Přesnost stagingu karcinomu děložního hrdla po neoadjuvantní chemoterapii

Úvod

V současné době je ve stagingu karcinomu děložního hrdla za zlatý standard v zobrazovacích metodách považována magnetická rezonance (MRI). Mnohé práce již doložily přesnost sonografického vyšetření v detekci karcinomu děložního hrdla, hodnocení velikosti tumoru a postižení parametrií (Yang WT 1996, Fischerová D 2008, Testa AC 2009). V dosud největším publikovaném souboru 95 pacientek (Fischerová D 2008) mělo transrektální ultrazvukové vyšetření (TRUS) v porovnání s MRI dokonce vyšší přesnost v detekci tumorů do 1cm^³.

U lokálně pokročilých karcinomů děložního hrdla (největší rozměr tumoru více než 4 cm – stádium IB2, infiltrace více než 2/3 stromatu hrdla, incipientní stádium IIB) lze v léčebném managementu využít aplikaci neoadjuvantní chemoterapie (NACT). Výhodou je možnost snížení radikality operační léčby a s tím související časné i pozdní morbidity bez negativního dopadu na celkové přežívání pacientek. Pro individualizaci chirurgické léčby je nutné co nejpřesnější určení rozsahu onemocnění před operačním výkonem. Dosud žádná publikovaná práce nehodnotila přesnost ultrazvukového vyšetření v hodnocení odpovědi nádoru na neoadjuvantní chemoterapii.

V naší práci jsme hodnotili přesnost TRUS a MRI v předoperačním stagingu karcinomu děložního hrdla po aplikaci neoadjuvantní chemoterapie porovnáním obou metod s finálním histopatologickým nálezem.

Metodika

Do studie byly zařazeny pacientky s lokálně pokročilým histologicky verifikovaným karcinomem děložního hrdla, které byly léčeny v onkogynekologickém centru Gynekologicko porodnické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze v letech 2004 až 2008. U všech pacientek byly aplikovány 3 cykly neoadjuvantní chemoterapie v režimu ifosfamid/cisplatina. Před i po aplikaci NACT byla pomocí TRUS a MRI hodnocena velikost tumoru ve třech rozměrech (kraniokaudálním, laterolaterálním a předozadním) a přítomnost postižení parametrií. Pacientky s progresí onemocnění s výrazným postižením parametrií byly referovány k primární radioterapii. Tyto pacientky byly ze studie vyřazeny pro nemožnost použití histologického preparátu jako referenčního standardu. Ostatní pacientky podstoupily radikální hysterektomii a ve fixovaném histologickém preparátu byla změřena velikost nádoru ve 3 odpovídajících rozměrech a zhodnoceno postižení parametrií.

Charakteristika souboru

Do studie bylo zařazeno 42 žen s histologicky ověřeným cervikálním karcinomem. Šest pacientek bylo ze studie vyřazeno a referováno k primární radioterapii pro významné postižení parametrií po NACT. Průměrný věk pacientek byl 44,9 let. U 29 pacientek (80,6%) byl tumor verifikován punch biopsií nebo kyretáží děložního hrdla a v 7 případech (19,4%) byla provedena konizace. Histologicky byl popsán u 29 žen (80,6%) spinocelulární karcinom, u 7 pacientek (19,4%) adenokarcinom, v 1 případě (2,8%) se jednalo o dobře diferencovaný nádor (grade I), v 15 případech (41,7%) o střední stupeň diferenciace (grade II) a u 20 žen (55,6%) o málo diferencovaný nádor (grade III). Klinické stádium onemocnění před léčbou bylo IB1 ve 4 případech (11,1%), IB2 v 5 případech (13,9%), IIA2 u 3 pacientek (8,3%) a IIB ve 24 případech (66,7%). Pro klaustrofobii, přítomnost kardiostimulátoru či kovových implantátů nebo z technických důvodů nemohlo být MRI provedeno u šesti žen a nádor byl hodnocen pouze pomocí TRUS. Po aplikaci NACT došlo ve 4 případech ke kompletní histopatologické odpovědi (11,1%), ve 21 případech k částečné odpovědi tumoru (58,3%), u 11 pacientek bylo stabilní onemocnění (30,6%).

Výsledky

Korelační koeficient (R) hodnotící přesnost stanovení objemu tumoru byl při použití TRUS 0,700 a při měření pomocí MRI 0,744. Mezi zobrazovacími metodami nebyl prokázán statisticky významný rozdíl. Přesnost hodnocení objemu nádoru nebyla ovlivněna histopatologickým typem a stupněm diferenciace nádoru, typem bioptického zákroku ani mírou odpovědi nádoru na NACT.

Invaze nádoru do parametrií byla v histologickém preparátu potvrzena pouze u 3 pacientek, z toho v jednom případě nebylo provedeno MRI. Sonografické vyšetření neidentifikovalo postižení parametrií u 1 pacientky ze tří (falešná negativita 30%), magnetická rezonance u jedné pacientky ze dvou (falešná negativita 50%).

Závěr

V našem souboru jsme potvrdili vysokou a srovnatelnou přesnost transrektálního sonografického vyšetření a magnetické rezonance v hodnocení velikosti lokálně pokročilého karcinomu děložního hrdla po aplikaci neoadjuvantní chemoterapie. Pro určení přesnosti stanovení postižení parametrií je nutná studie s větším souborem pacientek.