Klin Onkol 2000; 13(3): 98-99.
Postavení chirurgických oborů neodpovídá proporcím zastoupení chirurgické péče o onkologicky nemocné (viz tab. 1). Onkologicky nemocný je v současném pojetí operován chirurgem a poté předáván ´onkologovi´, jakoby operace nebyla podstatnou součástí komplexní onkologické léčby nádoru. Z důvodů historického členění oborů, které vyhovuje stále spíše medicínským specializacím než zájmům nemocných na integrovaných činnostech podle diagnóz, stereotypního vidění onkologie jako světa konzervativní léčby, děleného na sféru vlivu radiační (radiation oncology) a internistické, chemoterapeutické onkologie (medical oncology), i vinou vlastní neochoty či nezájmu chirurgů deklarovat odpovědnost za celý osud onkologicky nemocných v okruhu své chirurgické specializace, je onkologický pacient v časnějších a kurabilních stadiích operován ´neonkology´ a až poté léčen ´onkology´. Plně do kompetence ´onkologů´ spadá pak nemocný s pokročilým nádorovým onemocněním, často již inkurabilním. Současné pojetí a terminologie vedou k poněkud paradoxnímu závěru, že kurabilní, časná a ultračasná (prekancerozy) stadia solidních nádorů jsou plně v rukou ´neonkologů´, kterým však orientace na méně pokročilé fáze nádorového onemocnění umožňuje být vlastně nejúspěšnějšími odborníky v onkologii, v níž oficiálně příliš nefigurují.
Tab.1: Proporce zastoupení léčebných modalit u vybraných onkologických diagnóz v % (data NOR 1996):
Což tak připustit, že drtivá většina nemocných s nádory trávícího traktu je v každodenní praxi v rukou chirurgů a endoskopujících gastroenterologů, pacientů s nádory močového traktu v rukou urologů, ženských nádorů v rukou gynekologů, nádorů hlavy a krku v kompetenci stomatochirurgů a otorhinolaryngologů a tak dále. Pochopitelným požadavkem zůstává, že lékař léčící onkologická onemocnění má být řádně onkologicky erudován. Je však otázkou, jakou onkologii a v jakém rozsahu máme na mysli. Není jistě nutné ani žádoucí, aby třeba onkologicky profilovaný urolog ovládal chemoterapii maligních lymfomů, stejně jako hematoonkolog obvykle nezvládá operační nebo radioterapeutické postupy. Univerzální onkolog neexistuje a bude ku prospěchu věci, když tuto zřejmou skutečnost zohledníme i ve specializačních atestacích. Jde pouze o to promítnout skutečný stav věcí do vyhlášky o specializačních a nadstavbových atestacích. Uznat, že klinická onkologie stojí na třech pilířích, kterou jsou radioterapie, chemoterapie a chirurgická léčba, že chirurgické obory jsou již přirozeně diferencovány a že není žádný objektivní důvod, proč by se příslušný specialista nemohl prokazovat nadstavbovou specializací z urologické onkologie, digestivní onkologie, pneumoonkologie, gynekologické onkologie a podobně, tedy hlubší onkologickou orientací v oboru, který vykonává a v jehož rámci se profiluje na léčbu onkologicky nemocných. Nesporně brzy ´objevíme´ i čtvrtý (či pořadím první) pilíř onkologie, a to diagnostické obory. V radiodiagnostice se již výrazně odlišují odborníci zabývající se mammární diagnostikou třeba od angiologicky zaměřených specialistů. Zdánlivá univerzálnost patologů je také pouze relativní a z praxe dobře víme, že třeba diagnostika lyrnfomů má již své vyhledávané specialisty. S nástupem molekulární patologie lze pak očekávat profilaci na onkologická onemocnění spíše podle problémových než morfologických okruhů (detekce mikrometastáz, prediktivní onkopatologie, diagnostická genotypizace, chirurgická patologie). Tento trend je nevyhnutelný s nárůstem nových poznatků, technologií a požadavků kladených v jednotlivých oborech.
Vraťme se však zpět k chirurgickým oborům. V dohadování o kompetence mezi představiteli radiační onkologie, klinické onkologie (jimiž jsou míněni především internisté-chemoterapeuté), zástupci onkologicky orientovaných specialistů z řad gynekologů, urologů, pneumologů, otorhinolaryngologů a dalších, jakož i té části obecných chirurgů, která si svůj podíl na stavu onkologické péče u nás začíná uvědomovat, poněkud zaniká aspekt společných problémů a rezerv, které toto heterogenní společenství odborníků v boji se zhoubnými onemocněními skutečně má před sebou. Tyto společné problémy a rezervy mají značně vyšší dopady na stav onkologické péče u nás než dílčí pokroky nebo rozdíly v léčebných postupech. Jsou to především pozdní diagnostika většiny onkologických onemocnění, rezervy v určení stadia nádorového onemocnění a tím i adekvátní léčby, histologické verifikaci patologického procesu, či dokonce průběhu onemocnění zcela mimo zdravotní péči, kdy prvním diagnostikem se stává post mortem až patolog. Že nejde o výjimečné situace nebo zanedbatelné počty případů je z dat NOR 1996 dokumentováno v tabulce 2.
Integrovaná onkologická péče problémově zaměřená na skupinu diagnóz je perspektivnější a více kompetitivní jak je zřejmé z vývoje v pediatrické onkologii a hematoonkologii. Zbývá podobnou situaci, vedoucí až k regionálním, celonárodním nebo mezinárodním kooperativním skupinám schopným vyhodnocovat své výsledky (viz například Česká myelomová skupina www .uoc.muni.cz) , navodit také u solidních nádoru dospělého věku, které tvoří přes 90 % onkologické problematiky.
Tab.2: Rezervy v systému onkologického záchytu a diagnostiky v ČR vybrané onkologické diagnózy / údaje v % / (data NOR 1996):
Při poměrně konsolidované obci radiačních onkologů a onkologických chemoterapeutů je úspěch této cesty závislý právě na diferenciaci v chirurgických oborech. Protože ani uvědomělá poselství či deklarace změnu nezajistí, je zapotřebí se opřít o reálná opatření. Patří k nim především: 1. kodifikace nadstavbových specializačních atestací pro onkologicky profilované specialisty z chirurgických oboru, 2. ustavení onkologických ordinariátů v chirurgických oborech, 3. intenzivnější komunikace a slaďování zájmů v rámci Sekce chirurgické onkologie při České onkologické společnosti (www.linkos.cz) i onkologických sekcích jiných odborných společností (gynekologie, urologie, pneumologie, otorhinolaryngologie aj.).
Na managerském kurzu American Cancer Society nás učili pravidlo ´set the standard before the law comes´. Nevzniknou-li nové standardy odborné spolupráce zdola, v odborných společnostech a mezi specialisty, kteří se onkologickou problematikou každodenně zabývají, je možné, že k nám sestoupí po čase od zelených stolů v legislativních podobách, které se nám nebudou pranic zamlouvat a nad nimiž už projevíme, jako opakovaně v minulosti, jen opožděnou lítost. Projevená lítost je možná polehčující okolností u občanského soudu, ale je málo platná při posuzování údajů uvedených v tabulce 2 a hledání cest jak prezentovat optimističtější onkologické výsledky.
