Konkomitantní chemoradioterapie se stala součástí léčby loko(regionálně) pokročilých nádorů ORL oblasti díky výsledkům, které prokázala ve srovnání s konvenčně frakcionovanou samostatnou radioterapií. Zmiňovaná metaanalýza randomizovaných klinických studií z let 1965-1993 MACH-NC Collaborative Group ozřejmila 8% benefit v 5 letém přežití u pacientů s chemoterapií v konkomitantním podání (nikoli 4% jak uvedeno) (1). Výsledky této metaanalýzy jsou v souladu s výsledky dalších metaanalýz včetně poslední publikované, zahrnující klinické studie z let 1975-2000, která vyhodnotila snížení rizika úmrtí o 11% při použití kombinované léčby (2). V tom, že konkomitantní chemoradioterapie je efektivnější než samostatná radioterapie konvenční frakcionací, tedy panuje shoda.
Otázkou zůstává, zda by stejné či lepší efektivity mohlo být dosaženo užitím alterovaných frakcionačních režimů. Autorem citované výsledky Horiotovy studie EORTC 22791 hodnotící přínos hyperfrakcionace oproti konvenční frakcionaci se opravdu zdají být lepší než výsledky léčby konkomitantní chemoradioterapií z výše zmiňované metaanalýzy. Je třeba si ovšem uvědomit, že do Horiotovy studie byli zařazováni pacienti s nádory orofaryngu rozsahu T2-3N1, zatímco většina studií s konkomitantní chemoradioterapií z předchozí metaanalýzy hodnotí výsledky u lézí pokročilejších. Prognostická závažnost rozsahu nádoru je obecně známá a výsledky studie tedy nenapovídají nic vyšší o efektivitě hyperfrakcionace oproti chemoradioterapii u loko(regionálně) pokročilých nádorů, ale pouze o slibných výsledcích samostatné radioterapie cílené do relativně přesně určené prognosticky příznivější podskupiny pacientů. I když bylo dosaženo signifikantního rozdílu obou frakcionačních režimů v lokální kontrole ve prospěch hyperfrakcionace, výsledky 5 letého přežití již zaznamenaly pouze trend k jeho zlepšení bez patřičné statistické významnosti (3).
Definitivní odpověď na přínos alterovaných frakcionačních režimů měla dát autorem rovněž zmiňovaná studie RTOG 90-03 porovnávající 4 různé frakcionační režimy radioterapie. I přes vysoký počet zařazených pacientů (n=1113) bylo zaznamenáno pouze statisticky marginální zlepšení lokální kontroly v ramenech s hyperfrakcionací a akcelerovanou frakcionací s konkomitantním boostem. Rozdíly v 2letém celkovém přežití pak statistické významnosti vůbec nedosáhly. K dispozici jsou sice pouze 2letá data, ale ta jsou konzistentní s výsledky předchozích randomizovaných studií hodnotících přínos alterované frakcionace – tedy zlepšení lokoregionální kontroly bez výrazné odezvy v celkovém přežití (4).
Autorem referovaná absence dopadu konkomitantní chemoterapie na případnou diseminaci onemocnění není rovněž jednoznačná. Není pravdou, že by snížení incidence vzdálených metastáz nebylo nikdy zaznamenáno v žádné studii porovnávající chemoradioterapii s radioterapií, naopak, takových studií je více (5,6,7,8). Zajímavé jsou výsledky klinické studie autorů Jeremic a kol. hodnotící přínos denního podávání nízkých dávek cisplatiny k radioterapii hyperfrakcionací. 5leté přežití bez vývoje metastáz bylo 86 vs.57% (p=0,0013) ve prospěch kombinované léčby (9).
Nepřesný je rovněž údaj týkající se pozdních následků léčby v klinické studii porovnávající efekt radioterapie s konkomitantním boostem s nebo bez konkomitantní chemoterapie německé skupiny Staar a kol.. Autor udává, že 51% pacientů v experimentálním rameni přežívajících 2 roky bylo závislých na výživě nazogastrickou sondou či gastrostomií.
Ve skutečnosti vyžadovalo nutriční podporu sondou celkem 19 pacientů z obou ramen z celkového počtu 64 dlouhodobě přežívajících (30%), i když výskyt polykacích obtíží se vyskytoval v rameni s kombinovanou léčbou ve dvojnásobné míře(10).
Námitka proti nonekvitoxicitě použitých režimů je zcela namístě, byť možnost exaktního stanovení ekvitoxicity kombinované a samostatné léčby je značně virtuální. Přesto se o to některé studie pokusily (11,12). Randomizovaná studie německých autorů publikovaná v únoru tohoto roku v JCO porovnávala akcelerovanou frakcionaci 77,6Gy/6 týdnů s méně intenzivním režimem (70Gy/6týdnů) v kombinaci s konkomitantní chemoterapií. Jak výsledky lokoregionální kontroly (50 vs. 37%), tak výsledky 5letého přežití (29 vs. 24%) favorizovaly užití kombinované léčby, aniž bylo zaznamenáno zhoršení pozdní toxicity. Autoři studie činí závěr, že konkomitantní chemoradioterapie terapeutický poměr zlepšuje.
Oba způsoby intenzifikace léčby konkomitantní chemoradioterapie a užití alterovaných frakcionačních režimů přináší zlepšení léčebných výsledků u pacientů s loko(regionálně) pokročilými nádory ORL oblasti. Při neexistenci jasných prediktorů pro ten který léčebný postup jsme nuceni se opírat o výsledky proběhlých klinických studií a ty dosud hovoří jasně ve prospěch konkomitantní chemoradioterapie. Otázkou tedy spíše zůstává, jaké cytostatikum a v jakém režimu by mělo být podáváno a jaká frakcionace by měla být v kombinované léčbě uplatněna. V žádném případě nesmí přidání konkomitantní chemoterapie jakkoli nahrazovat nedostatky v samotné radioterapii. Ta zůstává spolu s chirurgií orofaciální oblasti nadále základním pilířem léčby těchto nádorů. I z těch důvodů je věcně přesnější autorem článku užívaný termín „radiochemoterapie“ (oproti častěji užívanému termínu „konkomitantní chemoradioterapie“), protože daleko lépe vystihuje hierarchii ve významu obou léčebných způsobů v této lokalizaci.
Komentář k článku: Kovařík, J.: Může být radiochemoterapie lokálně pokročilých nádorů hlavy a krku považována za standardní léčbu?
