Klin Onkol 2001; 14(5): 177-178.
OECI SCIENTIFIC MEETlNG AND GENERAL
ASSEMBL Y, ISTITUTO EUROPEO DI ONCOLOGIA, Milan, June 9-10, 2001 FAITV.,
Masarykův onkologický ústav Brno
Setkání probíhalo v prostorách IEO, mělo část odbornou a organizační, v odborné části byla hlavní problematikou otázka sentinelových biopsií z různých aspektů, další problematikou byla otázka chemoprevence.
- U. Veronesi: Karcinom prsu
Prof. Veronesi se zdůraznil prokázanou skutečnost, že dissekce axilly u karcinomu prsu ani ve 30letém sledování nezlepšuje prognózu. Falešnou negativitu při vyšetřování sentinelové uzliny udává 3,2%, což nepřevyšuje falešnou negativitu při dissekcí axilly. Zmínil možnost jednoduchého odstranění sentinelové uzliny v oblasti vnitřní mammární žíly, obvykle ze stejného řezu jako odstranění tumoru v prsu. Uvedl také techniku vyšetření sentinelové uzliny na zmrzlo, kterou potom dále rozebral G.Viale.
N. Mozzillo: Melanom a jiné nádory
Ve svém úvodu uvedl hlavní oblasti aplikace techniky sentinelových uzlin kromě prsu.
Na prvním místě je to pochopitelně maligní melanom, kde je již jedná o téměř standardní proceduru, zdůraznil poměrně dlouhou dobu učení, ke zvládnutí této techniky je nutno minimálně 30 operací. Možnost dokonce i po proběhlé široké exscizi, úspěšnost je však nižší.
U nádorů hlavy a krku se jedná o poměrně obtížnou oblast, a úspěšnost metody je výrazně nižší, udává se 12-41 % falešně negativních nálezů, až 30% falešně pozitivních, ve více než 10% jsou přítomny mnohočetné sentinelové uzliny, a 18% sentinelových uzlin se nachází mímoklasické spádové oblasti. I přes tyto obtíže je však možnost vyhnutí se radikální dissekcí nesmírným přínosem.
S vyšetřováním sentinelových uzlin u karcinomu žaludku jsou zatím menší zkušenosti, existuje však možnost i laparoskopického přístupu, především u drobných nádorů je výsledek rozhodující pro volbu mezi radikální gastrektomií s lymfadenektomií nebo lokální exscizí žaludku.
U nádorů kolorekta je úspěšnost hledání sentinelové uzliny 70-100%, kromě zpřesnění stagingu zde v některých případech vede ke změně rozsahu operace. U vulvárních nádorů je úspěšnost 83-100%, zde zjednodušuje i rozhodování o straně inguinální dissekce.
Dále byla stručně zmíněna možnost vyšetřování sentinelových uzlin u nádorů plic, jícnu, štítnice a jaterG. Paganelli: Radioaktivní látky
Popsal možnosti radionavigovaného vyhledávání sentinelových uzlin. Podmínkou je kombinace s lymfoscintigrafií. Přesnost radionavigovaného vyhledávání závisí na velikosti partikulí radioaktivního nosiče, optimální velikost, která zajistí vychytávání skutečně jen v první uzlině je cca 200-300nm. Velikost u komerčně dostupných preparátů je však výrazně nižší, konkrétně u t.č. jediného dostupného preparátu v EU (a asi i u nás) je cca 50nm.Tedy větší množství sentinelových uzlin je zčásti způsobeno průtokem do dalších uzlin. Doporučuje podávání dávek cca 0.1-0.3 mCi Technecia 99. U karcinomu prsu, doporučuje podávání v malém množství, cca 0,2ml, podkožně nad tumor, nebo lépe peritumorálně, při intratumorosním podání až ve 30% nedochází k postupu nosiče, toto podání však lze s výhodou využít u nehmatných lézí k jejich předoperačnímu označení, současně s podáním hluboko pod tumor. (ROLL technika)
A. Giuliano: Modré barvivo
Popsal svou klasickou techniku s využitím barviva, sondu nevyužívá, doporučuje podání 3-5mll % lymfazurinu peritumorálně. Ve Spojených Státech je technika sentinelové biopsie prosazována jako standard, s doporučením následné dissekce při pozitivitě sentinelové uzliny. Doporučuje histologické vyšetření z parafinových řezů, při sériovém prořezání, běžné vyšetření na zmrzlo nedoporučuje. Definitivní histologie dle jeho slov prodlužuje čekání o jeden, maximálně dva dny!
Chirurgické techniky u karcinomu prsu
- A)V. Galimberti Chirurgická technika u karcinomu prsu je doporučována většinou s použitím scintilační sondy, incise z axille délky cca 2-3 cm, při požití sondy nemusí být mimo eventuální incisi pro dissekcí, zásadou je nepoškodit nervově cévní struktury, čímž by se miniinvazivita metody znehodnotila. Je-li přitom,na,je vhodné odstranit i uzlina při v. mammaria interna.
Je možno použít lokální anesthesii, kontraindikací k této je však obezita, zachycení sent. Uzliny v povodí v. mammaria interna a uzlina mimo I. etáž (tedy indikaci lze stanovit až po lymfoscintigrafii). Znovu byla zmíněna možnost ROLL techniky (Radioguided Occult Lesion Localisation) - B) G.Canevese Možnost sentinelové biopsie i po proběhlé lumpectomii, s injekcí do okrajů po exscisi, výsledky lehce nižší, zdůrazněna nutnost velmi opatrného odstranění uzliny a vyhnutí se páleni v okolí uzliny. Cást míkrometastáz bývá přítomna těsně pod pouzdrem a po dekortikaci nebo poškozeni pálením nemusí být zachyceny.
- A)V. Galimberti Chirurgická technika u karcinomu prsu je doporučována většinou s použitím scintilační sondy, incise z axille délky cca 2-3 cm, při požití sondy nemusí být mimo eventuální incisi pro dissekcí, zásadou je nepoškodit nervově cévní struktury, čímž by se miniinvazivita metody znehodnotila. Je-li přitom,na,je vhodné odstranit i uzlina při v. mammaria interna.
O. E. Nieweg: Chirurgické techniku u melanomu:
Jednoznačné doporučeni kombinace techniky modrého barviva a scintilačni sondy (v našich podminkách opět problém chyběni barviva). Jinak upozorněno na skutečnost, že v 7% případů je sentinelová uzlina mimo přirozenou spádovou oblast, falešná negativita se ukazuje být cca 10-22%. Je pozorován vysoký výskyt 13-18% intransitních metastáz při pozitivní sentinelové uzlině. Upozornil i na možnost nestejného výsledku, při opakovaných lymfoscintigrafiích s odstupem 1 týdne až ve 12% případů rozdílný nález.
B. Luibonski:
Chirurgické techniky u nádorů hlavy a krku: Nastíněna byla historie krčních dissekcí od radikálních krčních dissekcí po dnešní regionální dissekce. Existence poměrně přesně definovaných regionů a jejich spádovosti, s možnosti dissekce příslušných regionů s relativně malou morbiditou potřebu používání techniky sentinelových biopsii v oblasti hlavy a krku poněkud snižuje, nicméně i zde se tato technika pomalu prosazuje.
S. Saha: Chirurgické techniky u břišních nádorů:
Jedná se především o GIT nádory, konkrétně u kolorektálních nádorů je u 1020% případů přítomna pouze mikrometastáza, k jejíž detekci je zapotřebí velmi důkladně vyšetřit uzlinu, v 69-72% se jedná o metastázy do 5mm. V případě kolorektálních nádorů se tedy nejedná ani tak o vyhnuti se odstranění regionálních metastáz, které jsou standardními resekcemi odstraněny, jako spíše o označení uzlin, kterým má patolog věnovat zvýšenou pozornost. Je možnost použit scintilační sondu (problém aplikace nuklidu na sále), přednost je dávána barvivu. Autor požívá kombinaci vitální modři s 10% fluoresceinem, který záři při osvětlení Woodovou lampou, a jehož výhodou je dobrá viditelnost i u obézních pacientů. (Snad by fluoresceinem mohla být patentní modř nahrazena?) Barvení je v zásadě možné jak in sítu, tak i ex vivo na preparátu. Autor upozorňuje na cca 5,4% případů, kdy sentinelová uzlina se nachází včetně metastáz mimo obvyklé hranice resekce - například z coeca k lienálni flexuře. Falešná negativita je cca 4%.
G. Viale: Použití zmrzlých řezů:
Metodika kompletního sériového zpracováni na zmrzlo, používána v EIO, uzlina rozpolcena, sériově prokrájeno, 30 párů řezů po 5Omm,je-li uzlina větší, dále krájeno po 100mm. Z každého řezu dva řezy, jeden k barvení HE, při suspekci na tomto se druhý barvi imunohistochemicky na cytokeratin (EPOS). Postupuje se od středu, kde je největší pravděpodobnost záchytu k okrajům, pozitivní výsledek je ihned hlášen na sál, vyšetření údajně trvá 30-40rninut. Průměrný počet pozitivních uzlin u Ca prsu udává na 34%, pravděpodobnost koreluje s velikosti: při pT1mic-4%, pT1a-5%, pT1b-20%, pT1c-39%, pT246%, pT3-66%, dále koreluje s histologickým typem, při medulárním Ca je záchyt 0%, bez korelace se stavem SR, koreluje s přímou vaskulární invazi, při přítomnosti 69,7%, bez 22,8%.
22% pacientek s mikrometastázou v uzlině má další metastázu v axille, pravděpodobnost přítornnosti další metastázy v axille závisí na velikosti mikrometastázy, u mikrometa pod 1mm ve 15,6%, nad 1mm je 36,4% lmunohistochemie není výrazně lepši než prosté barvení HE, doporučuje pouze při suspekci nebo nejasnosti. Otisková cytologie vhodná pouze u makroskopicky suspektních uzlin.
Možnost falešné pozitivity, existuji simulátory mikrometastázy: kapsulární névy benigní epiteliální inkluze možnost pasivního transportu epiteliálních buněk po traumatu zde zcela nemožné odlišeníP.A. Ascierto: Úloha molekulárně biologických metod
Jedná se především o RT -PCR, která je schopna identifikovat jednu pozitivní buňku v 10000 000 buněk. Jako signální molekuly lze použit u melanomu tyrosinázu, MUC8, p67, MelanA, GAPDH, za nejlepší se t.č. považována kombinace tyrosinázy a MelanA. Byla dokumentovány studie, které prokazuji zhoršené přežívání pacientů s pozitivní PCR v sentinelové uzlině při negativním histologickém nálezu. Zmíněna byla i možnost detekce v periferní krvi. Obecně jsou však tyto metody hodnoceny jako až příliš citlivé a tudíž produkující informace, které v současnosti neumíme dobře zhodnotit.
N. Cascinelli: Ve svém příspěvku v zásadě zhodnotil výsledky studie WHO melanoma group, které spolu s jinými studiemi ukazuji, že technika sentinelových biopsii u melanomu vyžaduje určitou dobu učení, a poté má prakticky stejné výsledky na všech pracovištích. Vedlejším produktem je pochopitelně zásadní rozdíl prognózy pacientů s pozitivním a negativním nálezem.
A. Goldhirsch: AdjuvantnÍ terapie
Vystoupil s provokativním projevem, který de facto zpochybňuje jak snažení o zjemnění stagingu sentinelovou biopsii, tak i vlastně dissekce, vcelku logickou argumentaci, že v současné strategii terapie karcinomu prsu, ale i mnoha jiných nádorů nehraje stav uzlin tak zásadní roli, jak je proklamováno, adjuvance je vřazována takřka do všech stádii. Pro rozhodováni o adjuvanci jsou t.č. nejdůležitější informace o stavu steroidních receptorů, o mutacích HER2 a proliferaci pomoci ki67. V případě objevení se účinnějších léků pak bude přesný staging zcela zbytečný, podobně jako dnes hraje jen podružnou roli v plánování terapie testikulárního karcinomu.
J. Van Den Steene: Úloha radioterapie
Přednáška do bloku sentinelových uzlin minimálně zapadající. ukazující zlepšení přežití a DFI po adjuvantním ozáření
A. Decensi: Farmakoprevence karcinomu prsu :
Studie NSABP-PI studie s podáváním Tamoxifenu zdravým ženám prokázala snížení výskytu invazivních a neinvazivních karcinomů, současní snížení počtu zlomenin, současně trojnásobné zvýšení endometriálních karcinomů, zvýšení výskytu tromboembolických příhod.
Jediným současným způsobem určeni rizikovosti je Gailova metoda dle anamnestických rizikových faktoru, která funguje na populaci, určení rizika pro jednotlivou ženu je nedostatečné. Ke zpřesněni je možno využit zhodnocení hormonálního stavu žehy. vyšetřeni genové a duktální laváž, kterou považuje za velmi přesnou metodu, při které je možno zachytit atypie, při nichž je až 5x zvýšené riziko. (až 20% žen ve věku 39 let má přítomen DCIS, LCIS nebo atypickou duktální hyperplasii).
K otázce dávkování tamoxifenu udává studii. při níž pacientkám před operací prsu byl nasazován tamoxifen v různých dávkách a hodnocena hladina Ki67, pokles byl stejný při podávání 20mg i Img.
V současné době je zkoumán jako prevence Raloxifen. který nemá endometriální účinek, probíhá studie ST AR TX versus Raloxifen.
V úvahu dále připadají inhibitory aromatáz, Anastrozol a letrozol, v kombinaci s TX však spíše zhoršení účinnosti.
Veškeré hormonální prevence však účinkují pouze na ER positivní, ER negativní tumory mají asi jinou etiologii, v rámci prevence zvažovány kombinace TX a statinů, TX a retinoidů, a TX a inhibitoru COX2.R. W. Stockbrugger: Farmakoprevence kolorektálního karcinomu
Doporučen pozornosti Italský preventivní program. Studie s prevencí zvýšeným přísunem vlákniny selhaly. Kam a spolupracovními v r 1988 publikovali pozorování, u nichž pacienti, z nějakého důvodu pravidelně užívající Aspirin měli o 50% snížený výskyt kolorektálnÍch nádoru, vysoké snížení bylo i u karcinomů! prsu. Toto pozorování bylo potvrzeno studií u pacientÍ1 s F AP, kde docházelo k redukci množství polypů. Zavedení do běžné praxe brání především velké množství krvácivých projevů.
Tyto projevy chybí u selektivních inhibitor cyklooxygenasy 2. teoreticky je možné ovlivnění supresí COX2 genu (funguje u myši).
Zkoušen celecoxib (Calobrex), který jeví minimální toxicitu, vykazuje jasnou aktivitu ve smyslu ústupu polypů i duodenálních plaků.
V organízační části byly předneseny zprávy o hospodaření, přijetí nových členů Dále byla zhodnocena činnost jednotlivých sekcí, které jsou otevřeny všem zúčastněným institucím. Existuje zde skupina, která má na starosti vytvoření standardů, které jsou v zásadě hotovy ve Francii, nyní se pracuje na překladech, eventuálně úpravách tak, aby mohly fungovat jako Evropské standardy. Velmi zajímavý je projekt telematiky a telemedicíny, který umožňuje kromě jiného okamžité konzultace předních odborníků! po celém světě a pomoc při zavádění nových technologií.
Další setkání se bude konat 10-12. Května 2002 v Lisabonu a jeho odborným programem bude léčení nádoru thyreoidálních a parathyreoidálních.
