Nádorové onemocnění vede často k většími váhovému úbytku. S nádorovou kachexií se setkáváme asi u 50-80% onkologických pacientů a je špatným prognostickým znamením. Etiologie není zcela objasněna a podílí se na ní několik faktorů. Je nutné odlišit primární kachexii od sekundární.
Sekundární kachexie
má příčinu ve funkčních nebo anatomických změnách trávícího ústrojí, např. z částečné obstrukce GIT nebo z léčby (např.pooperační ileus, xerostomie, kolitida, emetogenní účinky léků). V těchto případech se především uplatní léčba, jejímž cílem je odstranění příčiny. Za příčinu primární kachexie se dnes považuje řada hormonálních a metabolických abnormalit, které zahrnují zvýšenou produkci glukózy, zvýšený proteokatabolismus, zvýšenou lipolýzu a oxidaci mastných kyselin a inzulinovou rezistenci, hypogonadismus u mužů, katabolizující hormonální změny. Nejdůležitější úlohu mají patrně cytokiny, mezi které patří tumor nekrotizující faktor, interleukin 1, interleukin 6, interferon-gamma a D-faktor. Hubnutí je u různých nádorů rozdílné. Např. u karcinomu prsu a sarkomu je menší než u nádorů zažívacího traktu, zejména výrazné je u karcinomu pancreatu a žaludku. Důsledkem kachexie je svalová slabost, náchylnost k pneumoniím, infekcím močových cest, dekubitům, trombózám, ke zpomalenému hojení ran, ke snížené rezistenci proti infekcím, k početnějším komplikacím léčby / např.při chemoterapii a chirurgických intervencích/, k únavě, k celkové nevůli. V klinické praxi se nejčastěji setkáváme se smíšeným proteino-kalorickým typem malnutrice. Rozpoznání porušeného stavu výživy je v typickém případě jednoduché, důležité je však rozpoznat i časnější stadium poruchy výživy, dříve než dojde k závažnému vyčerpání zásob živin a ohrožení stavu pacienta. Stav výživy může být hodnocen podle řady ukazatelů, ale žádný z nich není zcela specifický. Nezbývá než hodnotit pacienta v rámci tzv. subjektivního globálního hodnocení nutričního stavu. Hodnotíme ztrátu hmotnosti za posledních 6 měsíců a v posledním měsíci, aktuální hmotnost, denní příjem v posledních 2 týdnech, výkonnost, podkožní tuk, svalstvo, otoky, albumin a prealbumin v séru. Dále v laboratorních hodnotách je přítomen pokles cholinesterázy, je hypoglykemie, dyslipidémie, případně anemie, syndrom nízkého T3 atd.
Některé léčebné zásahy mohou přispět k nedostatečné výživě. chirurgické výkony
– orofarynx ztráta schopnosti polykat – jícen porušené polykání, žaludeční stáza – žaludek dumpingový syndrom, zhoršená rezorbce vit.B12 a železa – tenké střevo malabsorbce, závislá na rozsahu resekce a lokalizaci segmentu, zhoršená resorbce tuků a liposolubilních vitaminů, vit.B12,vápníku, zinku, magnézia. Případně intolerance laktózy. – pancreas – endokrinní nebo exokrinní insuficience, zhoršená resorbce tuků a vitamínů rozpustných v tucích – tlusté střevo ztráta vody a elektrolytů ozařování – centrální nervový systém ztráta chuti k jídlu, nauzea, zvracení – ústa a hltan suchost v ústech, snížené vnímání chuti / hypogeutie/, mukositis, ulcerace – jícen a plíce zánět jícnu s ulceracemi, a strikturami, dysfagie – tenké střevo ztráta chuti k jídlu, nauzea, zvracení, průjmy, vředy, malabsorbce, chron.enteritida, píštěle, obstrukce, těžké poruchy funkce střeva chemoterapie – prakticky všechna cytostatika ztráta chuti k jídlu, nauzea, zvracení, odpor k jídlu, mukozitida, plísňové onemocnění, hepatotoxicita, průjmy – vikristin, vinblastin zácpa, paralytický ileus. Není snadné doporučit, jakým způsobem a v jakém rozsahu by měla být podávána léčebná výživa u onkologických pacientů.
Nutriční podpora by se měla lišit podle typu onkologické léčby, zda je kurativní, adjuvantní, paliativní či symptomatická. V úvahu bychom měli brát i léčebný protokol a případné nežádoucí účinky léčby. Měli bychom vždy mít na mysli kvalitu života pacienta a zvážit rehydrataci a bazální nutriční podporu i v terminální fázi onemocnění. Nemocní bez většího váhového úbytku potřebují asi 30-35kcal/kg/den, podvyživení asi 35-45 kcal/kg/den. U pacientů s nízkým stresem se postačující asi 1,3 násobek základního energetického výdeje, u podvyživených pacientů nebo stresovaných bude potřeba až 1,7násobek základního energetického výdeje. Onkologickým pacientům je doporučována vyšší dávka bílkovin tj.asi 1,2-1,5g/kg/den. Netýká se samozřejmě těch, kteří mají omezený příjem bílkovin např. pro selhávání ledvin. Z neproteinových kalorií přibližně 70% je doporučováno ve formě glukózy a 30% jako tuk. V průběhu chemoterapie by se měl pacient vyvarovat svých oblíbených jídel, k nimž by mohl v důsledku zvracení navozeného léčbou, získat negativní vztah. Perorální výživa úpravou diety je vždy první metodou volby.
Nejčastější problémy výživy u onkologických pacientů
1. Pocit na zvracení a zvracení
Příčinou bývá chemoterapie, ozařování, porucha průchodnosti střeva, porucha funkce jater nebo ledvin atd. Doporučení: podáváme často malé dávky jídla, raději chladného, rozmělněného, jen mírně kořeněného. Jíst chladnější pokrmy. Jíst a pít pomalu a často. Vhodné je zmrazené ovoce. Sušenku nebo toast před vstáváním zabraňuje zvracení. Nejíst v přetopené místnosti. Potravu zapíjet až asi za půl hodiny po jídle. Odpočívat po jídle. Vyvarovat se velmi sladkých, kořeněných a tučných jídel. Neležet při jídle.
2. Ztráta chuti k jídlu
Příčinou je choroba sama, ale i vedlejší účinky chemoterapie a radioterapie a dalších léků, infekce, vlivy psychické a vlivy z prostředí atd. Doporučení: podáváme chutně upravenou stravu v lákavé podobě, o rozmanitých barvách a konzistenci a to často v malých porcích. Dobře se většinou snáší acidofilní mléko a podmáslí, jogurt, tvaroh, jemné libové maso. Používáme zelenou nať jako koření, salátové zálivky, omáčky. Pokud je odpor k masu, nahradit ho např. mlékem, vejci, luštěninami. Problematické potraviny: velké porce působí příliš náročně a chuť potlačují.
3. Zánět sliznice jícnu a úst
Příčinou je obvykle chemo a radioterapie, ztráta ochranného působení slin respektive jejich složek, oslabení obranyschopnosti Doporučení:chlazená měkká jídla jako zmrzliny, pudinky.Obvykle se lépe snáší příjem tekutin slámkou. Mohou vyzkoušet i smetanu, pokud snáší větší obsah tuku. Vyvarujeme se podávání kofeinu, alkoholu, kořeněných pokrmů. Nevhodné jsou i ústní vody s obsahem alkoholu. Nevhodná jsou horká a suchá jídla.
4. Snížené vylučování slin, suchost v ústech
Příčinou bývá ozařování, případně aplikace léků proti zvracení, chronický zánět příušní žlázy Doporučení:pokrmy s vysokým obsahem vody a povzbuzujeme k pití. Přidávat Nutilis v prášku do jídla. Problematické potraviny: chléb,pokrmy s nízkým obsahem vody.
5. Snížené vnímání chuti
Příčinou bývá radioterapie Doporučení: pokud není porušená sliznice, doporučujeme výraznější koření nebo aróma.
6. Změněné vnímání chuti, zkreslení chuťových pocitů Příčinou může být radioterapie, léčiva jako morfin, některá antibiotika atd. Většinou po ukončení radioterapie a vyhojení poškozených tkání vymizí. Nejprve se vrací vnímání chuti sladké, později hořké a nakonec kyselosti a slanosti. Doporučení:podáváme jídla podle vlastní tolerance. Problematická je káva, čokoláda, tmavá masa.
7. Průjem
Příčiny: chemo a radioterapie, antibiotika, infekce zažívacího traktu, onemocnění jater, porucha vstřebávání v tenkém střevu atd. Doporučení:strava chudá na mléko, vlákninu a tuky. Povzbuzujeme k popíjení tekutin, vhodný je slabý ruský čaj, řídká a netučná polévka. Vhodné je bílé pečivo, rýže, nudle, banány, kompoty bez šlupek, tvaroh, drůbeží maso.. Problematické je mléko, syrové ovoce, nadýmavá zelenina, celozrnné výrobky, tučná a pečená jídla. Nevhodné jsou šumivé nápoje. Omezit potraviny s obsahem laktózy, tedy i mléko a mléčné výrobky.
8. Zácpa
Příčiny: málo pohybu, změna jídelníčku, léky.. Doporučení: dostatek tekutin. Dostatek vlákniny, např.celozrnné pečivo, syrová zelenina a ovoce, dobrý efekt mají sušené švestky nebo rozvařené sušené švestky. Pokud to zdravotní stav dovolí nezůstávat ležet. Jíst pravidelně. Nepoužívat projímadla, která dráždí střevní sliznici / tzv.kontaktní/. Šetrnější jsou tzv.solná projímadla /Šaratice, Karlovarská jedlá sůl/ nebo projímadla na bázi laktulosy /Duphalac, Importal/. Je možné vyzkoušet glycerinový čípek do konečníku. Pokud nedosáhneme zlepšení nutričního stavu samotnou úpravou diety, můžeme použít komerční farmaceutické přípravky enterální výživy v tekuté nebo práškové formě. Pro perorální použití jsou vhodné polymerní přípravky, které jsou vyráběny v různých chuťových úpravách, častěji se sladkou příchutí (vanilka, kakao, jahoda, pomeranč..) Většinou jsou bezlaktózová, bezcholesterolová, neobsahují gluten a až na vyjímky neobsahují vlákninu. Výhodou je dodávka všech živin ve vyváženém poměru a současně s obsahem základního množství minerálů. Na trhu je množství přípravků od různých farmaceutických firem např. Nutridrink, Nutrison. Další skupinu tvoří modulovaná výživa, kdy dodáváme pacientovi např. jen bílkoviny (Protifar) nebo můžeme zvýšit kalorický obsah stravy přidáním polysacharidu (Fantomalt).
Oligomerní přípravky vyžadují jen malou resorpční plochu střeva a jsou vhodné při onemocnění GIT s poruchou trávicí funkce a především do sondy pro horší chuťové vlastnosti. (Pokračování v čísle 2/03)
