Klin Onkol 2001; 14(6): 213-214.
Rochester je poklidné město v převážně rovinné a kukuřicí porostlé Minnesotě. Životní ráz dodává městu Mayo Clinic. Budovy, původní Mayo Building i nově otevřená Gonda Building, knihovna, Methodist Hospital a další, dodávají městu rysy stejně tak, jako stovky zaměstnanců, které, zřetelně označené visačkou, potkáte na ulici, v obchodech, u rychlého občerstvení, zkrátka všude, kde tepe život.
Mayo Clinic je místo, kam se chodí léčit pojištění, připojištění i přímo platící, standard poskytovaných služeb je vysoký. Myslí se na léčebný komfort, informovanost, vstřícnost je vyjádřená i v drobných detailech. Úzkostlivě se dodržuje vysoká úroveň jednání s pacienty, stejně tak mezi všemi zaměstnanci. To vše dohromady vytváří příjemnou atmosféru, která nepůsobí uměle.
Mayo Clinic pečuje o své zaměstnance v první řadě dokonalým pracovním prostředím, nabídkou kontinuálního vzdělávání i mimopracovních aktivit jen tak pro radost. Snadný přístup k informacím všeho druhu, vzdělávání mimochodem, spousta malých i větších seminářů pro všechny zaměstnanecké úrovně vytváří pocit sounáležitosti zaměstnanců se svou klinikou.
Breast Imaging Service je samostatné oddělení vybavené pro úplnou diagnostiku prsní žlázy. Zabývá se samozřejmě i preventivním programem. Ve Spojených státech má právo každá žena od 40.roku věku podstoupit pravidelný screening prsní žlázy. Z průzkumú Mayo využije touto možnost pravidelně každoročně asi 20% žen. Celkově se dostaví ke screeningu asi 40% žen, intervaly vyšetření některých klientek jsou však různé, není naplněno pravidlo každoročnosti. Vyšetření některých žen jsou dovedena do konce již v den návštěvy. Zejména v případě nejasných mammografických nálezů je doplněn na místě ultrazvuk, nález do ruky dostane rovněž klientka, která přijela či přiletěla z daleka. Přespolních pacientů je poměrně hodně, v případě klientek Breast Imaging Service nebylo možno přesné číslo získat. Je rovněž snaha provést u všech žen, které mají suspektní nález, diagnostickou biopsii v den návštěvy. Tímto přístupem je Mayo na americké poměry poněkud atypické.
V Breast Service je denně provedeno 130 - 200 mammografií. K hladkému zvládnutí vysokých počtů je připraveno 9 mammografů. Mammografické vyšetřovny jsou malinkaté místnosti, které by stěží procházely našimi hygienickými normami. V každé je koberec, malá pohovka pro čekající ženu, dojem spíše dívčího pokojíčku. Zde žena čeká před i po vyšetření, než je propuštěna s výsledkem v ruce nebo s tím, že výsledek přijde poštou. Po telefonu se může výsledek dozvědět do dvou hodin. Z pacientek odeslaných domů je 7% zváno pro nejasnost nálezu k dalšímu vyšetření. Část mammografií je hodnocena metodou dvojího čtení. Na oddělení přibude CAD systém - computer-aided detection. Jde o počítačové vyhodnocování odchylek v MG obraze po převedení analogového obrazu do digitálního. Zakoupí ho vláda, zatím je očekáván s velikou skepsí.
Ve čtyřech dalších malinkatých pokojíčcích jsou ultrazvukové (UZ) přístroje, které slouží opět jen k vyšetřování prsu. Předvyšetření provede vyškolený rentgenový laborant (technician) , který nejprve provede několik standardních UZ projekcí, poté zavolá lékaře. Lékař vyšetřuje jen prs, kde bylo vyjádřeno podezření.
Díky velkému množství vyšetřovací techniky se zvládají dobře velké počty vyšetření, technické selhání nepřichází do úvahy.
Klientky přicházejí a také během vyšetření jsou zahaleny do Mayo blůzek, obnažuje se jen vyšetřované místo, v případě většího pole jde obnažování a zakrývání postupně. Možnost aspekce není.
Diagnostické biopsie se provádějí z ruky pod ultrazvukem, či na stereotaktickém stole pod mammografickým navaděčem. Proces stereotaktického navádění a zobrazování je digitální. K intervenčním výkonům je připravena škála jehel, značících klipů a další množství potřebného materiálu, vše na jedno použití vše v praktických obalech či kazetkách. Po každém vyšetření je objemný koš s použitým materiálem přeplněn.
Celý pracovní proces je veden ve velikém klidu, pracuje se od 8.00hod do 17.00. Lékaři nemají vlastní pokoje, v práci chodí v civilu, jen k intervenčním výkonům oblékají bílý plášť. Laboranti chodí naopak už rovnou do práce v uniformě, osobní věci mají v malých skříňkách denní místnosti, která je rovněž velmi těsná. Z našeho pohledu jde o velmi malý osobní komfort, místní zaměstnanci to však tak nepociťují. Oceňují dokonalé spojení se světem přes internet a s informacemi přes intranet. Počítače rozmístěny doslova kam se pohlédne, přístup má každý.
Každý týden mají laboranti i lékaři zvlášť semináře. Tématem je nejen vzdělávání, ale také vyhodnocování dosažených výsledků. Hodnotí se kvalita mammografických projekcí, úroveň diagnostiky, počty chybných diagnóz.
Pro zvyšování kvality prováděných projekcí probíhají neustálá proškolování, laborantky mají k dispozici videokazety, které se věnují zejména úskalím kvalitního zobrazovacího procesu.
Vyhodnocování chybných diagnóz a hlavně hledání příčin, je rovněž věnováno maximální úsilí. Jedním velkým diagnostickým oříškem jsou, stejně jako to známe u nás, mikrokalcifikace. Znalec ví, že vyhodnotit malignitu či benignitu mikrokalcifikací, stanovit bezchybně další doporučení, je jedním z nejtěžších bodů mammámí diagnostiky. Podle vedoucí lékařky Marylin Morton i ostatních konzultantů se právě na tento problém před dvěma lety na Mayo soustředili. S pomocí stereotaktického stolu, digitálního zobrazování a vakuové biopsie se jim podařilo zvýšit záchyt DCIS. Problém přesného indikování však nezmizel, vysoké počty stereotaktických biopsií s negativním výsledkem jsou nyní zdrojem diskusí. Vítězí názor, že nadhodnocení nálezu že přijatelnější z lidského i medicínského hlediska než podhodnocení. Obecně i ženy snášejí "zbytečný" výkon dobře.
Dalším velkým problémem, který je v současnosti řešen, jsou přehlédnutá maligní ložiska v syté žláze. Po vyřešení problému s nádory, jejichž markerem jsou mikrokalcifikace, přichází k řešení tento další. Diagnostické omezení je dáno povoleným počtem doplňujících ultrazvuků. Možnost UZ dovyšetření je v oficiálních standardech povoleno v menším procentu než by bylo zapotřebí.
Celá Mayo Clinic se v příštích měsících stěhuje do nové budovy. V Gonda Building bude organizace veškeré medicínské péče postavena nově. Ve všech odvětvích I medicíny je snaha docílit mezioborové spolupráce dle ; medicínského problému na jednom patře. Integrace ~ diagnostiky i léčby d~ jednoho místa s možností okamžitých víceoborových konzultací se stala nejčastějším námětem diskusí zaměstnanců, ale hlavně vedoucích lékařů, kteří připravují plány ideálního rozložení ordinací. V případě Breast Service jde především o skloubení práce radiologa, chirurga a onkologa, tedy o vytvoření mammárního týmu.
Během čtyřtýdenního pobytu došlo a vlastně každodenně docházelo k diskusím na téma srovnávání práce mammodiagnostikého oddělení zde ve Spojených Státech a u nás v Čechách. Lékaři na Mayo mají zájem o všechno. Tlak na zlepšování kvality jejich práce je motivuje k získávání a vyhodnocování všech informací, které jsou s jejich problémem spojeny. Zajímá je, jak je organizován chod oddělení, kolik lidí zde pracuje, jaká je dělba práce mezi laboranty a lékaři, jaké služby poskytujeme klientům. Praktické provádění diagnostického a screeningového procesu v Mamma centru bylo prezentováno na semináři pro celé oddělení. Na odborném semináři pro lékaře pak byly promítnuty prezentace o diagnostických postupech uplatňovaných v Mamma centru, diskutována spolupráce s chirurgem a onkologem, středem zájmu se staly způsoby označování nehmatných lézí s vymezováním operačního pole, což bylo nakonec tématem posledního semináře s místními chirurgy.
Pobyt v Breast Imaging Service v Mayo Clinic potvrdil, jak už to tak bývá, jak nezastupitelný přínos má výměna informací mezi lidmi, kteří se věnují témuž. Výměna velkých zásadních informací má stejnou hodnotu jako výměna drobných praktických rad. Měsíčním pobytem začala éra spolupráce mezi Breast Imaging Service v Rochesteru a Mamma centrem v Praze. Spolupráce která v dnešní globální době bezbariérového kontaktu a s dostupností informací odkudkoli může být snadno vedena přes oceán.
