Zápis z jednání výboru České onkologické společnosti (ČOS) se zástupci plátců dne 9. ledna 2015

V úvodu jednání účastníky přivítal předseda ČOS prof. Vorlíček. Následovalo vystoupení prof. Petruželky, ve kterém shrnul současné doporučené postupy v léčbě HER-2-pozitivního karcinomu. Cílená léčba zaměřená na molekulu HER-2 významně zlepšuje léčebné výsledky u těchto pacientek a tato léčba prakticky nemá alternativu. Bylo zdůrazněno, že anti-HER-2 léčba musí být zvažována u všech nemocných s karcinomem prsu a prediktivní diagnostika k určení exprese HER-2 je nutnou součástí diagnosticko-léčebného postupu u každé nemocné. Současným standardem léčby dosud neléčeného metastatického HER-2 pozitivního karcinomu prsu je kombinace trastuzumabu s pertuzumabem a taxany, které lze případně nahradit vinorelbinem. Počet cyklů, při kterých je možno podávat chemoterapii, je zpravidla omezena tolerancí léčby včetně kumulativní toxicity a dle rozhodnutí ošetřujícího lékaře je poté chemoterapie ukončena, v kombinaci pertuzumabu s trastuzumabem je však indikováno pokračovat až do progrese, u nemocných s nádory exprimujícími hormonální receptory (triple-pozitivní) je indikována po ukončení chemoterapie kombinace pertuzumab s trastuzumabem s hormonální léčbou (např. inhibitory aromatázy). Při progresi při léčbě první linie nebo při progresi při adjuvantní léčbě s trastuzumabem nebo do 6 měsíců od jejího ukončení je léčbou volby podání trastuzumab emtansinu (Kadcyla). Trastuzumab emtansin je také indikován u nemocných, které prodělali více linií léčby. Mozkové metastázy přitom nejsou kontraindikací podání trastuzumab emtansinu. Po progresi při léčbě trastuzumab emtansinem je v dalších liniích opět indikována kombinace anti-HER-2 léčby a chemoterapie. Mezi léčebné možnosti patří kombinace lapatinibu s trastuzumabem, lapatinibu s kapecitabinem, trastuzumabu s chemoterapií či lapatinibu nebo trastuzumabu s hormonální léčbou. Léčba kombinací trastuzumabu s pertuzumabem by měla být zvážena u nemocných i ve vyšších liniích léčby, pokud dosud pertuzumabem léčeny nebyly. Muži s HER-2 pozitivním karcinomem prsu mají být léčeni dle identických schémat, která jsou používána v léčbě HER-2 pozitivního karcinomu prsu u žen.

Následně byla otevřena diskuse. Dr. Bartišková upozornila, že uvedené stanovisko je VZP známo, nicméně, že tyto doporučené postupy nejsou při striktním výkladu v souladu pravidly pro úhradu. Např. kombinace pertuzumab + trastuzumab + vinorelbin není hrazenou kombinací (kombinace s paklitaxelem pouze na základě dohody VZP s ČOS po souhlasu RL). Léčba je hrazena z v.z.p. pouze v případě, že existují důkazy o její účinnosti a bezpečnosti. Nejsou data prokazující účinnost trastuzumab emtansinu po předchozím podání pertuzumabu či lapatinibu. Účastníci jednání za ČOS však upozornili, že v době provádění studie EMILIA nebyl pertuzumab běžně k dispozici a byl jen lékem experimentálním. Lapatinib byl v uvedené studii ve srovnávacím rameni. SPC přípravku ani navrhované podmínky úhrady však podání trastuzumab emtansinu po předchozí léčbě pertuzumabem a lapatinibem umožňují a tato léčba je současnými guidelines všeobecně doporučována. Je třeba si také uvědomit, že bezprecedentního prodloužení mediánu celkového přežití ve studii CLEOPATRA bylo dosaženo mimo jiné také dostupností dalších linií cílené léčby, včetně podávání trastuzumab emtansinu (ať již v klinických studiích nebo mimo ně). Pro klinické onkology není vzhledem k síle důkazů, které byly medializovány i v laickém tisku a jednoznačnosti doporučení možné léčbu trastuzumab emtansinem nemocným nenabídnout i v případě předchozí léčby anti-HER-2 léky jinými než trastuzumab.

Byla diskutována otázka schvalovacích řízení žádostí na §16, zejména v souvislosti se záměnou docetaxelu paclitaxelem v kombinaci s pertuzumabem a trastuzumabem. Registrační studie CLEOPATRA proběhla sice s docetaxelem, ale v současné době jsou k dispozici data ukazující účinnost této indikace i s paclitaxelem a vinorelbinem. ČOS dohodla s VZP, že na základě žádosti bude možno docetaxel nahradit paclitaxelem, v praxi se však schválení těchto žádostí značně protahuje. ČOS tedy navrhla, aby kombinace pertuzumabu s trastuzumabem a paclitaxelem byla hrazena i bez těchto žádostí, jsou-li splněny jiné podmínky úhrady pertuzumabu. Z následné diskuse však vyplynulo, že definice situace, kdy může být docetaxel v této kombinované léčbě nahrazen paclitaxelem, může být různě chápána indikujícími klinickými onkology a revizními lékaři. Kliničtí onkologové na základě mnohaleté zkušenosti s podáváním docetaxelu považují u řady nemocných podání tohoto léku za rizikové a běžně jej v jiných indikacích nahrazují paclitaxelem, který je lépe snášen a jeho podání není tolik zatíženo rizikem závažné toxicity. Přesná definice nemocného, u kterého by bylo podání docetaxelu rizikové, je však obtížná a je podmíněna zkušeností lékaře. Dr. Bartišková proto namítla, že tento postup je pro revizního lékaře obtížné revidovat, protože chybí jednoznačná kritéria a je proto lépe nahrazení docetaxelu paclitaxelem nechat schválit revizním lékařem. Dr. Bartišková upozornila, že revizním lékařem by (dle dohody ČOS a VZP) mělo být rovněž schváleno podání trastuzumabu v jedné další linii po progresi, jelikož se jedná o indikaci off label. Rovněž podání trastuzumabupo progresi na předchozí anti-HER-2 léčbě by mělo být schváleno RL, pokud pro takové podání existují data o účinnosti.

Následně bylo dohodnuto, že na základě ústní dohody při setkání členů výboru České onkologické společnosti a zástupců VZP, náměstka MUDr. JUDr. Petra Hoňka a MUDr. Bartiškové ze dne 9.1.2015, nebude následně nutné žádat revizního lékaře VZP o preskripci paclitaxelu v náhradě za docetaxel v kombinaci s trastuzumabem a pertuzumabem u pacientek s HER 2 pozitivním karcinomem prsu, pokud budou dodržena pravidla doposud platné dohody mezi VZP a ČOS. Na základě této dohody nebude použití jmenované
kombinace tato indikace předmětem zamítnutí úhrady při revizních kontrolách. 

Dr. Honěk v této souvislosti také přislíbil, že VZP se zamyslí nad možnostmi sjednocení schvalování žádostí na §16 tak, aby nedocházelo k prodlevám, které ve svém důsledku zabrání podání léku. Bylo rovněž přislíbeno, že VZP se pokusí proces nastavit tak, aby žádost možné podat pouze jednou, kdy po udělení souhlasu již nebude nutné opakovaně žádat o úhradu na další 3 měsíce pokud pacient zeschválené léčby (kombinace) profituje, bude platnost schválení platit pro celou dobu léčby až do progrese při této léčbě.

Byla rovněž diskutována indikace protinádorových léků off-label. Proplácení těchto léků je buď možné cestou §16, nebo by musel SÚKL přiznat úhradu.

Účastníci jednání za ČOS zdůraznili, že u anti-HER-2 léčby vlastně ztrácí smysl pojem „linie léčby“, není tedy účelné mluvit o první, druhé či dalších liniích léčby. Anti-HER-2 léky jsou v drtivé většině případů podávány v kombinaci s chemoterapií a někdy je nutno v důsledku toxicity nutno provést změny chemoterapie a nahradit jeden cytotoxický lék jiným, stále se však jedná o tutéž linii léčby.

Byly diskutovány případy, kdy je pacientka, která by měla být léčena prvoliniovou anti-HER-2 léčbou léčena nejdříve systémovou chemoterapii mimo KOC a až následně je předána do péče KOC, které okamžitě indikuje kombinaci trastuzumabu s pertuzumabem a taxany. Účastníci jednání se v tomto případě shodli, že v takových případech, kdy není prvoliniová léčba zahájena ihned je, bez ohledu na podání jednoho nebo několika málo cyklu chemoterapie, jednoznačně indikována standardní léčba, tj. kombinace trastuzumabu s pertuzumabem a taxany (týká se situace kdy léčba není zahájena z důvodu pozdního odeslání pacientky do KOC).

Byla rovněž diskutována otázka dostupnosti lapatinibu, který v současné době nemá úhradu. Přes příchod nových účinných léků, považuje výbor ČOS za nezbytné zachovat dostupnost tohoto léčiva, které má, vzhledem k zlepšování prognózy nemocných stále své místo v sekvenční anti-HER-2 léčbě, případně i v kombinacích. Jedinou cestou zajištění tohoto léku zůstává cesta žádostí na §16 (podmínkou úhrady jsou data o účinnosti).

Prof. Abrahámová vznesla dotaz na obsazení funkce ombudsmana. O zřízení této instituce požádal výbor ČOS již před více než 6 měsíci a předběžná odpověď VZP byla kladná, zatím však nedošlo k obsazení této funkce. Byla diskutována náplň této funkce. Výbor ČOS na svém příštím zasedání znovu vznese požadavek na zřízení funkce ombudsmana, podobně, jako tomu je v případě Společnosti českých patologů.

Zapsal: Melichar

(revize zápisu 3.2.2015)