odvodit z počtu vyšetření, která vedla ke změně léčebného plánu. Z dosavadních analýz výsledků 18FDG-PET vyšetření se tak stalo asi u 30 % vyšetřovaných osob; jde ale o neúplná data, která nebyla získána od všech odesílajících lékařů a nezahrnula všechny léčebné modality (13). V případě průkazu recidivy za situace rostoucích nádorových markerů může PET ovlivnit léčbu až v 73 % případů (12).
Závěr:
Přestože jsou výsledky vyšetření 18FDG-PET a 18FDG-PET/CT u neoplázií vycházejících z prsní žlázy velmi povzbudivé, nelze očekávat, že bude možné vyšetřit každou ženu, která touto chorobou onemocní. Nízká senzitivita u drobných lézí brání použit tuto metodu jako screening; a to ani u rizikových žen. Na obě metody je třeba nahlížet jako na vyšetření, která mohou řešit problémy v situaci, kdy ostatní standardní diagnostické postupy selhaly nebo poskytly dubiozní výsledky.
Literatura:
Na PET centru NNH Praha bylo od zahájení provozu v roce 1999 vyšetřeno téměř 25 000 nemocných po aplikaci 18FDG, z nich bylo téměř 2 500 (10%) k vyšetření indikováno pro karcinom prsu. Citlivost 18FDG-PET diagnostiky v průkazu neoplázií je podmíněna vysokým rozdílem intenzity glukózového metabolizmu v nádorové tkáni vůči okolí, průkaz vysoké konzumpce glukózy je ale nespecifický. Předností 18FDG-PET je celotělový charakter vyšetření, obraz však neposkytuje dokonalou anatomickou představu o zobrazených strukturách. Tento nedostatek byl odstraněn hybridním zobrazení 18FDG-PET/CT. Metabolické vyšetření pomocí 18FDG má svá omezení. Při analýze nálezů je třeba respektovat, že některé z karcinomů prsní žlázy mohou vykazovat proměnnou úroveň konzumpce glukózy; ta může být nižší než u jiných neoplázií (například NSCLC, melanom) (1). Schopnost zobrazit nádorovou tkáň klesá s velikostí tumoru, dolní hranice leží kolem 5-8 mm, klesá také se zvýšením glukózového metabolizmu na pozadí nebo při poruše glukózové tolerance. Proto lze obtížně rozpoznat neoplázii v mozku nebo v jiných orgánech, kde je vysoká konzumpce glukózy fyziologická. Vyšetření nelze provést při vysoké postprandiální glykemii nebo u nekompenzovaného diabetu. Obtížné je odlišení neoplázie a zánětu.
Průkaz primární neoplázie (T staging):
Primární neoplázii prsu se u lézí menších než 20 mm daří prokázat s 60% 70% senzitivitou, u nádorů 20-50 mm je citlivost blízká 92 % (2). 18FDG-PET/CT sice zlepšuje diagnostickou přesnost o více než polovinu, diagnostická spolehlivost však nepřesahuje 85 % (3). Je to podmíněno vysokým počtem falešně negativních nálezů u drobných primárních nádorů, které jsou pod rozlišovací schopností systému. Proto se metoda nehodí ke screeningu karcinomu prsu; nevýhodou je i vysoká cena a omezená dostupnost vyšetření. V primární diagnostice karcinomu prsu mají proto 18FDG-PET a 18FDG-PET/CT své místo při vyšetření velmi denzních prsních žláz, při pátrání po nádoru v okolí silikonového implantátu nebo v průkazu víceložiskového postižení. Pozitivní prediktivní hodnota metody je vysoká, proto je každý záchyt ložiska vysokého glukózového metabolizmu v prsní žláze suspektní a měl by být ověřen další metodou(4).
Průkaz postižení mízních uzlin (N staging):
Postižení mízních uzlin u neoplázií s výrazně zvýšenou konzumpcí glukózy lze prokázat s téměř 100% senzitivitou, pokud je neoplázie v mízní uzlině větší než 10 mm. Citlivost klesá na 83 % u lézí 6-10 mm velikých a dále až na 23 % u lézí pod 5 mm; přitom je rozhodující velikost neoplázie, ne průměr mízní uzliny (5). Vyšetření selhává u mikrometastáz, proto nemůže nahradit histologické vyšetření sentinelových mízních uzlin (6). 18FDG-PET a 18FDG-PET/CT vyšetření je vhodné u iniciálního stagingu objemných tumorů indikovaných k neoadjuvantní léčbě, před kterou se obvykle neprovádí diagnostická discize axilárních uzlin. V porovnání s konvenčními postupy má metoda vyšší diagnostickou spolehlivost v průkazu metastáz do mízních uzlin v povodí vnitřní mamární artérie. Postižení těchto uzlin je časté u centrálně uložených neoplázií (1).
Průkaz vzdálených metastáz (M staging):
Při pátrání po vzdálených metastázách či v průkazu recidivy choroby je senzitivita 18FDG-PET a 18FDG-PET/CT vyšší, než jakou má kombinace CT vyšetření s 99mTc kostní scintigrafií. V průkazu osteolytických lézí má 18FDG informace vyšší senzitivitu než 99mTc kostní scintigrafie. U osteoplastických ložisek je naopak scintigrafie citlivější (7). Vyšší citlivost než 99mTc kostní scintigrafie prokazuje u osteoplastických ložisek PET vyšetření po aplikaci iontu 18F, rutinní zavedení metody v ČR je otázkou blízké budoucnosti (8). Osteoplastické i osteolytické léze skeletu zobrazí 18FDG-PET/CT v CT části vyšetření. Vzhledem k vysokému pozadí glukózového metabolizmu v mozkové tkáni se 18FDG-PET ani 18FDG-PET/CT nehodí k průkazu metastáz v mozku. Pokud jsou ložiska menší, než je rozlišovací schopnost PET technologie, nelze určit jejich povahu. Příkladem je miliární rozsev na plicích; zobrazení na CT obvykle nečiní obtíže, vzhledem k „partial volume effect“ však nelze prokázat hypermetabolickou povahu procesu, i když jde o neoplázii s vysokou konzumpcí glukózy.
Průkaz léčebné odpovědi:
Metabolická informace je velmi cennou pomůckou při monitoraci léčby, je ale třeba znát úroveň konzumpce glukózy v dané neoplázii před a po začátku léčby. Pro dobrou léčebnou odpověď svědčí pokles konzumpce 18FDG, který lze prokázat již po prvních 8 dnech, pokles dále pokračuje až do 2 měsíců od zahájení léčby. Pokud do té doby nepoklesne konzumpce glukózy v nádoru, nelze očekávat léčebnou odpověď na zahájenou léčbu. Snížení konzumpce glukózy nastupuje dříve, než se projeví anatomické změny (zmenšení masy) vyvolané dobrou léčebnou odpovědí (9). Reziduální neoplázii lze identifikovat jako oblast přetrvávající vysoké konzumpce glukózy, senzitivita se pohybuje kolem 70 % při vyšetření primárního tumoru. Pro průkaz persistence v mízních uzlinách je citlivost nižší, kolem 42 %, spolehlivost průkazu závisí především na velikosti výchozí neoplázie (10). Při analýze změn po léčbě je třeba vzít v úvahu i „metabolic flare phenomenon“, tedy dočasné zvýšení glukózového metabolismu jako reakci na účinnou léčbu.
Průkaz recidivy onemocnění:
Vyšetření s pomocí 18FDG je vysoce účinné pro odhalení recidivy onemocnění. Vysoká pozitivní prediktivní hodnota metabolického vyšetření v průkazu recidivy choroby znamená, že každý pozitivní nález vysoké konzumpce glukózy je velmi suspektní a měl by být ověřen (11). Dle vlastních zkušeností (12) považujeme za nejužitečnější indikaci k 18FDG-PET vyšetření průkaz recidivy při dynamicky rostoucích hladinách nádorových markerů.
Cena vyšetření:
„Cost effectiveness“ metody lze odvodit z počtu vyšetření, která vedla ke změně léčebného plánu. Z dosavadních analýz výsledků 18FDG-PET vyšetření se tak stalo asi u 30 % vyšetřovaných osob; jde ale o neúplná data, která nebyla získána od všech odesílajících lékařů a nezahrnula všechny léčebné modality (13). V případě průkazu recidivy za situace rostoucích nádorových markerů může PET ovlivnit léčbu až v 73 % případů (12).
Závěr:
Přestože jsou výsledky vyšetření 18FDG-PET a 18FDG-PET/CT u neoplázií vycházejících z prsní žlázy velmi povzbudivé, nelze očekávat, že bude možné vyšetřit každou ženu, která touto chorobou onemocní. Nízká senzitivita u drobných lézí brání použit tuto metodu jako screening; a to ani u rizikových žen. Na obě metody je třeba nahlížet jako na vyšetření, která mohou řešit problémy v situaci, kdy ostatní standardní diagnostické postupy selhaly nebo poskytly dubiozní výsledky.
Literatura:
- Wahl R. L.: PET imaging in breast cancer. In: Positron emission
tomography: principes and practice. ISBN 1-85233-
485-1, Springer Verlag, London 2003, 595-610. - Avril N., Dose J., Janicke D. F., et al.: Breast imaging with positron emission tomography and fluorine-18 fluordeoxyglucose: use and limitations. J Clin Oncol 2000;18:3495-34502.
- Tatsumi M., Cohade C., Mourtzikos K. A., et al.: Initial experience with FDG-PET/CT in the evaluation of breast cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2006;33:254-262.
- Wahl R. L., Helvie M. A., Chang A. E., et al.: Detection of breast cancer in women after augmentation mammoplasty using positron emission tomography: Initial clinical evaluation. J Nucl Med.1994;35:872-875.
- Crippa F., Leutner M., Belli F., et al. Which kind of lymph node metastatses can FDG /ET detect? A clinical study in melanoma. J Nucl. Med. 2000;41:1491-1494.
- Wahl R. L. , Siegel B. A. , Coleman R. Gatsonis C. G.: Prospective multicenter study of axillary nodal staging by positron emission tomography in breast cancer: A report of the staging prest cancer with PET study group. J Clin Oncol. 2004;22:227-285.
- Kao C. H., Hsieh J. F., Tsai S. C., et al.: Comparison and
discrepancy of 18F-2-deoxyglucose positron emission tomography and
Tc-99m MDP bone scan to detect bone metastates. Anticancer Res.
2000;20:2189-2192.
- Schirrmeister H., Guhlmann A., Kotzerke J., et al.: Early detection and accurate descripton of extent of metastatic bone disease in breast cancer with fluoride ion and positron emission tomography. J Clin Oncol. 1999;17:2381-2389.
- Wahl R. L., Zasadny K. R., Hutchins G. D., et al.: Metabolic monitoring of breast cancer chemohormontherapy using positron emission tomography (PET):Initial evaluation. J Clin Oncol. 1993;11:2101-2111.
- Gallowitsch H. J., Kresnik E., Gasser J., et al.: F-18 fluordeoxyglucose positron-emission tomography in diagnosis of tumor recurrence and metastatses in the follow-up of patients with breast carcinoma: a comparison to conventional imaging. Invest Radiol. 2003;38:250-256.
- Bassa P., Kim E. E., Inoue T., et al.: Evaluation of
preoperative chemotherapy using PET with
fluorine-18fluordeoxyglucose in breast cancer. J Nucl. Med. 1996;
37:931-938.
- Bělohlávek O., Kantorová I.: Klinická
okologie.2002;15:189-191.
- Yap C. S., Seltzer M. A., Schiepers C., et al. Impact of whole-body 18F-FDG PET on staging and managing patients with breast cancer: the referring physician#s oerspective. J Nucl Med. 2001;42:1334-1337.
Datum přednesení příspěvku: 20. 10. 2006
