Dne 25. 9.2023 se v Brně na půdě Masarykova onkologického ústavu po více než tříleté pauze uskutečnilo další Fórum onkologů. Na obnovení této důležité komunikační platformy se usnesl nově zvolený Výbor České onkologické společnosti ČLS JEP pod vedením doc. MUDr. Igora Kisse, Ph.D., MBA. Na programu jednání byly zejména: činnost Komplexních onkologických center, jejich propojenost s dalšími centry vysoce specializované péče, problematika decentralizace a onkologické péče v regionech.
Fóra onkologů se zúčastnil ministr zdravotnictví, zástupci Komplexních onkologických center (KOC), odborných společností a zdravotních pojišťoven.
Úvodem prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA, EBIR, poděkoval za pozvání na odborné fórum a přednesl své představy o náplni činností vedoucích KOC. Jednotliví vedoucí KOCů by měli mít roli garantů onkologické péče v jednotlivých regionech, a měli by být partnery MZ ČR a zdravotních pojišťoven. Jejich ambicí by mělo být zajištění stejné kvality onkologické péče v celé ČR, k čemuž jsou nezbytné určité pravomoce. I proto by vedoucí KOCů měli být jmenování ministrem zdravotnictví.
Vedoucí KOC, jejich pravomoce a plán výstupů
Bude ustanovena Národní rada pro koordinaci onkologické péče, jejíž členové budou pravidelně referovat výsledky onkologické léčby na úrovni vlády ČR. Tyto představy budou diskutovány s odbornou veřejností, iniciálně na úrovni výboru ČOS – plánované zasedání výboru na půdě MZ ČR, poté bude organizováno setkání všech vedoucích KOCů. Finální podoba bude prezentována veřejnosti na tiskové konferenci. Do konce roku 2024 plánuje MZ ČR publikovat výsledky onkologické léčby jednotlivých KOC, stejně jako mapy migrace za poskytovateli onkologické péče.
I. blok: Organizace a dostupnost specializované péče
doc. MUDr. Igor Kiss, Ph.D., MBA, předseda ČOS, zahájil blok přednášek věnovaný organizaci a dostupnosti vysoce specializované onkologické péče.
Nejprve se zaměřil na problematiku dostupnosti onkologické péče pro pacienty se solidními nádory.
Následoval prof. MUDr. Pavel Žák, Ph.D. (předseda hematologické společnosti, ČHS), který prezentoval organizaci a dostupnost péče pro hematoonkologii.
Dále přispěl svým příspěvkem prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc. (předseda České chirurgické společnosti, ČCHS) prezentující aktuální situaci a další rozvoj centralizace onkochirurgické péče.
prof. MUDr. Martin Doležel, Ph.D. (předseda společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky, SROBF) ve své přednášce popsal dostupnost radioterapie, stáří a nutnost plánování obměny ozařovacích přístrojů.
Diskuse I. bloku
V závěrečné diskusi prvního bloku zazněly připomínky a komentáře k neexistenci KOC ve Středočeském kraji. Tuto roli suplují pracoviště KOC v hlavním městě Praha. Diskutovalo se i nízké procento vykázaných výkonů v jednotlivých KOC, které signalizují průchod pacienta multidisciplinárním týmem (MDT) v KOC. Jeden z možných důvodů je, že tento výkon není svázaný s klinickým stádiem. Největší benefit z projednání na MDT mají pacienti s lokálně pokročilým či metastatickým onemocněním, nicméně prezentovaná data zahrnují všechna stadia onemocnění. V optimální situaci by měli projít všichni nově diagnostikovaní pacienti MDT, ale to v současné personální situaci (limitované kapacity) není možné. Podrobnější analýza bude k dispozici na příštím Fóru onkologů. K otázce centralizace vysoce specializovaných výkonů do center, např. pneumoonkochirurgických, byly diskutovány jednak nadefinované personální požadavky na centra, stejně jako absence popisu cest pacienta nejenom do jednotlivých vysoce specializovaných center, ale i zpět k poskytovateli následující onkologické léčby či dispenzarizace. Centralizace péče zlepšuje léčebné výsledky, nicméně musí být brán ohled i na specifika jednotlivých regionů, aby přílišnou centralizací v některých z nich naopak nedošlo ke zhoršení dostupnosti specializované péče.
Při definici center by mělo být jedním z cílů pokrytí celého území státu, a to i s ohledem na vzdálenost a dojezdnost do nejbližšího centra, a také návaznost na zdravotní péči i mimo onkologii. S centralizací musí být garantovaná i časová průchodnost centry, tj. čekací doby v centrech na jednotlivé výkony. Tento bod vedl k rozsáhlejší diskusi nad definicí počtu výkonů apod. Dalším tématem byl pokles počtu pacientů předávaných z KOC po ukončení onkologické dispenzarizace do dispenzarizace praktickým lékařem. V diskuzi k obnově lineárních urychlovačů zazněla shoda na potřebě plánovaní investic do zajištění obnovy a rozvoje těchto nákladných technologií, ideálně s pokračováním podpory evropských fondů, jako tomu bylo dosud.
II. blok: Centrová léčba, predikce nákladů a systém úhrad
prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. (ÚZIS) prezentoval metodiku sběru, výpočet predikce a následnou validaci nákladů na centrovou léčbu pro rok 2024. Prezentoval i náklady na centrovou léčbou přes všechny odbornosti na rok 2024. Dlouhodobá predikce odhadovala náklady pro rok 2023 ve výši cca 27 mld. a pro rok 2024 cca 29 mld Kč. Realita dosavadního vývoje se započítáním vlivu stávající inflace tyto predikce přibližně potvrzuje.
Náklady v segmentu léčby nádorů dospělého věku
doc. MUDr. Igor Kiss, Ph.D., MBA (ČOS) prezentoval náklady pro segment léčby nádorů dospělého věku. Významný nárůst počtu léčených pacientů v období 2021 -> 2022 je důsledkem vstupu nových indikací a také částečně vyšším záchytem nádorů po období epidemie COVID-19. Aktuálně je centrovou léčbou léčeno téměř 18 000 pacientů se solidními nádory a tento počet každoročně narůstá. Epidemiologické a nákladové modely predikují pro rok 2024 růst 27,6 % oproti roku 2022, což potvrzuje dlouhodobě platný průměrný meziroční růst 13 % - 15 %.
Náklady v léčbě hematologických nádorů
Vývoj nákladů v léčbě hematologických nádorů prezentoval prof. MUDr. Pavel Žák, Ph.D.(ČHS). Aktuálně je centrovou léčbou léčeno více než 10 000 pacientů s nádory mízní a krvetvorné tkáně a tento počet každoročně narůstá. Významný podíl na celkovém růstu nákladů v segmentu hematoonkologie má rostoucí populační zátěž a nově schválené léky a indikace. Segment hematoonkologie roste meziročně v nákladech na centrové léky tempem + 16,6%. Aktuální vývoj tak potvrzuje nastavené predikce.
Náklady v léčbě pacientů dětského věku
prof. MUDr. Jaroslav Štěrba, Ph.D. (ČOS) prezentoval systém úhrady nákladů na léčbu onkologických onemocnění dětského věku. Zdůraznil vynikající výsledky léčby nádorů dětského věku a současně poukázal na problém úhrady léčby. Ve většině případů se jedná o off-label indikace.
Diskuse II. Bloku
Následovala diskuse k bloku centrové léčby. Pro ekonomickou náročnost léčby byla zdůrazněna potřeba hledat nové zdroje, podpořit preventivní programy a v tomto duchu i zdravotní politiku ČR.
III. blok: Sdělení plátců péče
První příspěvek patřil ředitelce odboru smluvních vztahů VZP MUDr. Heleně Sajdlové, která prezentovala náklady ZP na centrovou léčbu, strategii a možnosti v oblasti delegování centrové léčby do regionálních onkologických center (ROC). Prezentovala seznam pracovišť ROC a nasmlouvání této péče do vybraných ROCů nejdříve k 1.10.2023. VZP v rámci těchto smluv na delegovanou péči z KOC do ROC nebudou modifikovat limity na centrovou léčbu v KOC. VZP rovněž představila dva signální výkony pro referování pacienta k léčbě z KOC (případně v budoucnosti i HOC) do ROC a převzetí pacienta v ROC z KOC. Signální výkon 99893 pro identifikaci pojištěnce delegovaného z KOC do ROC k aplikaci „centrového“ léčebného přípravku a signální výkon 99894 pro identifikaci aplikace „centrového“ přípravku v ROC u pojištěnce referovaného pro tento účel z KOC (a případně i HOC). Tyto signální kódy pomohou při analýze a plánování této části onkologické péče.
Za Svaz zdravotních pojišťoven (SZP ČR) přednesla prezentaci ředitelka MUDr. Renata Knorová, MBA, předsedkyně zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven ČR. Na rozdíl od VZP u svazových pojišťoven stále probíhá diskuze nad decentralizací podávání centrových léků, a to zejména z pohledu neexistující volné finanční kapacity pro případné navýšení jejich objemu, ale i možných problémů s organizací takové péče v regionech (např. spolupráce regionálního centra s několika KOC, stanovení doby přešetření a komunikace výsledků s KOC). Na definici „objemu navíc“ pro rozpočet na centrovou léčbu u nově vznikajících kapacit a úhradová vyhláška pro rok 2024 nepočítá s přesunem financí za pacientem – problém redistribuce finančních prostředků zůstává otevřen.
Diskuse III. bloku
V diskusi opět zazněla odpovědnost KOC za organizaci onkologické léčby v regionu. Představy o počtu vybraných léčiv a počtu vybraných ROCů k delegování centrové léčby byly větší. Proces bude nadále monitorovaný a vyhodnocován. Na příštím fóru onkologů tato problematika bude znovu jedním z témat. Dále byla mezi onkology vedena diskuze nad naplněním některých podmínek k delegování centrové léčby do ROC (např. referování o průběhu léčby z ROC do KOC, pravidelná kontrola zdravotního stavu pacienta ze strany KOC) a jejich případné kontrole při revizní činnosti zdravotních pojišťoven. Z jednotlivých příspěvků vyplynulo, že při předávání pacienta do ROC bude onkologem KOC stanovena i doporučená doba pro přešetření účinnosti léčby a lékař ROC bude do KOC (skrze multidisciplinární indikační komisi) hlásit ty výsledky a situace, u kterých bude potřeba dalšího projednání případu v KOC (progrese onemocnění, závažná toxicita léčby limitující její další podávání). Doporučená doba pro přešetření bude vycházet z běžné klinické praxe, kdy lze intervaly mezi zobrazovacími metodami případně upravovat i na základě vývoje nádorových markerů nebo dalších klinických projevů odpovědi onemocnění na léčbu. Rovněž je žádoucí a někdy i nevyhnutelné, aby ROC mohlo mít smlouvy s vícero KOC (např. z důvodů specializace některých KOC atd.). Z hlediska organizační a revizní činnosti je však žádoucí, aby ROC měl pro jednotlivé diagnózy (diagnostické skupiny) smlouvu vždy s jedním KOC.
IV. blok: Dostupnost dat pro hodnocení onkologické péče a stav registrů
Prezentaci přednesl prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. (ÚZIS). Národní onkologický registr (NOR) je stále zásadním zdrojem plošných dat o klinickém stadiu a dalších diagnostických parametrech zhoubných nádorů. Záznamy za rok 2022 budou uzavřeny k 31.10.2023. Stav elektronizace hlášení a standardizace obsahu zdravotnické dokumentace k NOR jsou nadále tragické. Bez ohledu na platnost zákona a plnou technickou připravenost systému od roku 2019, nejsou stále předávána data od téměř poloviny velkých fakultních nemocnic.
Vykazování úhrady centrových léčiv, problematika signálních kódů a schvalování paragrafu 16
Prezentaci přednesla MUDr. Emilia Bartíšková MHA z FN Motol. Aby byl "centrový" LP hrazen je nutné mít léčivý přípravek nasmlouván s příslušnou ZP, což je proces, který je s každou zdravotní pojišťovnou odlišný a administrativně náročný - 7 různých řešení. Je nutné podat žádosti, ale ne vždy je odezva rychlá, dochází ke zpětnému uzavírání smluv a v některých případech může vést k nesouhlasnému stanovisku, z čehož vyplývá nutnost u daného LP žádat o schválení. Při vykazování LP s přiznanou úhradou VILP má poskytovatel zdravotních služeb povinnost v datech předat informaci, že se jedná o úhradu VILP dle datového rozhraní na příslušné pozici, kde je zároveň uvedena i diagnóza (podle stanovené UHR1- UHR10). Přes tuto povinnost vznikají signální výkony, které zdravotní pojišťovny požadují vykazovat, jinak je LP odmítnut a byl by nehrazen, v případě, není-li doprovázen příslušným signálním výkonem, navíc i u některých LP, které nejsou VILP (mají základní trvalou úhradu). V této problematice dochází ke změnám dle toho, jak stanoví SÚKL úhradu, přesuny indikací mezi jednotlivými úhradami, viz příklad z prezentace k LP Keytruda (NHK) - změna signálního kódu i úhrady.
Diskuse IV. bloku
V rámci diskuse vyplynulo, že signální výkony nejsou požadovány zdravotními pojišťovnami ani poskytovateli zdravotních služeb, jedná se tedy o požadavek SÚKL? V datech s léčivými přípravky předává poskytovatel zdravotních služeb všechny nutné informace, proč tedy vznikají další signální výkony. Státní ústav pro kontrolu léčiv měla prezentovat jeho ředitelka, která se z účasti na fóru omluvila a nebyl přítomen žádný další zástupce této instituce, který by pomohl problematiku ozřejmit či navrhnout cestu řešení. Vykazování signálních kódů významně administrativně zatěžuje hlavně poskytovatele zdravotních služeb.
V. blok: Precizní onkologie
Zazněly prezentace k představení platformy a registru GENESIS prezentované MUDr. Radka Lordick Obermannovou, Ph.D., vlastní data z registru molekulárního tumor boardu MOÚ prezentoval MUDr. Peter Grell, Ph.D., a data Všeobecné fakultní nemocnici Praha MUDr. Ludmila Křížová.
Diskuse V. bloku
V následné diskusi zaznělo, že i když testování NGS na tzv. terčové mutace plátci hradí, tak pokud je taková mutace detekována, tak úhrada léčby není zajištěna. Přístup jednotlivých zdravotních pojišťoven je různý. Zazněl i návrh prof. Duška, který doporučuje na konci roku setkání, možnosti analýzy v systému, jejich vyhodnocení. V budoucnu by se mohla precizní onkologie indikovaná cestou MTB objevit i v úhradové vyhlášce.
Závěr
doc. Kiss poděkoval za účast na fórum onkologů, bohatou diskusi a pozval hosty na setkání na jarní fórum onkologů v termínu 22.4.2024 opět do Masarykova onkologického ústavu. Současně všechny vyzval, aby posílali témata, kterým by se podle jejich názoru mělo další setkání věnovat.
