Klin Onkol 2002; 15(1): 35-36.
Ve dnech 22-26.9.2001 se konal v Istanbulu 1st Congress of the World Society for Breast Health spojený s 6th National Congress of theTurkish senologic society. Odborný program probíhal paralelně ve 4 sekcích, zahrnoval komplexně celou mammární problematiku,včetně molekulárních metod a řady sdělení k BRCAI(2).
Vybraná sdělení z presentovaných témat k mammárnímu karcinomu se zaměřením na histopatologické faktory a prognosticko-prediktivní markery:
Stanovení a funkčnost estrogenového receptoru: dřívější hypotéza o funkci ER předpokládala cytosolický receptor s transformací po vazbě hormonu, translokaci komplexu receptor-hormon do jádra a regulaci genové exprese vedoucí k hormonálnímu efektu. Nová hypotéza: receptor je lokalizovaný v jádře,volně vázaný k DNA. Navázáním hormonu nastane těsnější vazba k DNA a regulace genové exprese. Estrogeny manifestují biologickou aktivitu nejméně na dvou různých receptorech - ER alfa, ER beta s 97% homologií v DNA vazebné doméně, ale jen s 60% homologií v doméně ligand vazebné.V mammárních,děložních a jaterních epiteliích převažují ER alfa, v plicích, urogenitálním traktu, cévách a kostech ER beta. Obojí se vyskytují v ováriích a mozku. Imunohistochemie na parafinových řezech je dnes metodikou volby stanovení ER. Mezi její výhody patříi nízká cena a možnost provedení prakticky v každé laboratoři.Limitem je semikvantitativní vyhodnocení. Hodnotí se nejen počet positivních jader ale i jejich densita, v systému kombinovaného score - H score, Reinerovo score. Sensitivita i specifita je běžně 97%, falešná negativita a positivita 2 resp.3%. U stanovení progesteronového receptoru je celková spolehlivost poněkud horší.Positivní odpovědi na endokrinní terapii jsou u fenotypu ER+/PR+ v78%, uER-/PR+v45%, uER+/PR-v34%, uER-/PR-v 10%.
vPrediktivní význam ER a PR je zřejmý např. u ER positivních pacientek je goserelin ekvivalentní CMF při hodnocení disease-free intervalu (u negativních je CMF účinnější). Tamoxifen + goserelin je efektivnější než CMF u premenopausálních pacientek positivních na PR.
Polymorfismus genu pro estrogen receptor-alpha: genetické polymorphismy ER alfa se zkoumají s ohledem na riziko vzniku karcinomu a také jako faktor agresivity tumoru. Ve studii korejské populace byla nalezena jedna allelická varianta ER alfa-C975G - u poloviny případů. Nebyl prokázán přímý vztah k individuálnímu riziku karcinomu prsu. Byla nalezen pozitivní trend v pro korelace s PR i ER expresí a negativní korelace s p53.
Hodnocení statusu HER2/NEU: HER2lze hodnotit na úrovni DNA (southern blot, FlSH), úrovni transkripční(nothern blot, RT-PCR) i proteinu (imunohistochemie, ELISA). Konkordance mezi imunohistochemií a FlSH je poměrně nízká ve skupině IHC 2+ (FlSH positivní v 20-40%). Soubor karcinomů byl nově vyhodnocen real-time PCR (Light Cycler, RocheDiagnostics),klasickou PCR i imunohistochemicky. Mezi metodami byly nalezeny výrazné diskrepance v positivitě HER2. Je nezbytná pečlivá standardizace všech metod. Real-time kvantitativní PCR je slibnou metodou pro klinické využití díky její jednoduchosti a rychlosti.
Biopsie sentinelovýchuzlin: jedná se již o zavedenou vysoce přesnou techniku. Intraoperativni identifikace sentinelových uzlin dosahuje 92 - 95%. Při histopatologickém vyšetření je sensitivita 97%. Excise sentinelových uzlin mimo I a II etáž - axilly uzliny podél a. mammaria interna, intramammámí, infra či supraklavikulámí se nacházejí v 27% a přispívají k precisnějšímu stagingu. Vyšetřeny musí být všechny radiologicky pozitivní uzliny. Patologický status non-axillámích sentinelových uzlin změnil adjuvatni terapii u 24%pacientek. Prozatím neni jasné zda po excisi isolované positivní sentinelové uzliny je či není nutno provádět axillámí disekci - není k dispozici dlouhodobé prognostické vyhodnocení.
Prognostický význam okultních metastáz v kostní dřeni: pacientky s persistentně negativním nálezem v kostní dřeni měly signifikantně lepší celkové přežití než pacientky s pozitivním nálezem při druhé aspiraci dřeně.Průkaz cytokeratinů byl proveden imunohistochemicky, hodnocení výsledků multivariační analýzou.V klinických trialech by nemělo být opomenuto monitorování stavu kostní dřeně. Doporučuje se také ultrasensitivní flowcytometrická technika, kdy epiteliální buňky jsou předem obohaceny pomocí vazby na supramagnetické mikročástice konjugované s anticytokeratinovou protilátkou. V jiných pracích byla provedena detekce mikrometastáz v kostni dřeni kvantitativní RT-PCR: mRNA cytokeratinu 19 a MUC 1 byly detekovány real-time PCR. Positivní pacientky měly statisticky významně vyšší výskyt vzdálených rekurencí při následném sledování. Pro vyšší sensitivitu i specifitu je doporučeno používat vícečetné specifické primery (začlenit i mammoglobin 1 a 2).
Prognostický a komparativní význam lymfangiogenesy a angiogenesy: pro angiogenesu je určující systém VEGF/EGFR. K dnešnímu datu je známo šest VEGF a tři transmembránové receptory - VEGFR s tyrosinkinásovou aktivitou. VEGFR3, aktivovaný VEGF-C a VEGF-D je asociován s lymfangiogenesou a může podstatně ovlivňovat šíření karcinomu. Pro vyhodnocení angiogenesy v parafinových řezech je metodou volby imunohistochemie s anti-CD31. Hodnocení rnikrovaskulatury na 1 mm. čtver. se doporučuje nahradit angiogennímin dexem tj. počtem mikrocév na 1000 karcinomových bb. Variabilitu výběru hodnocených nikroskopických polí ("bot spots") lze zlepšit použitím obrazové analýzy. Přínosná je také biochemická kvantifikace VEGF v cytosolu enzymoimunochemicky. Cca 80% publikací v odborné literatuře prokazuje nezávislý negativní prognostický význam zvýšené angiogenezy - jak pro bezpříznakové, tak pro celkové přežití(i v dlouhodobém sledování,rekurence se objevují i po 5 letech). Lze tak vytypovat zvýšeně rizikovou skupinu pacientek s negativními uzlinarni; popsána je i korelace s mikrometastázarmi do kostní dřeně. Z různých typů VEGF byl dosud nejčastěji studován VEGF-A. U karcinomů s negativními uzlinarni je silným nezávislým prognostickým faktorem. VEGF-B je také ligandem pro VEGFR-l, koreluje i s lymfatickou invazí mechanismem zvýšení plasminových aktivátorů. VEGF-C byl detekován typicky v případech s pozitivními uzlinami, VEGF-D u inflamatorních karcinomů. Význam lymfangiogenese (imunohistochemie VEGFR3, mRNA VEGR-C) byl zkoumán zatím ojediněle – výsledky prací nejsou dostatečně konklusivní. Inhibice VEGFR3 může být významným postupem pro omezení lymfatického šíření mammárního karcinomu.
Thymidin fosforyláza u mammárních karcinomů: experimentální data ukazují, žeTP může ovlivňovat terapeutickou efektivitu 5-fluorouracilu a methotrexátu.U žaludečního a kolorektálního karcinomu koreluje s mikrovaskulární densitou. V souboru mammárních karcinomů byla TP stanovena imunohistochemicky. Exprese inversně korelovala s gradem a p53. Případy s vysokou TP měly signifikantně zvýšené bezpříznakové i celkové přežití. U podskupiny léčené CMF ukázala bivarinačni analýza, že TP+ a ER+ tumory jsou asociovány s dlouhým DFS i OS, naopak tumory TP-/ER- mají horší prognosu. Nebyla nalezena korelace TP s mikrovaskulární densitou. Pacientky s vysokou TP mají tedy lepší prognosu při léčbě CMF než skupina s nízkou TP, fenotyp TP/ER může být směrodatný pro výběr chemo/hormono terapie. TP ale zřejmě nehraje u mammárního karcinomu roli v nádorové angiogenesi. Exprese bcl-2 koreluje s chemosensitivitou u invazivního karcinomu: chemosensitivita byla testována in vitro na tkáňových kulturách (soubor 133 nádorů). Pro jednotlivá cystostatika chemosensitivita klesala v pořadí docetaxel, adriamycin, mitomycin C, cyklofosfamid, CDDP, 5-FU od 77% do 33%.
Exprese bcl-2 korelovala s gradem , proliferací, ER I PR. Multivariačni analýza ukázala signifikanci imunohistochemické negativity bcl-2 pro chemosensitivitu u všech šesti testovaných cytostatik. Antiapoptotický bcl-2 se ukazuje jako významný faktor resistence při adjuvatní chemoterapii . Je možno jej specificky blokovat anti-sense oligonukleotidy. Pro p53 nebyly nalezeny statisticky významné korelace k chemosensitivitě.
Podpořeno MZ ČR, Institucionální výzkumný záměr č. 00020980501
