Klin Onkol 2003; 16(Suppl 2003): 93-96.
V současnosti je při včasném rozpoznání nádorové léze a při správném léčebném postupu většina nádorů dětského věku dobře léčitelná s poměrně příznivou prognózou. Platí zásada, že při podezření na nádor je nutné až do chvíle bezpečného vyloučení malignity každou lézi za maligní pokládat a podle toho s ní zacházet. Nádorová onemocnění u dětí nutno pro jejich rychlý růst a nebezpečí metastatického rozsevu považovat za onemocnění akutní. Diagnostický postup musí být rychlý, šetrný a vzhledem ke stanovení diagnózy spolehlivý.
Hlavní úlohou zobrazovací diagnostiky je:
- Potvrzení nebo vyloučení přítomnosti nádorového procesu.
- Určení přesné lokalizace nádoru, jeho velikosti, tvaru, ohraničení, struktury a vztahu k okolním anatomickým strukturám a orgánům.
- Posoudit typ a předpokládanou biologickou povahu nádoru, vyjádřit se k možnostem odstranění nádoru a případně k přístupnosti nádoru k perkutánní biopsii.
- Určení stadia nádoru podle TNM klasifikace, tj. především velikosti nádoru, jeho prorůstání do okolních tkání a orgánů, zobrazení zvětšených regionálních lymfatických uzlin a vzdálených metastáz. Tyto údaje jsou velmi často rozhodující pro volbu způsobu léčby nádoru (6).
Vzhledem k tomu, že děti nemocné nádorem jsou dlouhodobě sledované a opakovaně vyšetřované, je nutné vždy pečlivě zvažovat nutnost opakování zobrazovací metody v krátkém časovém intervalu a to nejen z hlediska radiační hygieny, ale i vzhledem k zátěži nemocného.
Pravidlo ALARA ( as low as reasonably achievable ), týkající se radiační dávky, platí pro všechny vyšetřované pacienty, ale u dětského rostoucího a vyvíjejícího se organizmus je riziko radiace ještě otrochu vyšší (5). U opakovaných kontrol proto především u dětí volíme metody bez radiační zátěže, tedy ultrasonografii a magnetickou rezonanci. Invazivní vyšetření s vysokou radiační zátěží, především angiografii, u dětí již prakticky neprovádíme vůbec a nebo jen výjimečně jako metodu intervenční radiologie, např. k embolizaci nádoru nebo k cílené aplikaci cytostatik.
Moderní zobrazovací metody využívající digitální obraz je možné archivovat v digitální podobě na optických discích. Pak lze obrazy z různých metod současně hodnotit na jednom či více monitorech pracovních stanic. Systémy integrující jednotlivé digitální zobrazovací metody se označují zkratkou PACS (picture archiving and communicanting systém). V následujících oddílech se budeme zabývat přínosem zobrazovacích metod v jednotlivých anatomických oblastech.
Diagnostika nádorů centrálního nervového systému
V diagnostice nádorových procesů mozku, včetně metastáz, je rozhodující zobrazovací metodou magnetická rezonance. Metoda má ze současných zobrazovacích metod nejvyšší senzitivitu a je nejlépe schopna zobrazit přesnou lokalizaci nádoru. Většina nádorů se v T2W obraze projeví zvýšenou intenzitou signálu, často s perifokálním edémem a větší nádory s výjimkou infiltrativně rostoucích přesunem středových struktur k protilehlé straně. Po i.v. aplikaci paramagnetické k.l. důsledkem porušené hematoencefalické bariéry dochází v T1W obraze ke zřetelnému zvýšení intenzity signálu nádoru, někdy vcelém jeho rozsahu, jindy jen okrajově. Nejčastějším a také nejzhoubnějším nádorem dětského věku je meduloblastom (obr. 1). Bývá lokalizován ve vermis mozečku a ve stropu IV. mozkové komory. Důsledkem této lokalizace brzy působí supratentoriální hydrocefalus se známkami nitrolební hypertenze. Někdy obsahuje kalcifikace nebo i cystoidní formace. Perifokální edém mívá nevýrazný, postkontrastně intenzitu svého signálu zřetelně zvyšuje. Význam magnetické rezonace stoupá při časném průkazu lokálních recidiv, intrakraniální diseminaci nebo při propagaci nádorových hmot do páteřního kanálu. Metastázy v mozku mohou být solitární, často však jsou mnohočetné, větší zpravidla s výrazným perifokálním edémem. Postkontrastně obvykle zřetelně zvyšují svůj signál, centrálně rozpadající se metastázy však jen v okrajovém prstenčitém lemu. Magnetická rezonance je proti CT citlivější zejména při průkazu drobných subpiálních nebo subependymálních metastáz (1).
Primární nádory míchy jsou u dětí velmi vzácné. Častěji zde můžeme pozorovat extradurální extenzi paravertebrálně uložených nádorů, většinou nádorů sympatiku nebo neurofibromů, dále pak implantační metastázy maligních nádorů mozku. Primární nebo sekundární nádory páteřního skeletu mohou defigurovat páteřní kanál a působit útlak míchy. Nativní rentgenové snímky páteře jsou při postižení skeletu páteře užitečné, k posouzení páteřního kanálu a míchy je nejspolehlivější magnetická rezonance. Perimyelografie (radikulografie), případně peridurografie jsou dnes již metody obsolentní a při vyšetřování dětí se nepoužívají.
Diagnostika nádorů hrudníku
Prostý snímek hrudníku zůstává stále jedním ze základních vyšetření v celé onkologické diagnostice a je prováděn u všech maligních nádorů. Primární nádory plic jsou na rozdíl od dospělých zcela výjimečné. U dětí se častěji setkáváme s metastatickým postižením plic, většinou u nefroblastomu nebo u maligních nádorů kostí. Metastázy bývají zpravidla mnohočetné, různé velikosti, někdy i velmi drobné. Bývají uloženy v plicním parenchymu, typicky však subpleurálně. Metastázy v pohrudniční dutině bývají provázeny někdy značně rozsáhlým pleurálním výpotkem. Nejspolehlivější zobrazovací metodou pro průkaz metastatického postižení plic je spirální výpočetní tomografie, která se dnes již u všech nádorů s možností metastazování do plic provádí rutinně před zahájením léčby. CT s vysokou rozlišovací schopností HRCT (high resolution computed tomography) se využívá především při průkazu nádorového postižení intersticia, karcinomatózní lymfangiopatie, u dětí však vzácně.
Častěji než s nádory plic se u dětí setkáme s nádorovým postižením mediastina (2). V předním mediastinu běžně vídáme hyperplastický thymus, infitrace thymu u hemoblastózy nebo lymfomu bývá vzácná. Z uzlinových procesů bývá v předním mediastinu lymfosarkom. Ve středním mediastinu bývají lymfomy (častěji Hodginova než non-Hodgkinova typu) a v zadním mediastinu nádory sympatiku. Rozhodující zobrazovací metodou zde bývá výpočetní tomografie, která však může být nahražena magnetickou rezonací, zejména vhodně při zobrazování nádorů sympatiku a posuzování jejich extenze do páteřního kanálu. Pro průkaz lymfomů se jako rozhodující zobrazovací metoda využívána výpočetní tomografie, umožňující zobrazit i lymfatické uzliny velikosti kolem 5 mm. Za patologicky zvětšené se považují uzliny s krátkou osou delší než 10 mm. Výpočetní tomografie však dokáže zobrazit jen tvar, nikoliv však strukturu lymfatických uzlin (obr.2). I.v. aplikace kontrastní látky umožní odlišení lymfatických uzlin od cévních struktur. Užitečné bývá zejména odlišení anomálních žil nebo žilních kolaterál. Pakety lymfatických uzlin u lymfomů bývají ostře ohraničené a odtlačují nebo obklopují cévy. Nádory z hrudního sympatiku častěji než v jiných lokalizacích pronikají do páteřního kanálu. Větší část nádoru bývá uložena paravertebrálně, přilehlé intervertebrální foramen bývá nádorem rozšířeno a menší část nádoru proniká do páteřního kanálu extradurálně, při čemž tlačí durální vak i smíchou k protilehlé straně páteřního kanálu. Tvar nádoru je přirovnáván k přesýpacím hodinám.
Diagnostika nádorů břišní dutiny
Oblast břicha, zejména však retroperitonea je nejčastějším místem nádorového bujení v dětském věku. Prostý snímek břicha při podezření na břišní nádor nebývá dnes již požadován. Metodou prvé volby je ultrasonografie, jejíž úlohou je expanzi objevit, určit její lokalizaci, event.výchozí orgán a zejména rozlišit cystický nebo solidní charakter léze. U intraperitoneálních cystických lézí ultrasonografie postačí ke stanovení předoperační diagnózy. U solidních lézí následuje vyšetření výpočetní tomografií a ve vybraných případech magnetickou rezonancí. Nejčastějšími maligními nádory břicha u dětí jsou neuroblastom a nefroblastom (obr. 3), dále pak lymfom, embryom, hepatoblastom a sakrokokcygeální teratom. K rozpoznání histologického typu nádoru je důležité určení jeho výchozího orgánu, což u rozsáhlých nádorů může být obtížně. Nejčastěji působí problém odlišení nefroblastomu od neuroblastomu prorůstajícího nebo se vtlačujícího do ledviny. Existují však více či méně spolehlivá diferenciálně diagnostická kritéria. Neuroblastom na rozdíl od nefroblastomu častěji obsahuje kalcifikace, obestavuje („ zazdívá“) cévy, může prorůstat do páteřního kanálu (obr. 4) a ne vzácně přesahuje přes střední čáru (3). Bývá bez pseudokapsuly a nevytváří nádorový trombus.
Nádory močového měchýře nejsou u dětí časté, avšak klinicky závažné. Močový měchýř je dobře přístupný ultrasonografickému vyšetření. Podmínkou je však jeho dostatečná náplň tekutinou. Podezření na nádorové postižení močového měchýře je vhodné potvrdit magnetickou rezonancí. Nejčastějším nádorem močového měchýře u dětí je rabdomyosarkom (obr. 5). Typicky vyrůstá z oblasti trigona buď polypoidně intraluminálně do močového měchýře, nebo infiltruje stěnu močového měchýře s jejím nepravidelným zesílením. Časté bývá šíření do okolních orgánů s doprovodnou hydronefrózou. Zajímavými nádory dětského věku jsou teratomy, které mohou obsahovat ložiska tuku, kalcifikace, zuby nebo kosti. Sakrokokcygeální teratom je dobře rozpoznatelný klinicky, vyšetření magnetickou rezonancí umožní posoudit jeho vztah k sousedícím strukturám. Primární nádory trávicí trubice jsou na rozdíl od dospělých zcela vyjímečné, častěji lze pozorovat infiltraci střevních kliček non-Hodgkinským lymfomem. Indikace bipedální lymfografie se v současnosti zúžila jen na lymfomy Hodgkinova typu, u nichž nebyl při ultrasonografii nebo výpočetní tomografii břicha zjištěn jednoznačný patologický nález.
Zobrazovací diagnostika pohybového ústrojí
U nádorového postižení skeletu je první a většinou i diagnosticky rozhodující zobrazovací metodou prostý snímek. V některých případech může být nativní obraz postižené kosti tak charakteristický, že je možné se přiblížit histologické diagnóze. V jiných případech bývá naopak zcela netypický, často neodlišitelný od osteomyelitidy, vyžadující biopsii. Na prostém snímku lze pozorovat osteolýzu, lamelární nebo spikuloidní periostální reakci, osteosklerózu i osteoporózu. Vzácné nebývají ani patologické zlomeniny v místě nádoru. V nativním obraze lze do jisté míry posoudit i postižení přilehlých měkkých tkání. Při vyšetřování maligních kostních nádorů však stále větší úlohu hraje magnetická rezonance, při které jsou nádory kostí včetně přilehlých měkkých tkání zpravidla nejlépe viditelné v sekvencích potlačujících tuk, samozřejmě s výjimkou lipomu. Důležité je přesné posouzení rozsahu extraosální složky nádoru, jejíž regrese ukazuje na správně zvolenou léčbu. Před resekcí nádoru je významné posouzení rozsahu nádorové infiltrace kostní dřeně, které může být někdy rozsáhlejší, než by se zdálo z makroskopického vzhledu nádoru.
Nádorové postižení měkkých tkání lze většinou spolehlivě odhalit ultrasonograficky, stejně jako rozlišit cystický nebo solidní charakter expanze. Někdy bývá možné pomocí barevného dopplerovského zobrazení určit i charakter vaskularizace útvaru. K přesnějšímu určení rozsahu nádoru bývá užitečné vyšetření magnetickou rezonancí. Vyšetřujeme zpravidla v T2W sekvencích potlačujících tuk, extraosální nádory bývají tak zpravidla zřetelně hypersignální.
Při podezření na metastatické postižení skeletu se pro svoji vysokou senzitivitu jako prvá zobrazovací metoda významně uplatní scintigrafie, podle výsledku doplněná cílenými prostými snímky. V nejasných případech bývá přínosem magnetická rezonance, která ne zřídka může scintigrafii senzitivitou překonat.
Závěr
Zobrazovací diagnostika je tradičním, ale stále se bouřlivě rozvíjejícím lékařským oborem, hrající
rozhodující úlohu při odhalování a určování stadia nádorů. U dětských pacientů má své specifické zvláštnosti, vyžadující co nejužší specializaci pro tuto problematiku. Nezbytnou podmínkou včasného rozpoznání nádorového postižení u dětí je co nejužší spolupráce pediatra, pediatrického onkologa a pediatrického radiologa. Hlavní perspektiva oboru spočívá v nahrazování zobrazovacích modalit využívajících ionizujícího záření magnetickou rezonancí a ultrasonografií.
Texty napsány za podpory výzkumného záměru číslo 111300005 MŠMT ČR „Optimalizace komplexní péče o děti s nádorovým onemocněním“.
Literatura
- Burgener FA, Meyers SP, Tan RK, Zaunbauer W: Differential diagnosis in Magnetic resonance Imaging. Thieme, Stuttgart 2002, 1. Vydání
- Carty, H., Brunelle,F., Ringertz,H., Shaw,D., Kendal,B.: Imaging Chidren. Churchil, Livingstone, London 1995
- Hořák,J.,Belšan,T., Neuwirth,J.: Přínos magnetické rezonance při zobrazovací diagnostice nádorů sympatiku. Čs. Radiol. 56, 2002, č.4, s. 224227.
- Siegel,M.J.: Pediatric sonography, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia III. vydání, 2001.
- Siegel.M.J.: Pediatric body CT, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, I. vydání, 1999.
- Vanel,D., Stark,D.: Imaging strategie in Oncology, Wiley-Liss Division, New York, 1993
