Zápis a prezentace z XXIII. pracovního setkání fóra onkologů a zástupců zdravotních pojišťoven

Referující:

• prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., dr. h. c., ředitel MOÚ v Brně, předseda ČOS ČLS JEP
• prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc., přednosta KKOP, MOÚ Brno
• doc. MUDr. David Feltl, PhD., MBA, přednosta Onkologické kliniky, FN Ostrava
• doc. MUDr. Renata Soumarová, PhD., MBA, primář radioterapie a onkologie, Nemocnice Nový Jičín
• MUDr. Gabriela Šimonová, CSc., OSRN, Nemocnice Na Homolce, Praha
• prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc., přednosta KRO, MOÚ Brno
• MUDr. Jiří Kubeš, Ph.D., hlavní lékař radioterapie, Protonové centrum Praha
• Ing. Petr Nosek, náměstek ministra zdravotnictví ČR
• MUDr. JUDr. Petr Honěk, náměstek ředitele VZP ČR
• MUDr. Renata Knorová, zdravotní ředitelka  ČPZP zastupující SZP ČR

Příspěvky a prezentace

Z názvu přednášky vede odkaz na prezentaci.

Vorlíček J.: Úvod

Vyzula R.: Kontrola zápisu z minulého Fóra onkologů

Úkol: Společná schůzka VZP a ČOS ČLS JEP k otázkám nákladové efektivity (rozdíly mezi jednotlivými zařízeními) – bude uskutečněna před konáním podzimního Fóra.

Vyzula R.: Klinické registry ČOS

V klinických registrech (k dubnu 2013) je více než 18 000 validních záznamů.
Trvale se prokazuje podléčenost u stěžejních diagnóz: ca prsu, ca kolorekta.
U renálního karcinomu a karcinomu plic odpovídají predikce reálné spotřebě léků.
Ukázána analýza klinické úspěšnosti biologické léčby, která dosahuje úrovně mezinárodních výsledků nebo je dokonce předčí.

Feltl D.: Cyberknife

Souhrnná informace z téměř tříletého provozu CyberKnife. Jedná se o jeden z nejvytíženějších přístrojů na světě, roční počet pacientů 450, z toho 85% extrakraniálních indikací. Přes 50% pacientů je léčeno s kurativním záměrem. Roční náklady pro plátce jsou 55 mil. Kč, což jsou 4% nákladů na radioterapii v ČR.

Soumarová R.: Nové možnosti brachyterapie v léčbě nádorů

Brachyterapie se rozvíjí stejně rychle jako zevní radioterapie. Objevují se nové pojmy, indikace, doporučení. Mezi její hlavní přednosti patří nízká integrální dávka, cena, potřeba menších okrajů, malá závislost na pohybu a nastavení. Brachyterapie je proto stále nedílnou součástí léčby zářením a tudíž i neopominutelnou částí komplexní onkologické léčby některých maligních nádorů. Má významný podíl na kurativní onkologické léčbě  (např. u nádorů čípků děložního, prostaty, hlavy a krku a dalších).

Šimonová G.: Leksellův gama nůž: principy, indikace, kontraindikace, kontroverze radiochirurgické léčby

Příspěvek dokumentuje počty nemocných léčených na gama noži v průběhu 20 let a početní zastoupení jednotlivých histologických typů. V posledních letech se počet nově ozářených pacientů na gama noži ustálil okolo 900-950 nemocných ročně.

Kromě stereotaktického ozáření se na oddělení provádějí i stereotaktické biopsie k histologické verifikaci patologických mozkových lézí a intra-kavitární aplikace Y 90. V posledních letech oddělení s novým typem gama nože - Perfexion. Dosažené léčebné výsledky: kompletní obliterace AVM 80% dlouhodobá lokální kontrola – benigní nádory 85-90%(podle histol. typu). Maligní (mozkové metastázy, gliomy, ependymomy, tumory baze lební): kompletní a parc. regrese 70%. Melanomy choroidey: kompletní a parc. regrese 76 %, 10 leté přežití bez enuklace 90%.

Pozdní toxicita gr.3,4 (RTOG/EORTC): 5%

Šlampa P.: Léčba protonovým zářením: principy, indikace, KI, kontroverze

Protonová terapie, resp. radioterapie urychlenými částicemi, znamená významný technický pokrok v radioterapii zhoubných nádorů. Ve správných indikacích lze předpokládat snížení vedlejších účinků záření a u vybraných nádorů i zlepšení léčebných výsledků ve smyslu lokální kontroly a prodloužení přežití (chordomy, oční melanomy, dětské nádory centrální nervové  soustavy). Srovnatelné výsledky s moderní léčbou X-zářením prokazuje protonová terapie v léčbě karcinomů prostaty, dále ve srovnání s radiochirurgií lineárními urychlovači v případě léčby nádorů plic časného stadia a meningeomů. Dále se protonová terapie používá v léčbě nádorů hlavy a krku, trávicího traktu a vyšších stadií karcinomu plic, v léčbě sarkomů. U těchto diagnóz jsou výsledky léčby zatím kontroverzní.

Základem léčby zářením v České republice i po zprovoznění Protonového centra v Praze zůstanou lineární urychlovače především v Komplexních onkologických centrech. Tato centra disponují ověřenou technologií radioterapie na vysoké úrovni a vybraná centra poskytují špičkové způsoby radioterapie, které nelze nahradit ani protonovými svazky. Zcela určitě budou v onkologických centrech zůstávat v léčbě pacienti s nádory prsu, konečníku, plic, kůže, hematologickými nádory aj., tedy s nejčastěji vyskytujícími se malignity.

Je na kompetentních orgánech státní správy a zdravotního pojištění, aby tuto situaci bralo v úvahu při rozdělování dotací a úhrady zdravotní péče, neboť drtivá většina pacientů bude i nadále léčena v onkologických centrech lineárními urychlovači. A zde je nutné připomenout, že i na těchto pracovištích bude nutností další modernizace ozařovacích a plánovacích systémů. Cena nových, špičkových urychlovačů je stále vysoká a nelze tedy snížit úhradu výkonů radioterapie urychlovači a jinými ozařovacími přístroji na úkor proplácení ozařování protonovými svazky.

Kubeš J.:  Protonová terapie z pohledu Protonového centra (zkušenosti)

Sdělení zahrnovalo popis vzniku protonové léčby v kontextu moderních technologií radioterapie, s důrazem na potenciál protonové terapie redukovat pozdní a velmi pozdní následky léčby. Byl popsán významný rozdíl mezi 2. a 3. generací protonových urychlovačů, kde pro 3. generaci disponující skenováním tužkovým svazkem dochází k dalšímu výraznému zlepšení dávkové distribuce. Krátce byly popsány možné indikace a zdůrazněna vhodnost výběru nemocných na základě redukce pravděpodobnosti vzniku komplikací (uveden příklad Holandského modelu). Dále byly prezentovány jednotlivé kasuistiky a zmíněna významně vyšší náročnost provádění protonové léčby s ohledem na personální a časové požadavky.

DISKUZE

Vorlíček J., Soumarová R.: Stanoviska odborných společností ( ČOS,SRBOF)
Představitelé obou odborných společností se shodli na přístupu k protonové léčbě:

Vorlíček J., Soumarová R.: Stanoviska odborných společností ( ČOS, SROBF):

Protonová terapie je moderní způsob léčby, která může přispět k lepším léčebným výsledkům u vybraných nádorových onemocnění.
Je potřeba přesně vymezit indikační kritéria, která budou podle potřeby upřesňována.
O indikaci nemocného bude rozhodovat multidisciplinární tým v rámci KOC.
Výsledek šetření - doporučení k léčbě - zašle příslušné zdravotní pojišťovně, která rozhodne, kde bude léčba realizována.
Odhad počtu pacientů za jeden rok: řádově desítky. 

Stanovisko bylo později doplněno o:

„Prohlášení prof. MUDr. Jiřího Petery, Ph.D., předsedy Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP:

Požadavky na úhradu protonového záření jsou iniciovány výhradně KOC jako jediná možnost zdravotní péče, se souhlasem (doporučením a podpisem) vedoucího radiačního onkologa (nebo jeho zástupce, který má úplnou specializovanou způsobilost v oboru radiační onkologie) na základě doporučení mezioborového indikačního semináře a s vyjádřením, proč nelze použít u nás dostupné a hrazené metody (techniky) radiační terapie. Součástí žádosti komplexního onkologického centra o úhradu protonové terapie bude i doba, do které má být radiační léčby zahájena 

Nosek P.: Stanovisko MZ ČR

MZ ČR vítá otevřenou diskusi odborníků nad možným potencionálem léčby protonovým zářením v ČR. Z pohledu perspektivy úhrad protonové léčby z v.z.p. musí být návrh výkonu předložen odbornou společností Pracovní skupině k Seznamu výkonů s bodovými hodnotami, kde musí odborná společnost obhájit návrh výkonu a definovat i jeho indikaci. Vzhledem k tomu, že k dnešnímu dni není tento proces zahájen, MZ ČR se ztotožňuje s dosavadním postupem, který odpovídá dané legislativě, tzn., pokud je protonová léčba doporučena jako jediná alternativa odborným seminářem KOC, zajistí zdravotní pojišťovna tuto péči u poskytovatele protonové terapie, který nabídne odpovídající podmínky.

Honěk P.: Stanovisko VZP ČR

VZP ČR informovala o technickém postupu žádosti o protonovou léčbu. Její schválení po projednání mezioborovým seminářem bude probíhat přímo na ústředí bez zbytečného odkladu. O výsledku bude vždy informován vedoucí KOC. VZP ČR rozhodne o umístění takto schváleného pacienta na konkrétní pracoviště poskytující léčbu protonovým zářením

Knorová R.: Stanovisko  SZP ČR

Sdělila za svazové ZP první zkušenosti s náběhem protonové terapie do ČR. Zmínila živelnost prvních měsíců v odesílání žádostí na plátce (PTC, klienti, neurochirurgové atd.). Poté, obdobně jako představitel VZP, zopakovala navržený a s odborníky domluvený postup, který akceptují svazové ZP – pacienta na léčbu protonovým zářením odesílá radioterapie KOC na základě proběhlého semináře. Plátce osloví poskytovatele protonového záření a rozhodne, KAM pacienta odešle.

Diskuze ke sdělením:

Prausová J.: Jak řešit situaci, když rodiče nechtějí čekat na léčbu dítěte a sami se vydají do Protonového centra, které zahájí léčbu. Jak má postupovat příslušné KOC?

Honěk P.: Je třeba apelovat na rodiče, aby vyčkali na rozhodnutí ZP. Za VZP slíbil rychlé rozhodnutí (otázka hodin). Výše popsaná situace není problémem KOC, ale jednání s rodinou.

Vyzula R.: Mělo by to být i obráceně. Pokud by se rodiče obrátili nejdříve na ZP, měla by je  tato směrovat na  příslušné KOC (multidisciplinární komise).

Kubeš J.: Důležitá je indikovanost léčby. Nastavené rozhodovací postupy jsou správné. Dosavadní problémy byly způsobeny vlivem prodlení ve ZP.

Malinová, Motol FN : zaznamenali prodlení 7 týdnů (nebyla to VZP)

Honěk P.: VZP významně urychluje tento proces. Je to na zvážení indikační komise i ZP.

Vyzula R.: Nejsou dostatečně známy standardní postupy při žádosti o tuto léčbu.

Honěk P.: VZP má snahu o rychlé vyřízení – proto doporučuje zaslání žádosti elektronicky.

Skřičková J.: Žádosti by měla schvalovat jen KOC, která mají dostatek zkušeností s navrhovanou léčbou.

Vorlíček J.: Nesouhlasí. Stanovisko ČOS – všechna centra jsou rovnocenná.

Honěk P.: za VZP potvrzuje tento názor.

Knorová R.: věnovat pozornost i dostupnosti léčby v KOC (někdy 6-8 týdnů). Setkávají se s tím, že žádosti o léčbu odesílají sami klienti ZP.

Zdůraznila, že žádosti o tuto léčbu by měly být zasílány na ústředí jednotlivých ZP (jako ve VZP).

Kubeš J.: Protonové centru doporučuje pacientům, aby se obraceli na KOC.

Knorová R.: Potvrzuje, že začínají převažovat žádosti z KOC.

Vyzula R.: Závěr

Zapsali:

RNDr.Jiří Netočný za Koordinační radu Fóra onkologů a zástupců ZP

prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc. za Kliniku komplexní onkologické péče MOÚ Brno

Poznamenejte si, prosím, datum příštího Pracovního setkání fóra onkologů a zástupců pojišťoven:

• XXIV. setkání se bude konat v pátek 15. 11. 2013 v 11:00 hod., MOÚ v Brně

Pozvánka a program