Nutriční podpora v podobě sippingu u onkologických pacientů

Úvod a Definice

Podpora  nutrice  se  dnes  stává  běžnou  součástí  komplexní  péče  o  onkologického  pacienta.  Jednou z perorálních forem doplňkové výživy reprezentuje sipping. Název pochází z anglického slova „sipp“ a je definován jako usrkávání a popíjení malých doušků.(3,9)

Složení přípravků

Obsahují kompletní směs makronutrientů a mikronutrientů. Najdeme zde bohaté spektrum vitamínů a stopových prvků ve vyšší kvantitě. Relativně málo je však minerálních látek (př. sodíku). Neobsahují laktózu, cholesterol a lepek. Dle množství energie a živin lze přípravky dělit na izokalorické, hyperkalorické,  s vyšším  obsahem  proteinů  (vhodné  pro  pacientky s výraznějším  váhovým  úbytkem), s obsahem vlákniny (zlepšuje funkci střeva), přípravky bez tuku (svým vzhledem a chutí se blíží džusu), výrobky pro pacienty se speciálními potřebami (děti, diabetici apod.). Výhodou přípravků je energetická bohatost, vyvážený poměr živin, snadná vstřebatelnost a definované složení. (1,3,7,9)

Formy sippingu a výrobci

Na našem trhu jsou k dispozici přípravky určené pro sipping od různých výrobců, př. Nutricia, Abbott Laboratories, Nestlé Nutrition, Fresenius Kabi nebo Bohušovické mlékárny Nutrilac. V nabídce je kromě různorodosti ve složení také pestrá škála sladkých příchutí (čokoláda, vanilka, káva apod.) nebo i přípravky bez příchuti. Obvykle jsou výrobky na bázi mléka, méně pak džusová forma. Přípravky lze konzumovat lehce ohřáté, pokojové teploty, chlazené i mražené, záleží na preferencích pacienta. K dispozici jsou také kuchařky k přípravě pokrmů z přípravků pro sipping. Příklady komerčních názvů přípravků – Nutridrink, Prosure, Ensure, Nutrilac, atd. Většina produktů je určena k popíjení, ale existují i práškové chuťově neutrální formy, které lze přidat do pokrmů, př. Protifar, Fantomalt apod. (1,3,7,9,10).

Vliv informovanosti pacienta na efekt zvýšení nutrice

Pro viditelný efekt nutriční podpory sippingem je nutná spolupráce pacienta. Dobrá compliance je podpořena také poskytnutím adekvátních informací o přípravcích (jejich složení, případných nežádoucích účincích a jejich řešení), a motivací k užívání sippingu (prospěch pro pacienta, kdy zlepšení nutrice podporuje zvýšení odolnosti a i lepší toleranci onkologické léčby). (9)

Pravidla správného užívání

Indikováno u pacientů s funkčním gastrointestinálním traktem a bez výrazné poruchy polykání. Pomalé popíjení malých dávek mezi jídly, asi do 50ml, lze i v noci. Střídání příchutí, teploty, konzistence. Kontrola užívání, tolerance přípravku a účinnosti podpůrné výživy. Časné řešení nežádoucích účinků. Nedoporučuje se podávat krátce před jídlem, navozuje pocit  plnosti. Pacienta do sippingu nenutit, např. v období nevolnosti po chemoterapii. Je zde riziko vzniku averze k přípravku. (1,3,7,9)

Intolerance sippingu a její řešení

Časté jsou gastrointestinální obtíže. Průjem, flatulence, nausea a zvracení. Řešením je obvykle snížení množství, výměna přípravku, případně krátkodobé vysazení. Tyto potíže ale mohou být i jiné etiologie, jednou z příčin je nežádoucí účinek onkologické léčby. Pocitu plnosti se lze vyvarovat častějším popíjením menšího objemu výrobku. V případě zácpy po vyloučení jiných příčin, lze přidat přípravek s obsahem vlákniny. Chuťovou intoleranci můžeme ovlivnit změnou příchuti, teploty, střídáním formy mléčné nebo džusové. Z přípravků lze vařit pokrmy, dělat koktejly, zmrzlinu apod. (7,9,10)

Nové možnosti preskripce sippingu onkologem

Díky Pracovní skupině nutriční péče v onkologii (PSNPO) byla prosazena zatím částečná možnost preskripce sippingu onkologem. Dříve měl tuto možnost jen specialista na výživu (nutriční ambulance), který byl nositelem funkční licence v oboru umělá výživa a intenzivní metabolická péče (F016). Od 1.7.2013 mají onkologové v ČR možnost předepsat některé přípravky tekuté výživy, na které se při naplnění stanovených podmínek (A, B) vztahuje částečná úhrada zdravotních pojišťoven. (5,6,8)

• Podmínky úhrady sippingu
  
  • Jen pro dané specializace: onkologie klinická, radiační, dětská, hematoonkologie a onkogynekologie.
  • A zatím pouze skupina 108/9 - PZLÚ (potraviny pro zvl. lékařské účely) se zvýšeným obsahem omega-3 polynenasycených mastných kyselin (aktuálně pouze imunosipping – Forticare a Supportan). Snahou je dále rozšiřovat spektrum přípravků k preskripci. (5,6)
  • (poznámka: omega-3 nenasycené mastné kyseliny tlumí proliferaci buněk, zpomalují růst nádoru a jeho schopnost metastazovat, pomáhají proti zánětům, snižují riziko rozvoje nádorové kachexie a angiogeneze. Pro onkologicky nemocné je doporučená denní dávka omega-3 nenasycených MK 8g/den. Př. Forticare obsahuje 2,7g/100ml, Supportan 2,3g /100ml) (4)
• Preskripční omezení (hl. množstvím, dobou, přípravkem, dotazníkem)
  
  • Úhrada je max. do limitu 600 kcal/den jako doplněk stravy u poruchy vedoucí k nedostatečnému příjmu potravy a to v délce trvání nad 10 dnů nebo při neumožnění příjmu většího než je 75% potřeb nemocného.
  • Současně je zjevné riziko rozvoje komplikací, které souvisí s malnutricí. Zahrnuje nemocné s již rozvinutou podvýživou – BMI pod 18,8 nebo nechtěný váhový úbytek více než 5% za poslední měsíc nebo více než 10% za poslední 3 měsíce.
  • Sipping předepisuje lékař - nositel licence F016 nebo při nedostupnosti nutriční ambulance onkolog, ale max.  po  dobu  4  týdnů  na  základě  provedení  nutričního  screeningu  PSNPO  s výsledným  skóre  2-4

(Dotazník hodnocení nutričního rizika), zaznamenaného ve zdravotní dokumentaci, dotazník je její součástí. (2,5,6)

Závěr

Dobrý nutriční stav onkologického pacienta přispívá k lepší toleranci protinádorové léčby. Sipping je jedním z prostředků, které lze využít ke zlepšení nebo aspoň udržení přiměřeného stavu výživy a celkové kondice. Uvolnění preskripce dává možnost zahájit nutriční intervenci při prvním kontaktu s pacientem, do nutriční ambulance se obvykle dostává později. (5)

Literatura: 

1. Adam , Kejčí M., Vorlíček J. et al., Obecná onkologie, Galén, 2011, str. 329
2. Dotazník hodnocení nutričního rizika, Pracovní skupina nutriční péče v onkologii, [online] Dostupné z: ttp://www.linkos.cz/files/Dotaznik_nutricniho_rizika.pdf
3. Hromádková , Enterální výživa v onkologii se zaměřením na sipping, Diplomová práce, Masarykova univerzita v Brně, Lékařská   fakulta, 2007,  [online] Dostupné  z:  http://is.muni.cz/th/80834/lf_m/Diplomova_prace.pdf
4. Chocenská , Doplňky stravy při léčbě onkologických onemocnění, 2012, [online] Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2012/02/11.pdf
5. Maňásek , Vorlíček J., ZP souhlasí s časnou nutriční podporou v onkologii, Medical Tribune 17/2013 z 09.09.2013 10:45, [online] Dostupné z:http://www.tribune.cz/clanek/30884-zp-souhlasi-s-casnou-nutricni-podporou-v-onkologii
6. Připomenutí možnosti  preskripce  sippingu  onkologem,  Linkos, 11.  2013,  [online]  Dostupné  z:  /pracovni-skupina-nutricni-pece-v-onkologii-pri-cos/pripomenuti-moznosti-preskripce-sippingu-onkologem/
7. Souček a kolektiv, Vnitřní lékařství, Grada Publishing, Facta Medica, Masarykova univerzita, 2011, str. 1539
8. Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče [online] Dostupné z:  http://www.skvimp.cz/?action=changecategory&value=23
9. Unčovská , Tolerance výživových doplňků u onkologických nemocných, Magisterská diplomová práce, Masarykova univerzita v Brně, Lékařská fakulta, 2010 [online] Dostupný z: http://is.muni.cz/th/142322/lf_m/TOLERANCE_SIPPINGU_diplomova_prace_Jitka_UncovsUn.pdf
10. Vaříme s nutridrinkem, [online] Dostupné z: http://www.vyzivavnemoci.cz/vyziva-dospelych/varime-s-nutridrinkem/