Využití onkologického registru při studiu vícečetných malignit - deskriptivní studie

flag

Klin Onkol 1999; 12(Suppl 2 1999): 31-33.

Úvod
V poslední době se zejména v zahraniční literatuře věnuje stále více pozornosti problematice mnohočetných malignit (12 až 23). Studie mají rozmanitý charakter. Jde nejen o kazuistiky, ale i studie deskriptivně epidemiologické. Autoři se snaží též o posouzení významnosti karcinogenního vlivu protinádorové léčby, genetických souvislostí apod. (20,23,24). Jde o analýzy převážně menších souborů (cca několik desítek nemocných), neboť je velmi obtížné bez plošně fungujících onkologických registrů vybavených kvalitní počítačovou technikou takto nemocné vyhledat. Zmíněné práce jsou zaměřeny spíše na studium určitých topik v rámci jednotlivých medicínských specializací (endokrinologie, gynekologie, hematologie apod.). I když počet obyvatel jihomoravského regionu má klesající trend, Národní onkologický registr v jihomoravském regionu zaznamenává rostoucí podíl nádorů evidovaných jako následné malignity z 10,6% v roce 1994 nárůst na 14,1% v roce 1997 (1-4).

Popis problému
Cílem studie je upozornit na závažnost problematiky vícečetných malignit, poskytnout základní informace o jejich výskytu a upozornit na možné zdroje dat využitelných pro jejich studium.

Vícečetné malignity nyní postihují přibližně jednu desetinu všech onkologických pacientů. Vzhledem ke značnému časovému rozptylu mezi vznikem prvního a následného nádoru kladou studie vícečetných malignit značné nároky na používané informační zdroje. Protože soubory klinických studií většinou zahrnují jen úzce vybrané skupiny diagnóz, je třeba vycházet z jiných zdrojů dlouhodobě vedené zdravotnické dokumentace, nemocničních archivů a údajů onkologických registrů.

Materiál a metody
Studie vychází z následujících zdrojů informací o onkologických pacientech s vícečetnými nádory z databáze Národního onkologického registru jihomoravského regionu a z archivu chorobopisů pacientů MOÚ, který mj. obsahuje přibližně 2000 chorobopisů pacientů s vícečetnými nádory.

Tato analýza byla provedena v rámci pilotní studie s komplexním zaměřením na epidemiologickou analýzu, vyhodnocení možných karcinogenních vlivů životního stylu, pracovního prostředí, protinádorové terapie, rodinné zátěže apod. (11).

Studie poskytuje bazální informace o vícečetných malignitách. V členění podle pohlaví udává průměrný věk při onemocnění prvním nádorem, průměrný interval mezi výskytem první a následné malignity, přehled podílu zastoupení jednotlivých malignit a jejich pořadí.

Studie byla provedena na následujících množinách dat:

Databáze NOR jihomoravského regionu (soubor A) - zahrnující všech 14260 pacientů evidovaných s mnohočetnými malignitami v NOR jihomoravského regionu v letech 1976 až 1998

Archiv chorobopisů zemřelých pacientů s vícečetnými nádory v MOÚ (soubor B)- zahrnující 696 zemřelých pacientů léčených nejméně pro jednu diagnózu v MOÚ v období 1976-1987

Databáze NOR jihomoravského regionu a databáze pacientů MOÚ (soubor C) - podsoubor, zahrnující 585 pacientů
s vícečetnými malignitami z okresu Brno město s nejméně jednou terapií provedenou v MOÚ z období 1976 – 1997.

Každý z uvedených souborů A, B, C byl analyzován samostatně. Statistické srovnání významnosti rozdílů mezi nimi nebylo provedeno, neboť všechny soubory se částečně překrývají.

Výsledky
Databáze NOR jihomoravského regionu soubor A

V jihomoravském regionu s asi 2 050 000 obyvateli bylo do registru nádorů v období od roku 1976 až dosud nahlášeno 16825 vícečetných nádorů u mužů a 15 269 u žen. Jde o 7 311 nemocných mužů a 6949 nemocných žen.

Významnost zastoupených topik klesá v pořadí:

u mužů: nemelanomové nádory kůže (NMNK) 50,4%, kolorektum 8,6%, plíce 7,3%, prostata 6,3%, močový měchýř 3,4%, ledvina 2,8%, žaludek 2,8%, maligní melanom kůže 2,0%, ostatní topiky sestupně po méně než 2,0%,

u žen NMNK 45,5%, prs 14,4%, kolorektum 8,0%, corpus uteri 5,2%, ovarium 2,9%, cervix uteri 2,7%, žaludek 2,4%, ostatní topiky sestupně, každá méně než 2,0%.

Průměrný věk při onemocnění prvním nádorem je (65,7±12,1) roku bez statisticky významného rozdílu mezi oběma pohlavími. Průměrný interval mezi I. a 2. nádorem je (4,46±4,71) roku. Převážně (84,1% souboru) šlo o dva nádory, u zbytku souboru se vyskytly tři a více nádorů. V 77,4% souboru byly zjištěny metachronně za více než 1 měsíc po 1. nádoru. V současné době žije 37,0% pacientů, zemřelo 63,0%, z nich 74% na nádor.

U prvního diagnostikovaného nádoru se v sestupném sledu podílejí tyto topiky:

u mužů: NMNK 53,9%, kolorektum 8,1%, prostata 6,0%, plíce 4,5%, močový měchýř 3,9%, hemoblastosy 2,9%, ostatní topiky sestupně po méně než 2,4%,

u žen: NMNK 46,6%, prs 17,7%, corpus uteri 7,0%, kolorektum 6,5%, cervix uteri 3,0%, ovarium 2,4%, ostatní topiky sestupně po méně než 2,2%.

U následných nádorů jsou v sestupném sledu zastoupeny tyto topiky:

u mužů: NMNK 39,8%, plíce 11,1%, kolorektum 10,3%, prostata 7,3%, dále se v prvních 20 nejčastěji zastoupených topikách objevují: žaludek 3,8%, ledvina 3,7%, močový měchýř 3,5%, hemoblastosy 2,6%, pancreas 2,3%,

u žen: NMNK 39,2%, prs 13,6%, kolorektum 10,3%, corpus uteri 4,3%, ovarium 3,7%, žaludek 3,1%, plíce 2,8%, pancreas 2,2%, ledvina 2,1%, ostatní topiky sestupně do 2,0%.

Archiv chorobopisů zemřelých pacientů s vícečetnými nádory v MOÚ - soubor B
Soubor 696 zemřelých s vícečetnými malignitami z let 1976 - 1987 s nejméně jedním druhem terapie poskytnutým v MOÚ obsahuje 44,2% žen a 55,8% mužů. Věk zjištění prvního nádoru u mužů je (61,0± 8,8) roku a u žen (58,6±11,6) roku. Rizikový interval byl u mužů (5,4±3,0) roku a u žen (7,3±4,8) roku. Nejčastěji byl zjištěn metachronní výskyt nádorů (89,5%). U 92% souboru šlo o dva nádory. Celkem 84,9% pacientů zemřelo na nádorové onemocnění. Soubor obsahuje 61,4% pacientů mimobrněnských. Nejčastější nádorové topiky zjištěné v tomto souboru jsou v sestupném sledu:

u mužů: NMNK 24,9%, plíce-ll,6 %, kolorektum 9,2%, hemoblastosy 9,0%, hrtan 8,1%, pohlavní systém (prostata, varle) 8,7%, ostatní topiky sestupně po méně než 6,0%,
u žen: prs 23,1%, NMNK 15,2%, gynekologická oblast 27,6%, kolorektum 6,7%, hemoblastosy 5,7%, ostatní topiky sestupně po méně než 3,7%.

Analýzou rozložení četností nádorových topik bylo zjištěno nejvýznamnější zastoupení u 1. diagnostikovaného nádoru v sestupné řadě:

u mužů: NMNK, hrtan, pohlavní systém (prostata, varle), kolorektum a ostatní,
u žen: prs, NMNK, corpus uteri, cervix uteri, ovarium, hemoblastosy, kolorektum a ostatní.

V případě následného nádoru v sestupné řadě:

u mužů: NMNK, plíce, hemoblastosy, kolorektum, ledvina, močový měchýř, žaludek a ostatní,
u žen: prs, NMNK, corpus uteri, kolorektum, ovarium, cervix uteri, ledvina, močový měchýř, plíce a ostatní.

Databáze NOR jihomoravského regionu a databáze pacientů MOÚ soubor CM

Soubor 585 nemocných s vícečetnými malignitami registrovaných v letech 1976-1995 v NOR s bydlištěm Bmo-město a nejméně jedním druhem terapie v MOÚ.

Obsahuje 32,3% mužů a 67,7% žen. Zemřelo celkem 58,5% souboru, z toho 54,1% na onkologickou diagnózu. U 87,5% souboru byl zjištěn výskyt dvou malignit. Nejčastěji se kombinovaly v sestupné řadě tyto nádorové topiky:

u mužů: NMNK 38,0%, maligní melanom kůže 12,0%, kolorektum, hemoblastosy, plíce po 6,6%, pohlavní systém (prostata, varle) 6,1%, ledvina a močový měchýř 5,0%, ostatní topiky sestupně po méně než 4,7%,
u žen: prs 40,8%, NMNK 19,9%, nádory gynekologické 14,8%, kolorektum 5,4%, ostatní topiky sestupně po méně než 4,4%.

Dle analýzy četností jednotlivých topik se v případě 1. nádoru v sestupném sledu uplatňují:

u mužů: NMNK, maligní melanom kůže, hemoblastosy, hrtan, ledvina, močový měchýř, kolorektum, pohlavní systém, a ostatní,
u žen: prs, NMNK, nádory gynekologické, maligní melanom kůže, hemoblastosy, kolorektum.

V případě následných nádorů v sestupném sledu se uplatňují:

u mužů: NMNK, plíce, maligní melanom kůže, kolorektum, pohlavní systém a ostatní,
u žen: prs, NMNK, nádory gynekologické (významněji ovarium), kolorektum, hemoblastosy, plíce, maligní melanom kůže, žaludek, ledvina, močový měchýř a ostatní.

Všechny provedené rozbory ukazují, že nejvýznamnějšími a nejpočetněji zastoupenými topikami podílejícími se na tomto typu onkologického onemocnění jsou NMNK nejčastěji basaliomy u obou pohlaví, dále pak u mužů kolorektum, plíce a prostata, u žen prs, kolorektum a nádory gynekologické oblasti. Významnost četností v pořadí prvně diagnostikovaného nádoru těchto nemocných sleduje výše uvedené pořadí. Avšak u následných nádorů se stávají u mužů relativně četnější nádory plic, kolorekta, prostaty, ledviny a žaludku při zachování dominance NMNK, u žen pak nádory kolorekta, ovaria, žaludku, ledviny a plic při zachování dominantního postavení NMNK a nádorů prsu.

Diskuse
Při porovnání poměrného zastoupení jednotlivých nádorových topik v incidenci zhoubných nádorů (ZN) za celou ČR (7,8) a rozložení procentuálního zastoupení nádorových topik sledovaného souboru A byla zjištěna změna v pořadí výskytu četností u obou pohlaví. U mužů jsou v populaci ČR nejčastější ZN plic, pak NMNK, u žen ZN prsu, pak NMNK, výsledky provedené studie ukazují pořadí opačné. Tento rozdíl je velmi pravděpodobně ovlivněn stupněm malignity, kurabilitou, stadiem zjištění participujících nádorů, zejména pak zhoubnějšího. Většina mužů s plicními nádory a snad i část souboru žen s nádory prsu se pro jejich značnou malignitu již dalšího nádoru nedožije. Podobné zkušenosti zaznamenali i západočeští a slovenští pulmologové (16).

Provedení studie upozornilo na některé možné zdroje chyb. Dokumentace specializovaných zařízení nemusí vždy obsahovat informace o všech nádorech pacienta. Bez doplnění údajů, nejlépe z populačních onkologických registrů, může zpracování této dokumentace vést k chybným dedukcím. Závěry mohou být ovlivněny i výběrovým zkreslením terapeutickými možnostmi a odborným zaměřením příslušného zdravotnického zařízení. Například bez údajů doplněných z NOR by u 22,6% pacientů ze souboru B nebylo možno zjistit, že šlo o vícečetné nádory.

Interpretaci údajů o vícečetných malignitách zjištěných z onkologických registrů různých zemí je třeba provádět velmi obezřetně pravidla pro registraci vícečetných malignit se vyvíjí a prochází procesem mezinárodní standardizace. Jednotlivé registry se tak např. mnohdy liší ve způsobu registrace nejčetnějších vícečetných malignit nemelanomových nádorů kůže.

Závěr
Vzhledem ke stoupající incidenci vícečetných malignit je nutno věnovat této problematice větší pozornost, zejména v oblasti výzkumu a prevence. Je nutno trvat na onkologické bdělosti všech lékařů, praktických i vysoce specializovaných onkologů v sekundární preventivní péči. Zdá se, že onkologicky nemocný považovaný za vyléčeného může i za více než 5 let od zjištění onemocnění onemocnět dalším nádorem, svojí povahou zhoubnějším. Nelze podceňovat nemelanomové nádory kůže s dobrou prognózou u obou pohlaví. Je vhodné zaměřit náplň dispenzárních prohlídek nejen lokoregionálně, ale i na nejrizikovější topiky výskytu následných malignit. Po provedení statisticky řízených studií by se mohli stát onkologicky nemocní s prognosticky dobrým onemocněním vhodným zázemím pro výzkum v oblasti onkologické genetiky, biochemie, farmakologie. Uvedené však nelze bez spolehlivě fungujícího NOR pevně zabudovaného do systému zdravotnických služeb.

Literatura

  1. Geryk. E.. Kolcová, V.. Maršík. V., et al. Zhoubné novotvary-jižní Morava rok 1994 : předběžné údaje. Brno: MOÚ, 1996.32 s.

  2. Geryk, E., Kolcová, V., Navrátilová, M., et al. Zhoubné novotvary jižní Morava -rok 1995: předběžné údaje. Brno: MOÚ, 1997.44 s.

  3. Geryk, E., Kolcová, V., Navrátilová, M., et al. Zhoubné novotvary jižní Morava rok 1996: předběžné údaje. Brno: MOÚ, 1998.36 s.

  4. Geryk, E., Kolcová, V., Navrátilová, M., et al. Zhoubné novotvary jižní Morava rok 1997 : předběžné údaje. Brno: MOÚ, 1998. 36s.

  5. Maršík, V., Vítová, V., Siroký,P.,Et al.. Atlas výskytu zhoubných nádorů v České republice 1978-1994. Brno: MOÚ, 1998.47 s.

  6. Geryk, E., Kolcová, V. K otázce nádorové incidence u české populace. Klin. onkol. V tisku.

  7. Geryk, E., Kolcová, V., Maršík, V., et al. Atlas zhoubných nádoru v České republice. Brno: Rada NOR a MOÚ, 1995.

  8. Geryk, E., Jechová, M., Kolcová, V., et al. vývoj incidence zhoubných nádoru v České republice. 1977-91. I. díl. 1996.

  9. Geryk, E., Jechová, M., Kolcová, V., et al. Vývoj incidence zhoubných nádoru v České republice 1977-91. II. díl. Brno: MOÚ, 1997.

  10. Kolcová, V., Geryk, E., Navrátilová, M. Epidemiologie výskytu zhoubného novotvaru prsu v kontextu malignit na jižní Moravě. In Brněnské onkologické dny 1998 : abstrakta. Brno: MOÚ, 1998.

  11. Vítová, V., et al. Využití NOR při studiu vícečetných malignit. ln Brněnské onkologické dny 1999: abstrakta. Brno: MOÚ, 1999.

  12. Kawahara, M., et al. Second primary tumours in more than 2-year disease -free survivors of small-cell lung cancer in Japan:the role of smoking cessation. Br. J. Cancer, 1998, vol. 78, no. 3, p.409-412.

  13. Frondin, J. E., et al. Multiple primary malignant tumors in a national cancer registry-reliability of reporting. Acta Oncol., 1997, vol. 36, no. 5, p.465-9.

  14. Kurzrock, R., et al: Second cancer risk in hairy cell leukemia: analysis of 350 patients. J. Clin. Oncol., 1997, vol. 15, no. 5, p. 1803-10.

  15. Ripley, D., Weinerman, B. H. lncreased incidence of second malignancies associated with small bowel adenocarcinoma. Can. J. Gastroenterol., 1997,vol.ll,no.I,p.65-8.

  16. Pešek, M. a kol. Duplicity zhoubných nádoru u nemocných s plicní rakovinou. Klin. onkol., 1999, sv. 12, č. I, s. 7-10.

  17. Franceschi, S., et al. Second cancers following in situ carcinoma of the breast. Int. J. Cancer, 1998, vol. 77, p. 392-395.

  18. Vassilopoulou-Sellin, R., et al. Incidence of breast carcinoma in women with thyroid carcinoma. Cancer, 1999, vol. 85, no. 3, p. 696-704.

  19. Wassberg, C., Hakulinen, T.,et al.Second primary cancers in patients with cutaneous malignant melanoma:a population-based study in Sweden. Br. J. Cancer, 1996, vol. 73, no. 2, p. 255-9.

  20. Mignone, H., et al.latrogenic risks of endometrial carcinoma after treatment for breast cancer in a large french case : control study. inU. Cancer, 1998, vol. 76, p. 325-330.

  21. Travis, L. B., et al. Risk of second malignant neoplasms among long-term survivors of testicular cancer. J. Natl. Cancer.lnst., 1997, vol. 89, no. 19, p.1429-1439.

  22. Travis, L. B. et al. Second malignant neoplasms among long-term survivors of ovarian cancer. Cancer Res., 1996, vol. 56, no. 7, p. 1564-70.

  23. Wassberg, C., et al. Second primary cancers in patients with squamous cell carcinoma of the skin : a population-based study in Sweden. inU. Cancer, 1999, vol. 80, p. 511-515.

  24. Le Vu, B., et al. Radiation dose, chemotherapy and Risk of osteosarcoma after solid tumours during childhood.InU. Cancer, 1998, vol. 77, p. 370-377.

  25. Gafanovich, A., et al. Microsatellite instability and p53 mutations in pediatric secondary malignant neoplasms. Cancer, 1999, vol.85, no. 2, p. 504-510.

Plný text v PDF