Radioterapie distální části GIT

Edukační text vychází z doporučených postupů Kliniky radiační onkologie v MOÚ. V ústním sdělení v rámci JOD budou komentovány nové pohledy na léčbu zářením u zhoubných nádorů distálního GIT - análního a rek­tálního, zvl. z jednání na ESTRO kongresu v Londýně v květnu 2011, a některé problémy související s léčbou tohoto onemocnění.

KARCINOM KONEČNÍKU

V léčebné strategii u pacientů se zhoubným nádorem konečníku má své pevné místo radioterapie. V současné době se v léčebné strategii karcinomu konečníku radioterapie používá především v neoadjuvantním (předoperačním) a adjuvantním (pooperačním) podání. Výjimečně je radioterapie indikována u inoperabilních stadií onemocnění s kurativním cílem, častěji je v těchto případech využívána v paliativní léčbě. Indikace extrakraniální stereotaktické radioterapie (SBRT) u metastatických ložisek a recidiv je nad rámec tohoto sdělení. U nízce sedících tumorů je možné využít metod brachyradioterapie.

Zevní radioterapie je indikována pro nádory rekta a rektosigmatu s proximální hranicí tumoru ve vzdálenosti lokalizované kolonoskopicky 20-25 cm od anu.

PŘEDOPERAČNÍ RADIOTERAPIE

U lokálně pokročilého nádoru, tj. většina případů T3 (T3b a pokročilejší podle MR vyšetření, dále u některých T4 nádorů, např. s prorůstáním do vaginy nebo jen s postižením peritonea per continuitatem), je indikována protrahovaná předoperační radioterapie s následnou totální mesorektální exscisí (TME) s cílem zlepšit opera­bilitu a lokální kontrolu nemoci.

Cílem předoperační radioterapie (v 5 týdnech) je regrese nádorového objemu (downstaging, downsizing) a tím zvýšit pravděpodobnost zachování funkce svěrače. Dále se zvyšuje míra lokální kontroly a celkového přežití proti skupině pacientů s adjuvantní aplikací radioterapie. Chirurgické řešení je doporučováno provést 6-8 týdnů po ukončení neoadjuvantní standardně frakcionované radioterapie (vhodné je i přešetření stagingu), kdy se projeví účinek neoadjuvantní terapie regresí objemu tumoru. Pacienti jsou zařazeni na přednostní termíny plánování radioterapie.

Předoperační (neoadjuvantní) radioterapie standardní frakcionací (tzn. 5x1,8-2,0 Gy/týden) je indiková­na u lokálně pokročilých nádorů T3, T4 (Dukes B, C), v případě průkazu patologických (postižení) lymfatických uzlin, u nízce sedících tumorů a dále u hraničně resekabilních nebo neresekabilních nádorů s cílem redukce primárního nádoru.

Akcelerované režimy radioterapie (5x4,0-5,0 Gy/týden) jsou indikované u vybraných pacientů s operabilními nádory (vyšší věk pacienta, krvácející tumor, aj.). Nejsou vhodné u hraničně operabilních tumorů, protože nelze očekávat downstaging. Předpokládanou výhodou akcelerovaného režimu je redukce možnosti peroperační diseminace.

Pro určení operability před akcelerovanou neoadjuvantní radioterapií 5x5,0 Gy je vhodné provedení MR vyšetření k stanovení operability (negativní radiální resekční okraj, CRM).

Akcelerovanou radioterapií se aplikuje na oblast malé pánve obvykle od pondělí do pátku nejčastěji dávka 5x5,0 Gy. Operaci je nutno provést do 72 hodin od ukončení radioterapie, dříve než se plně projeví její akutní toxicita. Event. se provede až 6.-8. týden po ukončení radioterapie (lze očekávat i zmenšení rozsahu).

Teoreticky nevýhodou akcelerované radioterapie je vyšší riziko vzniku pozdních ireverzibilních změn orgánů v oblasti pánve (poslední literární údaje však toto nepotvrzují).

Nebude-li dosáhnuto předoperační radioterapií operability nádoru, je možné doplnit dávku záření cíleně na objem tumoru do celkové dávky 60 Gy při dodržení tolerančních dávek kritických orgánů a event. opět s časovým odstupem zvážit resekabilitu tumoru.

NEOADJUVANTNÍ KONKOMITANTNÍ CHEMORADIOTERAPIE

V současné době se prosazuje v neoadjuvantní i adjuvantní léčbě zhoubných nádorů konečníku konkomitantní chemoradioterapie (výhledově i s kombinací biologických preparátů, např. bevacizumab - Avastin®). Randomizovanými studiemi je potvrzeno dosahování lepších léčebných výsledků po aplikaci kombinované neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapie.

Konkomitantní chemoradioterapie je zatížena vyšší toxicitou a proto musí být její indikace pečlivě zvažována (zvl. u pac. vyššího věku s interkurentními chorobami). Konkomitantní chemoradioterapie může být zvažovanou léčebnou modalitou u lokální recidivy karcinomu konečníku u nemocných, kde zatím radioterapie nebyla provedena.

Neoadjuvantní radioterapie, event. v kombinaci s chemoterapií, snižuje riziko peroperačního rozsevu nádo­rových buněk v oblasti pánve a břicha. Předoperační léčbou se může dosáhnout konverze inoperabilního nálezu na operabilní. Hlavní smyslem neoadjuvantní chemoradioterapie je umožnit chirurgovi dosáhnou negativní chirurgický cirkumferenční (laterální) okraj (CRM - circumferential resection margin) při následné totální mesorektální excisi, protože pozitivní CRM je hlavním rizikovým faktorem lokálního relapsu choroby.

Přidání systémové chemoterapie k předoperační radioterapii se zvyšuje míra kompletních patologických remisí i dosažení downstagingu tumoru. Radioterapie je aplikována standardní frakcionací 5x1,8-2,0 Gy/týden. K potenciaci účinku radioterapie se standardně využívá kontinuálně aplikovaný 5-fluorouracil v 1. a 5. týdnu radioterapie (500-1000 mg/m² i.v. kont., den 1.-5.) Další možností je konkomitantní aplikace kapecitabinu (Xeloda®, Roche). Kapecitabin je aplikován v průběhu radioterapie (i během víkendu) dvakrát denně 825 mg/m² (další možností je aplikace 900 mg/m² v dny radioterapie).

Nevýhodou neoadjuvantní radioterapie standardní frakcionací (5 x 1,8-2,0 Gy/týden, 46-50 Gy, celkem 4-6 týdnů) je oddálení termínu operace. Chirurgické řešení je doporučováno provést aspoň 6-8 týdnů po ukončení neoadjuvantní standardně frakcionované radioterapie (vhodné je i přešetření stagingu), kdy se plně projeví účinek neoadjuvantní terapie. Odezní akutní postradiační změny a ještě se neprojeví chronické změny normálních tkání po ozáření.

Pozn: U schématu s kapecitabinem nejsou zatím ukončeny studie 3. fáze klinického zkoušení, ale předběžné výsledky jsou značně přesvědčivé. Kapecitabin (Xeloda®, Roche) t.č. může v ČR předepsat onkolog u nemocných s nemožností žilního přístupu v neoadjuvantním podání v kombinaci s radioterapií u nemocných s karcinomem rekta stadia Dukes B, C.

POOPERAČNÍ RADIOTERAPIE

POOPERAČNÍ OZÁŘENÍ JE INDIKOVÁNO:

- u nádorů rozsahu pT3 a pT4 a při průkazu pozitivních lymfatických uzlin,

- při neradikální resekci (při pozitivních okrajích resekátu) a dále při fixaci tumoru k sakru nebo k stěnám pánevním,

- zvažuje se u pT2 tumorů s rizikovými faktory (G3, lymfangioinvaze, angioinvaze).

Kombinace předoperační a pooperační radioterapie se nedoporučuje, nevede k žádnému zlepšení léčebných výsledků a navíc zvyšuje morbiditu léčby.

Přidání adjuvantní chemoterapie k pooperační radioterapii zvyšuje lokální kontrolu i celkové přežití. Stan­dardně je současně s radioterapií podáván 5-fluorouracil (425 mg/m², i.v. bolus, den 1.-5.) s leukovorinem (20 mg/m², i.v. bolus, den 1.-5., interval 28 dnů), přičemž 1-2 série chemoterapie jsou aplikovány samostatně ještě před zahájením konkomitantní chemoradioterapie.

Samostatná adjuvantní chemoterapie podle NSABP R-01 studie zvyšovala celkové přežití a bezpříznakové období (DFS), ale neměla vliv na lokální kontrolu jako u studií používajících kombinovaný adjuvantní režim, radioterapii s chemoterapií.

BRACHYRADIOTERAPIE

Intersticiální aplikace brachyradioterapie je častěji užívána s kurativním záměrem. Intraluminální aplikace je prováděna především v paliativní léčbě (zejména u krvácejících tumorů), vzácně jako adjuvantní radioterapie. Brachyradioterapii lze zvážit ve vybraných indikacích. Její použití lze zvážit u povrchových zhoubných nádorů rozsahu T1, T2, prokazatelně neinvadujících do perirektálního tuku, bez postižení lymfatických uzlin, u volně pohyblivých tumorů s maximální velikostí 3-5 cm lokalizovaných aborálním okrajem do vzdálenosti 8-10 cm od linea dentata. Může být kombinována s lokální excizí i zevní radioterapií. Dávkování je individuální.

KURATIVNÍ RADIOTERAPIE

Kurativní radioterapii lze zvážit u pacientů s lokálně pokročilým inoperabilním tumorem, u pacientů s kontraindikacemi k chirurgické léčbě a při odmítnutí operace. Může být aplikována samostatně nebo v kombinaci s chemoterapií. V indikovaných případech je zvýšení dávky záření provedeno aplikací brachyradioterapie.

PALIATIVNÍ RADIOTERAPIE

Paliativní ozáření má významné místo v léčbě pokročilých karcinomů, u pacientů ve špatném celkovém stavu a v léčbě recidiv onemocnění. Také se uplatňuje v léčbě diseminovaného onemocnění, není-li indikováno chirur­gické řešení (kostní a jaterní diseminace, diseminace do mozku aj.).

Cílové objemy

PREDOPERAČNÍ RADIOTERAPIE

GTV 1 - JE URČEN ROZSAHEM NÁDORU (GTVt) A POSTIŽENÝMI UZLINAMI (GTVn),

CTV 1 - hranice jsou určeny rozsahem GTV 1 s regionálními uzlinami,

- zahrnuje vždy: tumor, celé mesorektum, presakrální prostor, vnitřní ilické uzliny;

Volitelně dle rozsahu a lokalizace tumoru:

- fossa ischiorectalis a oblast vnitřního a vnějšího análního svěrače

u tumorů lokalizovaných do 6 cm od anu (nízce sedících) nebo pokud tumor invaduje do análních svěračů a pokud je předpokládanou operací abdominoperineální resekce rekta;

- obturatorní uzliny - tumor lokalizován do vzdálenosti 10 cm od anu, v případě postižení uzlin v mesorektu nebo vnitřních ilických uzlin a nebo, když je přítomna invaze tumoru do jiných pánevních orgánů (T4);

- zevní ilické uzliny - v případě invaze tumoru do předních pánevních orgánů - prostata, semenné váčky, pochva, děloha, močový měchýř (T4), v případě postižení laterálních pánevních uzlin (N+ lateral.) - uzliny podél a. iliaca int., a. pudenda int., a. obturatoria, a. iliaca ext.;

- ingvinální uzliny - tumor postihuje dolní třetinu pochvy nebo anální svěrače;

- u nádorů s prorůstáním do předních pánevních orgánů - prostata, semenné váčky, pochva, děloha, močový měchýř (T4) je zahrnuta i oblast šíření tumoru a svodná lymfatická oblast příslušného postiženého orgánu.

PTV 1 - je určen objemem CTV 1 s lemem 1-2 cm.

Cílené ozáření nádoru (boost)

GTV 2 = GTV 1

CTV2 - MESOREKTUM V ROZSAHU TUMORU S LEMEM 2 CM KRANIÁLNĚ A KAUDÁLNĚ OD TUMORU

PTV 2 - JE URČEN OBJEMEM CTV 2 S 1 CM LEMEM.

Adjuvantní radioterapie

Objem GTV se neurčuje.

CTV - jako u předoperační radioterapie (mimo GTV).

PTV - je určen objemem CTV s lemem jako u předoperační radioterapie

POOPERAČNÍ RADIOTERAPIE V PŘÍPADĚ REZIDUÁLNÍHO TUMORU

GTV - je určen rozsahem rezidua nádoru a ponechanými postiženými uzlinami.

CTV - zahrnuje objem GTV s lemem a lymfatickými oblastmi jako u předoperační radioterapie.

PTV - je určen objemem CTV s lemem jako u předoperační radioterapie.

Pooperační radioterapie v případě „pozitivních okrajů" GTV - nestanovuje se.

CTV - je určen jako u předoperační radioterapie.

PTV - zahrnuje objem CTV a lem jako u předoperační radioterapie.

Cílené ozáření oblasti anastomózy (boost)

PTV- zahrnuje oblast anastomózy (event. dle klipů) s lemem 2 cm.

Při radioterapii po amputaci rekta pro nízko sedící tumory PTV zahrnuje i perineální oblast.

Frakcionace a dávka záření

předoperační 45 Gy: 5 x 1,8 Gy/týden (PTV 1) + 5,4 Gy (PTV 2),

40-46 Gy: 5 x 2,0 Gy/týden (PTV 1) + boost (PTV 2),

20-25 Gy: 5 x 4-5,0 Gy, pondělí-pátek

(akcelerová frakcionace) (PTV1),

pooperační               45 Gy (PTV 1), ev. boost do celk. dávky 50-54 Gy,

kurativní                  50 Gy (PTV 1)+10 Gy (PTV 2), zevní radioterapie,

45 Gy (PTV 1), zevní radioterapie + 2 x 3-5 Gy brachyterapie (HDR).

KARCINOM ANU

Metodou primární volby léčby spinocelulárních karcinomů anální oblasti (T2-T4, event. i u T1) je konkomitantní chemoradioterapie. Většinou zachovává v přijatelné míře funkci svěrače (asi u 80 % pacientů) a má srovnatelné výsledky s radikálním chirurgickým postupem. Léčba je s kurativním záměrem. Pro malé tumory lze zvážit, dle celkového stavu pacienta, provedení samotné zevní radioterapie s fotonovým, elektronových, pří­padně BRT boostem. Především kvůli ošetřování kožních a slizničních reakcí až stupně G3 je s výhodou prove­dení celé léčby za hospitalizace, nejlépe na odděleních radiační onkologie se zkušenostmi s touto léčbou.

Při recidivě nádoru anu po aplikaci konkomitantní chemoradioterapie lze v indikovaných případech provést abdominoperineální resekci (salvage terapie).

Chirurgický výkon excize může být proveden pouze u velmi malých lézí karcinomu análního okraje do velikosti 2 cm (T1) bez průkazu uzlinového postižení (N0) a ideálně pouze u dobře diferencovaných tumorů, které jsou povrchové a neinfiltrují svěrač (především Tis).

Pooperační, adjuvantní radioterapie, je indikována po neradikálním výkonu nebo po výkonu non lege artis, léčebná strategie a postup plánování ozařování je obdobný jako u kurativní konkomitantní chemoradioterapie. Pro malé tumory lze zvážit samotnou BRT.

Intersticiální brachyterapie: samotná pro malé T1 tumory, anebo jako boost po radikální chemoradioterapii.

Neoadjuvantní chemoterapie nezlepšuje lokální ani vzdálenou kontrolu onemocnění.

Paliativní léčba je individuální podle stavu a potíží pacienta, radioterapie či chemoterapie; z chemoterapeutických režimů se častěji volí kombinace 5-Fu s cisplatinou. Indikovaná je u metastatického onemocnění a při nízkém PS, kdy pacient by netoleroval radikální chemoradioterapii.

Léčba análních adenokarcinomů je obdobná jako léčba adenokarcinomů rekta, je založená na abdominoperineální resekci s předoperační nebo pooperační radioterapií, případně chemoradioterapií.

U verukózního karcinomu je doporučován radikální operační výkon, který při častém postižení svěračů zna­mená abdominoperineální resekci. Verukózní karcinom se však vyznačuje častými a úpornými recidivami.

Léčbou volby u bazocelulární karcinomu análního okraje je široká lokální excize. V případě recidivy jsou doporučovány reexcize. Abdominoperineální resekci anorekta lze provést pouze u pozdní diagnózy, kdy dochází k prorůstání do análního kanálu a destrukci okolní tkáně včetně svěračů. Předoperačně by měla být aplikována zevní radioterapie se snahou o zmenšení nádoru a umožnění provést lokální excizi; předpokládá se ovšem zdravý a zachovaný svěrač.

U Bowenovy a Pagetovy choroby je za léčbu volby obvykle pokládána široká lokální excize. Je-li ložisko malé, jedná se o prostou excizi, při rozsáhlejších ložiscích je nutné použití kožního štěpu či přesunutého kožního laloku. Při recidivách je indikována reexcize. Pro pokročilé léze s přechodem v invazivní karcinom a s postižení regionálních lymfatických uzlin je nutné indikovat radikální abdominoperineální resekci s případnou disekcí ingvinálních uzlin.

Podobně jako u melanomů v ostatních lokalizacích je prognóza melanomu v oblasti anu závislá na tloušťce primárního tumoru. Protože je však anorektální oblast špatně sledovatelná samotným pacientem, je diagnóza obvykle stanovena velice pozdě - při krvácení, detekci nádorové masy, bolesti atd. Většina nádorů je tak lokálně pokročilých či generalizovaných.

Vzácný perianální Kaposiho sarkom je radiosenzitivní, proto je radioterapie léčbou volby. Chemoterapie je indikována v případě generalizace (vinblastin, doxorubicin, dakarbazin, aktinomycin D).

Sarkomy anorektální oblasti se vyskytují ojediněle, jedná se o leiomyosarkomy, fibrosarkomy, anaplastické sarkomy. Tyto diagnózy, stejně jako sarkomy ostatních lokalizací vyžadují radikální operační přístup, dopo­ručována je abdominoperineální resekce anorekta nebo lokální excize s pooperační radioterapií.

Cílové objemy, frakcionace a dávka záření

Pooperační (chemo)radioterapie (pouze u T1 dobře dif. tumorů análního okraje - excize s nedostatečnými okraji)

GTV - nestanovuje se,

CTV - lůžko tumoru +/- regionální lymfatické uzliny,

PTV - CTV + 2,5 cm lem.

Kurativní (chemo)radioterapie (ostatní stadia, kromě IV. stadia)

(shrinking field technika)

GTV 1 - tumor + patologické lymfatické uzliny,

CTV 1 - GTV + svodné lymfatické uzliny,

PTV 1 - CTV + 2,5-3 cm lem (viz dále).

PTV 1: pánev + třísla:

kaudální hranice zahrnuje

anus (min. lem kolem tumoru 2,5 cm), perineum (asi 3 cm pod análním okrajem),

kraniální   L5/S1,

ventrální   ke stěně břišní,

dorzální   celá tloušťka sakra,

laterální   zahrnuje laterální ingvinální uzliny

(zpravidla úroveň spina iliaca ant. sup., resp. v praxi je hranice laterálně od hlavic femurů).

Dávka 30,6 Gy v 17 frakcích po 1,8 Gy (kurz C1), poté zmenšení PTV redukcí kraniální části objemu na úroveň zpravidla vrcholů hlavic femurů či dolního okraje SI skloubení a aplikace 14,4 Gy v 8 frakcích po 1,8 Gy (celková dávka 45 Gy); v objemu jsou laterální ingvinální uzliny (kurz C1.1).

Po dávce 36 Gy (20x1,8 Gy) lze provést redukci objemu i mimo ingvinální (klinicky negativní) uzliny (kurz C1.2).

Cílené ozáření- boost (kurz C1.3)

GTV 2 - tumor + patologické lymfatické uzliny,

CTV 2 - GTV + 1 cm lem,

PTV 2 - CTV + 1,0-1,5 cm lem.

PTV 2: oblast anu

- zahrnuje anální kanál, anální okraj min. s 2-2,5 cm lemem kolem tumoru.

PT 2: oblast tříselných uzlin

- reziduální nález min. s 2-2,5 cm lemem (obvykle jedno přímé elektronové pole).

Frakcionace a dávka záření

Standardní frakcionace: 5 x 1,8 Gy/týden, z radiobiologického hlediska je vhodný kontinuální průběh radioterapie.

Minimální dávka na primární tumor (lůžko tumoru): 45 Gy.

Minimální dávka na laterální ingvinální uzliny 36 Gy (i v případě klinicky negativních).

Pooperační(chemo)radioterapie

45 Gy standardní frakcionací + event. boost

(vyšší dávka v případě perzistujícího onemocnění).

Kurativní(chemo)radioterapie:

T3,4, N+ nebo T2 s reziduální chorobou 45 Gy (PTV 1) + boost; celková dávka 54-59 Gy v 30-32 frakcích (PTV2).

Pozn.: V případě CT suspektních uzlin, hodnocených ale jako cN0, lze zvážit zahrnutí uzlin do cílového objemu u rizikových pacientů (T3-4, lokalizace tumoru <1 cm od análního okraje), případně doplnit PET vyšetření -v případě PET negativity se u rizikových pacientů jako dostačující dávka na tyto uzliny uvádí 36 Gy.

KRITICKÉ ORGÁNY A TOLERANČNÍDÁVKY(TD_5/6)

Rektum (60 Gy), močový měchýř (60-65 Gy), tenké střevo (45-50 Gy).

Konkomitantní chemoradioterapie

Doporučená schémata konkomitantní chemoradioterapie u nádorů anu

5-fluorouracil         750-1000 mg/m²/den, i.v. kont., den 1.-4./5., týden 1. a 5.

mitomycin C          10 mg/m², i.v., den 1., týden 1. a 5.

radioterapie                    45 Gy/1,8-2 Gy/den + boost 10-15 Gy (za 6 týdnů)

5-fluorouracil        800-1000 mg/m²/den, i.v. kont., den 1.-4., týden 1. a 5.

cisplatina             80-100 mg/m², i.v., den 1., týden 1. a 5.

radioterapie                    45 Gy + event. boost 10-15 Gy

Celková dávka 5-Fu nesmí přesáhnout 1500 mg/den.

Postup po provedené kurativní chemoradioterapii

- kontrola per rectum nebo rektoskopie/anoskopie každých 8-12 týdnů (v prvním roce po léčbě),

- biopsie při klinicky progredujícím nebo neregredujícím onemocnění po opakovaném vyšetření,

- v případě kompletní remise sledování každých 3-6 měsíců - per rektum, anoskopie, palp. vyšetření inguinálních uzlin, CT pánve u tumorů T3-4 každých 6 měsíců,

- je vhodné zvážit provedení PET vyšetření (zvl. kontrolního) k predikci dlouhodobé léčebné odpovědi. Ke kompletní regresi může v některých případech dojít i po 3-6 měsících;

- v časném poléčebném období se pro nízkou výpovědní hodnotu nedoporučuje provádění TRUS a MR jako diagnostických metod případné recidivy.

 Abdominoperineální amputace je indikována až při opakovaném histologickém ověření perzistujícího onemoc­nění nebo v případě progrese (opět nutné histologické ověření přítomnosti reziduálního tumoru).

Literatura:

1. AJANI JA, WINTER KA, GUNDERSON LL, et al, Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 1914-1921.
2. BARRET A., DOBBS J., MORRIS S., ROQUES T. Practical radiotherapy planning, fourth edition. 2009. ISBN 978 034 0927731.
3. CUMMINGS BJ., BRIERLEY JD. Anal Cancor. In: Perez CA., Brady LW, Halperin EC. Principles and practice of radiation oncology. 4th ed. 2004, Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia, p. 1383-1396.
4. GLYNNE-JONES R., NORTHOVER JMA., CERVANTES A. Anal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2010 (Supplement 5); 21: 87-92.
5. DOLEŽELOVÁ, H., ONDROVÁ, B., HYNKOVÁ, L.: Moderní radioterapie v léčbě kolorektálního karcinomu.
6. V: Vyzula R., Žaloudík J. et al. Rakovina tlustého střeva a konečníku. Maxdorf 2007, s. 205-217.
7. LOVAS, P., LOVASOVÁ Z. Adjuvantní terapie u karcinomu rekta. Klin Onkol, 24, 2011, 2, s. 94-100.
8. NCCN Practice Guidelines in oncology - v. 2. 2011.
9. RÖDEL, C. Radioterapie v kombinaci s novými chemoterapeutickými režimy a cílenými léčivy u pacientů s karci­nomem rekta. ASCO 2008, Education book.
10. ŠLAMPA, P., a kol. Radiační onkologie v praxi. Třetí aktualizované vydání. Masarykův onkologický ústav, 2011

Práce je podporována výzkumným záměrem MZ0MOU2005 a Evropským fondem pro regionální rozvoj a stát­ním rozpočtem ČR OP VaVpI- RECAMO, CZ. 1.05/2.1.00/03.0101.