Výsledky jednání Pracovní skupiny nutriční péče v onkologii s vedeními KOCů, které se událo na letošních Jihočeských onkologických dnech, byly publikovány také v Medical Tribune.
Jihočeské onkologické dny kromě hlavního přednáškového programu tradičně nabízejí i příležitosti k projednání aktuálních témat, která propojují širší onkologickou obec. Příkladem takového setkání letos byl i pracovní oběd zaměřený na nutriční péči v onkologii.
Hlavním tématem letošních Jihočeských onkologických dnů byly nádory hlavy a krku. Tato problematika je charakteristická mimo jiné také tím, že se týká diagnóz mimořádně rizikových i z nutričního hlediska. V tomto pohledu do programu JOD integrálně zapadlo setkání členů Pracovní skupiny pro nutriční péči v onkologii se zástupci komplexních onkologických center (KOC). „To hlavní, o čem jsme zde chtěli mluvit, se dá shrnout do věty: Zlepší-li se nutriční péče, celkové výsledky léčby budou lepší,“ řekl předseda nutriční pracovní skupiny MUDr. Viktor Maňásek z KOC Nový Jičín. „Nutriční podpora není podávání drahého jídla‘, ale forma terapie optimalizující metabolické funkce a umožňující skutečně komplexní terapii,“ dodal.
Nádorová kachexie se ztrátou svalové hmoty a bílkovin má už v iniciální fázi závažné důsledky: riziko selhání protinádorové léčby, nižší pravděpodobnost dosažení remise, nutnost redukovat terapeutické dávky, zvýšený výskyt komplikací, častější nežádoucí účinky terapie, pokles výkonnosti. To vše ústí ve zvýšenou mortalitu. V neposlední řadě jde i o otázku ekonomickou - u pacientů ve špatném nutričním stavu ekonomicky náročná cílená léčba nemůže naplnit svůj potenciál a takto vynaložené peníze přicházejí vniveč, o prodloužení hospitalizace ani nemluvě. Nutriční podpora přitom tvoří jen malý zlomek nákladů.
Sarkopenie představuje podstatný prediktivní a prognostický faktor, který ovlivňuje přežití bez progrese onemocnění i celkové přežití mnohdy více než volba farmakoterapie. „Když dojde k rozvoji nádorové kachexie, je už zpravidla pozdě. O čas tu jde v první řadě. Udržet dobré nutriční podmínky je relativně snadné, ale je velmi obtížné a časově náročné realimentovat podvyživeného nemocného,“ uvedl MUDr. Maňásek s tím, že co se musí změnit především, je myšlení zdravotníků. „Když má pacient bolest, nikdo nepolemizuje, že jsou okamžitě nutná opatření vedoucí k analgezii. Když má stomii, je kontaktována stomická sestra. Stejně tak by mělo být automatické, že se pacientovi v malnutrici nebo v riziku jejího rozvoje dostane nutriční intervence, ideálně na podkladě spolupráce nutričního týmu. To musí být jasné pravidlo. Onkolog se musí zabývat nutricí, pokud to nedělá, neprovádí komplexní onkologickou péči.“
Studie odhalila bezmála 60 % nutričně rizikových pacientů
Předpokladem cílené intervence je identifikace ohrožených pacientů - a na to pouhý pohled na nemocného nemusí vždy dostačovat. Velká část pacientů s normální váhou (a dokonce i nadváhou) je v malnutrici a je přítomna sarkopenie. Bez paušálně prováděného screeningu nemusí být podvýživa zjištěna. Proto Pracovní skupina pro nutriční péči v onkologii vytvořila jednoduchý screeningový dotazník k hodnocení nutričního rizika u onkologicky nemocných v ambulantní péči.
Tento nástroj byl použit i při rozsáhlém výzkumu, jehož cílem bylo zmapovat nutriční stav onkologických pacientů v ambulantní sféře bez ohledu na diagnózu, stadium onemocnění a typ protinádorové léčby. Tato iniciativa byla součástí celosvětové akce NutriAction a jejím výsledkem jsou původní česká data, jež dosud chyběla jak onkologům, tak ministerstvu zdravotnictví i pojišťovnám.
Průzkum probíhal ve dvou vlnách. Nejprve šlo o pilotní fázi v sedmi komplexních onkologických centrech. Loni se již zapojilo přes padesát pracovišť. Během jednoho týdne se sbírala data o neselektované populaci, která onkologickou ambulancí prošla - vznikl tak soubor, v němž je zahrnuto úctyhodných 4 363 nemocných. Nutričně rizikovou diagnózu nebo léčbu měla téměř polovina pacientů, významné snížení příjmu stravy uvedlo 22 %, významná ztráta hmotnosti byla podchycena u 14 procent. Jako nutričně rizikových tak bylo označeno bezmála 60 % nemocných, významně nutričně rizikových pak 20 procent.
Na značné rezervy pak upozorňuje sledování, co se s pacienty dělo dále. Podnětem k zamyšlení je především fakt, že doporučení specializované nutriční péče se dostalo necelé desetině všech pacientů, do nutriční ambulance byla odeslána jen čtyři procenta nemocných. Tyto výsledky přitom byly velmi nerovnoměrné mezi pracovišti. Řada ambulancí nutricionistu nebo nutričního terapeuta v podstatě nekontaktuje vůbec. Obzvláště varující je, že ke specializované nutriční péči se nedostane ani velká část pacientů s vysokým rizikem - a platí to i pro komplexní onkologická centra.
Zajištění nutriční péče přitom patří mezi podmínky získání a udržení statutu KOC. Jedním z kroků, jimiž nutriční pracovní skupina reagovala, je žádost o přesnější definice požadovaných kritérií pro výživu v rámci komplexního onkologického centra. To by mělo: „Zajišťovat nutriční péči:
- a) rutinní nutriční screening v ambulanci i na lůžku
- b) denní dostupnost nutričního terapeuta k přímé péči o pacienta
- c) odpovídající nutriční péči včetně enterální a parenterální výživy na lůžku
- d) návaznost na nutriční ambulanci.“
„Na krumlovském setkání jsme se shodli, že tyto z našeho pohledu nijak maximalistické požadavky se většině center zatím nedaří naplnit, a že tedy je před námi ještě hodně práce,“ shrnul MUDr. Maňásek. Zavedení optimálně fungujícího nutričního týmu je nezbytným požadavkem pro adekvátní poskytování onkologické péče. Ta začíná jednoduše správně provedeným nutričním screeningem.
Jedním z dokladů většího důrazu na podpůrnou péči je, že doporučený postup k řešení nutričních rizik se dostal do tzv. Modré knihy - tedy zásad onkologické léčby, jež Česká onkologická společnost pravidelně aktualizuje a rozesílá všem svým členům.
Další informace a materiály o této problematice je možno nalézt na stránkách PSNPO.
13.11.2012 Medical Tribune str. 02 Sešit C - Tematická příloha - Onkologie
