Glio mítink 2013

Zimní setkání lékařů a výzkumníků v otázkách primárních nádorů mozku se stala už tradicí.Letos se multioborové dvoudenní jednání konalo 8.-9.2. v Kurdějově u Hustopečí za účastivíce než 50 účastníků z České i Slovenské republiky. Nejvíce bylo zastoupeno radiačních onkologů, dále byli pak zastoupeni odborníci z klinické onkologie, neurochirurgie, patologie,diagnostiky, neurologie, psychologie, molekulární biologie a farmakologie.

Páteční večerní jednání bylo zaměřeno na farmakologii a farmakoekonomiku. Přednáška dr.R. Demlové (MOÚ) byla zaměřena na problematiku generik a jejich využití v praxi onkologův České republice. Generika se budou více používat v klinické praxi, ovšem jejich účinnost jeověřena pouze na bioekvivalentních studiích. Jsou ekvivalenty originálních léčivých přípravků. Obsahují stejnou účinnou látku nebo zásadně podobnou. Snižují ekonomickou zátěž státu, nikoliv pacienta (doplatky mohou zůstat stejné nebo i vyšší). Největší podíl generik na trhu je v USA (89%), v Německu je podíl 75% a v ČR 59%.

V další přednášce dr. T. Svobody (FN Plzeň) zazněly kritické připomínky jak ke generikům,tak k biosimilars. Problematicky se jeví už potvrzení generika pro klinické použití  bioekvivalentní studií na asi 30-ti zdravých dobrovolnících, přičemž shoda farmakokinetikymůže být v rozmezí 80-125%. Hodnotu shody zná pouze SÚKL. U generik je známa chemická struktura, ale jiný výrobní postup či přidané látky mění charakter léčiva protioriginálnímu preparátu. Výroba biosimilars je založena na rekombinantní DNA, nejedná setedy o kopie, nýbrž v podstatě o nové unikátní produkty. Dle stanoviska České onkologické společnosti záleží na kvalifikovaném rozhodnutí lékaře, zda se u daného pacienta použije originální látka nebo lék podobný.

V diskuzi k oběma přednáškám zazněly některé zásadní připomínky. Především podcenění lékařů hlásit nežádoucí vedlejší účinky preparátů vzhledem k administrativní náročnosti. Přítomným odborníkům byl prezentován jednoduchý systém hlášení, který je zavedenv Masarykově onkologickém ústavě, kdy lékař cestou nemocničního informačního systému zadá jen základní údaje a následnou administrativu s hlášením pro SÚKL vyřizují pracovníci ústavní lékárny. Dále zazněl požadavek, aby farmaceut neměl v žádném případě zaměňovat preparát bez schválení předpisujícího lékaře.

Na závěr pátečního jednání bylo provedení slavnostního křtu nové publikace Šlampa P. a kol.Gliomy; současná diagnostika a léčba (Maxdorf Jessenius, 2013). Slavnostní akt provedl prof. Aleksi Šedo, předseda Neuroonkologické sekce České onkologické společnosti a děkan1. LF UK, za pomoci nejmladší přítomné lékařky, dr. Jindřišky Pánkové (Plzeň). Pokřtěno červeným svatovavřineckým vínem – výrobkem hlavního autora publikace. Obsah knihy kopíruje charakter pravidelných zimních setkání; publikace je pojatá multioborově. Jednotlivékapitoly jsou zaměřeny na neurochirurgii, radiodiagnostiku, radioterapii, radiochirurgii,systémovou terapii, neuroonkologii, epidemiologii, molekulární patologii a farmakologii. Součástí publikace jsou také rozbory kazuistik.

Ranní sobotní přednáška PhDr. L. Krámské (Nemocnice Na Homolce) byla na téma neuropsychologie, která je v praxi onkologických center podceňovanou oblastí a málovyužívanou. Je to také dílem nedostatku kvalifikovaných neuropsychologů. Z pohledu neuropsychologa jsou kognitivní funkce jeden z faktorů predikce přežívání pacientů. V této souvislosti poukázala na ochranu hippocampu a také na dilema - větší resekce tumoru za ztráty funkcí nebo menší resekce a zachování vyšší kvality života ?

Část jednání druhého dne byla věnována i novinkám z kongresů. V rámci mítinku Neuroonkologické společnosti (SNO), který proběhl v listopadu 2012 ve Washingtonu (prof.P. Šlampa), byly prezentovány předběžné výsledky studie AVAglio (Chinot O., Marseille).Jedná se o fázi III multicentrické klinické studie, která zhodnocuje význam přidání bevacizumabu ke standardní adjuvatní léčbě glioblastomu chemoterapií po radikální operaci a po aplikaci pooperační chemoradioterapie s temozolomidem. Definitivní výsledky studiebudou zveřejněny v roce 2013 (nejspíše na kongresu ASCO). Studie má dvě ramena; jedno rameno tvoří pacienti pooperačně léčení chemoradioterapií s temozolomidem a adjuvantnímpodáním temozolomidu po ukončení chemoradioterapie s placebem, celkem 6 sérií, druhé rameno tvoří skupina nemocných mající adjuvantní chemoterapii doplněnu ještěo bevacizumab. V obou skupinách je necelých 500 pacientů; statisticky se jedná tedy o velicevýznamnou studii. Medián doby bez progrese (PFS) je ve skupině s bevacizumabem významně vyšší, 10,6 měs. vs. 6,2 měs. U pacientů léčených i bevacizumabem je pozorovánavyšší kvalita života, riziko závažných vedlejších účinků léčby je srovnatelné; ve skupiněs bevacizumabem je více trombotických komplikací a je více zaznamenána hypertenze.

Při jednání ve Washingtonu se také řešila otázka zařazení temozolomidu do léčby glioblastomů u věkově starších pacientů. Tento problém se snaží odpovědět studie NOA-08 ajedním z možných závěrů, jak rozhodnout o indikaci léčby temozolomidem, je zjištění methylace reparačního enzymu MGMT (methylace zvyšuje účinnost temozolomidu).

Zajímavé srovnání adjuvantní aplikace chemoterapie u glioblastomů temozolomid vers. kombinace PCV (prokarbazin, CCNU-lomustin, vinkristin) k radioterapii provedl ve Washingtonu Michael Vogelbaum z Clevelandu. Jednoznačně uvedl přednost aplikacetemozolomidu, jednak odborný a také administrativní. Pro kombinaci PCV možná hovořívyšší míra léčebné odpovědi, ale tato léčba znamená vyšší riziko vedlejších nežádoucíchúčinků (RTOG studie BR0131). Nicméně studie NOA-04 nepotvrdila u anaplastickýchastrocytomů lepší léčebné výsledky kombinace PCV k temozolomidu.

V bloku přednášek věnovaných low-grade gliomům se na základě probíhajících studií ukazuje účinnost zařazení temozolomidu a také bevacizumabu do pooperační léčebné strategie. Výsledky jsou však předběžné.

Některé zajímavosti z kongresu EANO v Marseille přednesla doc. E. Bolješíková s prim. P.Kalinou z Bratislavy. Histopatologická klasifikace nádorů CNS z r. 2007 má své limity. Nezohledňuje především molekulární klasifikaci nádorů, která by perspektivně umožnilaindividualizaci terapie. Nová klasifikace má být snad v r. 2014 a měla by být rozšířena už o molekulárně biologické markery léčby, prognózy a predikce.

U pacientů staršího věku se více uplatňují hypofrakcionační režimy radioterapie, např.10x3,0-3,4 Gy nebo 15x2,7 Gy. Dále u této skupiny pacientů bude významné při rozhodovánío indikaci samostatné pooperační radioterapie nebo samostatné adjuvantní chemoterapies temozolomidem výsledek testování methylace MGMT.

V Marseille byly také zveřejněny výsledky dlouhodobého sledování (více než 18 roků) pacientů s anaplastickým oligodendrogliomy (s delecí 1p/19q) a jednoznačně stanoven postupu těchto nemocných s využitím chemoterapie před nebo po radioterapii (RTOG 26951, 9402).Velmi na mítinku očekávané a pak následně diskutované byly přednášky týkající sesoučasným otázkám radioterapie, tzn. radioprotekci hippocampu a protonovému ozařování vesrovnání s fotony. V přehledném sdělení dr. T. Kazda (MOÚ) poukázal na význam a technikušetření hippocampu při ozařování. Moderní systémy radioterapie umožňují adekvátní ozářenícílového objemu se současným šetřením hippocampu. Jeho ozáření je spojeno s následnýmipostradiačními nežádoucími účinky, především ve vztahu ke kognitivním funkcím (zvl.u dětí). Dozimetrické studie ověřily proveditelnost a bezpečnost plánování s optimalizacína oblast hippocampu. U vybraných pacientů se tak může hippocampus řadit k tradičním rizikovým strukturám, jako jsou optické nervy, chiasma nebo mozkový kmen. Zatím ale nejsou jednoznačně definovány toleranční dávky. Dalším problémem probíhajících studií jepoužívání rozdílných testů pro objektivizaci alterace kognitivních funkcí. Kognitivní funkcese testují v rámci klinických studií, není to však běžné v klinické praxi zvláště s ohledemna časovou náročnost testů a nedostatek klinických neuropsychologů.

Odkaz na volně dostupný RTOG atlas pro konturování hippocampu při plánování radioterapie (www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/HippocampalSparing.aspx).

V dalším sdělení, dr. P. Pospíšil (MOÚ) a prim. J. Kubeš (Protonové centrum) provedli přehled vývoje technik ozařování a především srovnání izodózních plánů na konkrétníchpřípadech pro fotonové ozařování (technika VMAT) a protonové ozařování. V případě protonového ozařování je nižší zátěž okolních tkání zářením, ovšem se zvětšujícím se cílovým objemem není tato výhoda tak významná. Nicméně obě přednášky vzbudily náležitou pozornost a bohatou diskuzi.

V diagnostické části referoval prim. Bolčák (MOÚ) o zkušenostech PET centra a seznámil posluchače s možnostmi nových radiofarmak v diferenciální diagnostice mozkových lézí. Pro PET vyšetření mozkových tumorů je vhodné využít 11C-methionin (MET-PET) nebo18F- fluoro-ethyl-tyrosin (FET-PET), event. 18F-fluorothymidin (PET-FLT). Problémem pro širší použití nových radiofarmak jsou čekací doby na plánovaný počet vhodných pacientů pro připravené množství radiofarmaka. Nejmodernější přístroje pro PET vyšetření se využívají pro navigovanou neurochirurgii (PET guided neurosurgery) a přístrojovou novinkou je možnost současného PET/MR vyšetření.

V závěrečných přednáškách byly diskutovány kazuistiky pacientů s primárními mozkovými nádory; svá sdělení přednesl dr. J. Valchař (FN Královské Vinohrady), v jehož prezentaci byla diskutována nutnost druhého čtení preparátu, a dr. R. Pajdlhauser (FN Motol), který se podělil o své zkušenosti s léčbou recidivujícího glioblastomu.

Moderním trendem v neurochirurgii je možnost peroperační diagnostiky a kontroly radikalityvýkonu. O významu peroperačních zobrazovacích metod (intraoperační MR, CT a UZvyšetření, fluorescenční technologie: 5-ALA) a funkčních metod během operace (funkčníMR, intraoperační neurofyziologie, awake kraniotomie) hovořil dr. P. Fadrus (FN Brno).Tyto moderní neurochirurgické postupy pak dr. F. Kramář (VN Praha) prezentovalna vlastních kazuistikách, přičemž závěrem zdůraznil, že osud nemocných závisí předevšímna věku, celkovém stavu před výkonem, radikalitě výkonu a typu nádoru.

Mítink byl tradičně organizovaný Klinikou radiační onkologie LF MU a Masarykovaonkologického ústavu a pod garancí České lékařské komory. Byl také zařazen do akcí Neuroonkologické sekce České onkologické společnosti. Při závěrečné diskuzi se účastníci shodli na náplni příštího ročníku; kromě odborných klinických otázek projednat i otázky legislativy a novinky v molekulární biologii a patologii.