Dobrý onkolog se musí zabývat nutricí

Jedním z vašich užších odborných zájmů je rozvoj podpůrné péče. Sem samozřejmě patří i problematika výživy onkologicky nemocných. Jak podle vás na tom česká onkologie je, pokud jde o řešení nutričních potřeb pacientů?

Mnoho se toho zlepšilo, ale nejsme tam, kde bychom chtěli být. O tomto dluhu vůči našim pacientům víme, mluvíme o něm a posunujeme se zde dopředu. Drobné kroky směřující ke zlepšení v této oblasti se začínají zúročovat a pracovišť s uceleným přístupem k výživě nemocných přibývá. Stále více kolegů si uvědomuje, že správně živený pacient má podstatně lepší prognózu a že dobrý stav výživy je podmínkou toho, aby nemocný snesl indikovanou léčbu v plném rozsahu, ať už jde o počet cyklů chemoterapie, dávku radioterapie nebo rozsah chirurgického výkonu. Zdá se to samozřejmé, ale dlouho to samozřejmé nebylo. Možná zde procházíme podobnou cestou, jako například u léčby bolesti. Tam jsme postupně došli k tomu, že dobrý onkolog umí bolest léčit a pokud to z nějakého důvodu nezvládá, máme tu síť specializovaných algeziologických ambulancí. Když má pacient bolest, nikdo nepolemizuje o tom, že jsou okamžitě nutná opatření vedoucí k analgezii. Stejně tak by mělo být automatické, že se pacientovi v malnutrici nebo v riziku jejího rozvoje dostane nutriční intervence, ideálně na podkladě spolupráce nutričního týmu. To musí být jasné pravidlo. Onkolog se musí zabývat nutricí, pokud to nedělá, není dobrý onkolog.

A pokud jde o „tvrdá“ dat, je nějak podchyceno, jak jsou čeští onkologičtí pacienti živeni?

Zde bohužel máme deficit. V onkologii jsme poznali, že když máme v ruce data, jde vyjednávání mnohem snáze - ať už je naším partnerem v jednání kdokoliv. Řekl bych, že v tom je jedna ze silných stránek České onkologické společnosti. Pokud argumentujeme zahraničními studiemi, těžko se dokládá, že problém je naléhavý i u nás. A zrovna u výživy bychom potřebovali více podkladů, o které bychom se mohli opřít. I proto 29. dubna proběhne tzv. Nutriční den v onkologii - celostátní ambulantní screening v onkologických ambulancích u pacientů podstupujících terapii. Jde o jednoduché, ale standardizované šetření, s jasným zadáním a jasnou metodikou. Aby tento audit měl dostačenou výpovědní hodnotu, je nutné, aby se do něj zapojilo co nejvíce pracoviště, a to včetně těch, která se problematikou nutrice teprve začínají systematicky zabývat.

Kde tedy jsou ještě rezervy, které je zapotřebí překonat?

Většina onkologů dnes ví, že stav nutrice je důležitý, ne vždy jsou ale schopní zorganizovat vše tak, aby pacienti měli v dosahu nutriční podporu v celém průběhu onemocnění a aby tato péče byla vedena profesionálně a dobře. V mnoha případech není zřejmý systematický a časný přístup. Není dána zřejmá zodpovědnost, kdo za péči o výživu zodpovídá, a tak je často nutriční podpora poskytována náhodně. Obzvláště varující je, že ke specializované nutriční péči se nedostane ani velká část pacientů s vysokým rizikem – a platí to i pro komplexní onkologická centra. Pořád nám chybějí jasné standardy, přijaté odbornou veřejností.

Jak je to s personálním zajištěním nutriční péče o onkologicky nemocné?

Součástí každého komplexního onkologického centra má být nutriční terapeut, lépe nutriční terapeuti. Realita je taková, že v rámci daných nemocnic tito zdravotníci skutečně pracují, jen málokde ale mají na onkologické pacienty dostatek času a mohou se soustředit na jejich specifické potřeby. Tato situace není ideální. Naším cílem je, aby v každém komplexním centru byl i lékař, který se bude nutricí cíleně zabývat. Může to být onkolog, gastroenterolog, v úvahu určitě připadají i jiné specializace. Odborníků, kteří v případě potřeby dokážou poskytnout pacientovi adekvátní nutriční intervenci, přibývá a co je důležité, získávají na vážnosti. Když se podíváme na situaci před patnácti lety, tak jsme někde úplně jinde. Velmi vítám, že v rámci České onkologické společnosti vznikla Pracovní skupina pro nutriční péči v onkologii. Výbor je rád, že se našli kolegové, kteří si toto téma vzali za své. Podařilo se jim je profesionálně uchopit, pořádají setkání, publikují, sbírají data a tím kultivují v odborné veřejnosti povědomí o této problematice. Jsou to lidé, kterým jde skutečně o věc.

Nejvíce času s nemocnými tráví sestry. Jaká je jejich úloha v péči o výživu?

Jejich úkol je definován právě v tom, že jsou nemocným nejblíže. Mohou tedy zprostředkovat informace, které sice vypadají banálně, ale mohou být zásadní a v praxi se jim ne vždy věnuje pozornost. Třeba to, že nemocný trvale vrací tři čtvrtiny porce nebo že některé jídlo nejí vůbec.  Jsou to sestry, kdo odebírá základní nutriční anamnézu. Nemělo by jim být jedno, co se s touto informací děje - je špatně, když se sice nutriční screening dělá, ale nikdo na tuto informaci nereaguje.

Onkologie je drahý obor, o tom není pochyb. Náklady na farmakoterapii pacienta se solidním nádorem v některých případech mohou přesahovat milion korun ročně. Péče o výživu, pokud je dělána dobře, také něco stojí. Je systém připraven na takové zvýšení nákladů:

Měl by být. Nutriční péče představuje jen malý zlomek prostředků určených na onkologii, bez ní však snadno veškeré vynaložené peníze přicházejí vniveč. Bohužel tento prospěch není vždy jednoduché kvantifikovat, on prostě není vidět na první pohled. Pozornost věnovaná výživě se vyplatí i ekonomicky, byť někdy nepřímo. Když pacient díky dobrému výživovému stavu nemá dekubity, nemá infekční komplikace, lépe zvládá léčbu, znamená to i nákladovou efektivitu.

K jakým chybám na straně zdravotníků v přístupu k nutrici nejčastěji dochází?

Tou zásadní a prvotní chybou je, pokud na nutnost péče o výživu nemyslí. Správný přístup k výživě mnohdy selhává už na samém začátku - nemocní s rizikem malnutrice nejsou vůbec identifikováni. Často je problematika nutrice spojována až s pokročilými stádii onkologických onemocnění. Mělo by se o ní přemýšlet mnohem dříve. Malnutrice je silným nezávislým prognostickým faktorem, osud nemocného přitom zhoršuje už relativně malá ztráta kolem pěti procent původní hmotnosti. Proto také usilujeme o to, aby každý pacient se solidním nádorem měl nutriční anamnézu a byl v tomto směru pod určitou kontrolou. Na nutriční podporu se nemůžeme dívat jako na postup potřebný až po velkém zhubnutí u nemocného, který nemůže jíst. Ztráta svalové hmoty a tělesné vyčerpání mohou mít nenávratný charakter. Nádorová kachexie je fenomén, který začíná daleko dříve než v terminální fázi onemocnění. Už v počátečním stadiu s sebou nese závažné konsekvence, jako jsou riziko selhání protinádorové léčby, nižší pravděpodobnost dosažení remise, prohloubení nežádoucích účinků onkologické terapie, zvýšený výskyt komplikací, pokles výkonnosti pacienta a v konečném důsledku se může projevit zvýšenou mortalitou. Přitom pokud podvýživa překročí do refrakterní fáze, benefit pacienta z nutriční podpory je již omezený.

Na druhou stranu také není kachektizace nutným vyústěním pokročilého nádorového onemocnění. Tato vazba není absolutní. U některých diagnóz je snazší jí zabránit, u jiných, jako je například nádor pankreatu, je to téměř nemožné. Někdy se také zdá, jako by zdravotníci nevnímali čas. Stává se, že pacient ve slušném nutričním stavu má podstoupit operaci. Během přípravy den hladoví, výkon je pak z nějakého důvodu odložen. Pacient stále nejí a metabolismus se posune směrem ke katabolismu. Hladovění delší než dvanáct hodin působí depleci jaterního glykogenu, větší metabolický stres, zvýšení inzulinové rezistence a ztrátu bílkovin. Zvyšuje se výskyt pooperačních komplikací, prodlužuje se hojení rány, dochází k úbytku svalové hmoty. Jindy dochází k tomu, že pacient přijde do nemocnice s tím, že to bude na dva tři dny. Věnovat se výživě se tedy nezdá být prioritou. Pak se ukáže, že je nutný překlad a možná ještě jeden. Z několika krátkých hospitalizací je jedna dlouhá, během níž se malnutrice výrazně prohloubila

A s jakými mýty o výživě přicházejí pacienti?

Obzvlášť nebezpečný mýtus je, že nádor se musí vyhladovět. Může to vést k tomu, že nemocný zkouší i několikatýdenní hladovky, kdy pije jen zeleninovou šťávu a to za podpory rodiny. Když se mě na to ptají, říkám, že jde o řízenou sebevraždu. Naštěstí to není tak časté, jako ještě před několika lety.

Rodiny pacientů věnují výživě velkou pozornost a někdy s ní spojují až nerealistická očekávání. Často investují nemalé částky do nejrůznějších potravinových doplňků.  Co jim říkáte, když se ptají, co mohou v lékárnách koupit, aby svému blízkému pomohli?

Prakticky nikdy jim tyto potravinové doplňky nedoporučím. Také je varují před tím, aby tyto výrobky jakkoliv spojovali s úspěchem v léčbě. Říkám jim ale, že existují přípravky pro tekutou klinickou výživu, o kterých si mohou s lékařem promluvit a nechat si je předepsat či je případně mohou i sami koupit. Také je ale upozorňuji, že pokud je pacient již kachektizovaný, ani od zlepšené výživy se nedá očekávat nějaký zvrat. Těmto rozhovorům bychom se neměli vyhýbat. Když s pacienty, případně se jejich rodinami mluvíme o výživě, hovoříme o tématu, jež umějí uchopit, kterému rozumějí podstatně více než chemoterapii nebo radioterapii. Zvyšuje se pak jejich spolupráce, i pokud jde o ostatní způsoby léčby.

Mgr. Lucie Ondřichová

Medical Tribune

www.medical-tribune.cz