Klin Onkol 1999; 12(Suppl 2 1999): 3-5.
SOUHRN
Zhoubná nádorová onemocnění jsou závažným společensko-politickým problémem vyžadujícím zavedení komplexních onkologických programů. Tyto programy se musí opírat o validní údaje. Jedním z nejvýznamnějších informačních zdrojů jsou zde onkologické registry jako organizace pro systematický sběr, uchování, analýzu, interpretaci a prezentaci informací o onkologických onemocněních. Onkologická registrace je koordinována na mezinárodní úrovní. S ohledem na účel se registry dělí na populační, nemocniční a účelové.
Údaje Národního onkologického registru České republiky (NOR) z let 1976-1998 s více než jedním milionem registrovaných případů nově zjištěných zhoubných novotvarů (ZN) představují cennou informační databázi s rostoucím významem a možnostmi využití. Potřeba organizace, systému a zajištění kvality péče o onkologicky nemocné na našem území si vyžádala zavedení povinné evidence nádorových onemocnění již v roce 1951. Registrace ZN slouží k zajištění statistického přehledu o malignitách, od počátku přispívala též k odborné podpoře diagnosticko-léčebných postupů i dispenzarizace. Sběr, kontrolu a prvotní zpracování dat provádí síť okresních a regionálních pracovišť NOR kvalifikovaným zdravotnickým personálem. Údaje NOR centralizuje národní pracoviště v rámci Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky, které se spolu s Radou NOR podílí na organizačním a metodickém zajištění registrace. Okresní a regionální pracoviště NOR využívají jednotné účelové hw a sw vybavení. Vedle periodicky zpracovávaných a publikovaných základních přehledů jsou údaje NOR účelově zpracovávány pro potřeby organizace a řízení zdravotní péče i pro výzkumné účely. Při provozu a zpracování údajů NOR jsou dodržovány legislativní podmínky ochrany osobních údajů evidovaných nemocných. V současnosti je kladen důraz na udržení hlásicí úrovně i na standardizaci kvality získávaných a zpracovávaných dat podle požadavků lnternational Association of Cancer Registries (IACR).
Potřeba hodnotit výsledky vědecko-výzkumné činnosti, zdravotní péče, mezioborové i mezinárodní spolupráce vyžaduje přesnou klasifikaci a kódování nosologických jednotek. Základní charakteristiky zhoubného nádoru anatomická lokalizace, mikroskopická stavba, biologické chování a rozsah se popisují podle klasifikačních systémů MKN, MKN-O a TNM. Klasifikační systémy jsou průběžně inovovány a dotvářeny. Kvalifikované používání klasifací vyžaduje dobrou znalost klasifikačních kritérií.
Tiskopisy Hlášení novotvaru (HN) jsou v každém registru přehledným zdrojem informací o nově zjištěném zhoubném nádoru. Rozsah sledovaných údajů vychází z doporučení IACR a bývá přizpůsoben místním podmínkám a potřebám jednotlivých zemí. V ČR bude od 1. ledna 2000 zavedena doplněná verze tiskopisů Hlášení novotvaru a Kontrolní hlášení jako reakce na prohlubující se potřebu mezinárodní standardizace i aktuální požadavky řízení zdravotní péče a potřeby epidemiologů.
Pro efektivní řízení onkologických programů jsou nezbytné kvalitní onkologické registry. Základními kritérii kvality registru jsou úplnost, přesnost, integrita a mezinárodní srovnatelnost evidovaných údajů. Standardní kvalita registru vyžaduje komplexní přístup ve všech oblastech onkologické registrace, kterými jsou: definice cílů, metodické zajištění, využívání údajů a marketing, personální zajištění, sw a hw vybavení, legislativní a ekonomické zajištění. Uznávaným nástrojem ověření kvality registru jsou auditové studie.
Provedené auditové studie činnosti NOR potvrdily jeho vyrovnanou kvalitu srovnatelnou s vyspělými zahraničními registry. Upozornily na význam činnosti okresních pracovišť NOR i na potřebu některých konkrétních opatření v metodické a edukační oblasti.
Listy o prohlídce mrtvého (LOP) jsou významným zdrojem informací NOR. Jejich kvalita bývá zpochybňována. Proto byla provedena auditová studie s cílem ověřit kvalitu LOP a prověřit úplnost NOR srovnáním s LOP. Do studie bylo zařazeno 3517 LOP z devíti okresních pracovišť NOR (OP NOR). Zpracování zahrnulo srovnání každého LOP s údaji v databázi NOR i s dostupnou zdravotnickou dokumentací. Výsledky ukázaly na poměrně dobrou kvalitu údajů v LOP a potvrdily potřebu pravidelného zpracovávání LOP na OP NOR. Studie není nákladná a lze ji doporučit jako auditovou studii kontroly přesnosti a úplnosti NOR i kvality práce OP NOR.
Zkušenosti jednotlivých OP NOR ukazují rozdílnou kvalitu získávaných podkladů a narůstající potřebu aktivního dohledávání dokumentace a doplňování doručených tiskopisů Hlášení zhoubného novotvaru. Tato skutečnost byla podnětem k auditové studii zaměřené na sledování kvality informačních podkladů NOR. Po dobu 3 měsíců byla do studie zařazována veškerá dokumentace rutinně zpracovávaná na 10 okresních pracovištích NOR. Zpracování celkem 6725 podkladů k 2259 nově hlášeným případům ZN zahrnovalo hodnocení kvality docházejících tiskopisů HN, u každého dokumentu bylo evidováno datum doručení a eventuální potřeba urgence. Studie potvrdila empiricky známá fakta o stěžejní roli OP NOR v dohledávání dokumentace a kompletaci tiskopisů HN. Zjistila rozdíly ve způsobu práce do studie zařazených OP NOR. Výsledky upozorňují na potřebu cílené metodické a školicí činnosti NOR. Použitý postup lze doporučit k pravidelnému provádění v rámci auditových studií kvality NOR.
Jedním z mezinárodně uznávaných indikátorů kvality registru je poměr mortality a incidence (M:I) vypovídající o úplnosti registru. Studie indikátoru M:I zahrnovala srovnání údajů ČR se zahraničím a historický vývoj v ČR i hodnocení indikátoru na úrovní jednotlivých okresů. Studie provedená za období 1983-1994 potvrdila stabilitu NOR i úplnost srovnatelnou s vyspělými zahraničními registry. Analýza na úrovní jednotlivých okresů ukázala určité potíže v nejednotné registraci příčin úmrtí, a z toho vyplývající potřebu metodických a školících opatření. Studie potvrdila efektivnost využití indikátoru M:I pro auditové studie kvality NOR.
Úplnost registru lze ověřit jeho srovnáním s nezávislým zdrojem informací. Na tomto principu byla realizována auditová studie porovnávající údaje NOR s histopatologickými nálezy (HPN) jako nezávislým zdrojem informací zpracovávaným na OP NOR. Do zpracování bylo zařazeno 8337 případů pozitivních HPN doručených na OP :h NOR Brno-město. Studie potvrdila empiricky známé skutečnosti, tj. rozdíly v plnění hlásicí povinnosti podle okresů, lékařských oborů či a zdravotnických zařízení, a upozornila tak na potřebu cílených metodických opatření ke zlepšení hlásící úrovně. Pro vysokou pracnost tuto studii nelze doporučit jakou auditovou.
V onkologických registrech je za desetiletí činnosti shromážděno množství informací. Postupy jejich zpracování, prezentace a využívání jsou předmětem mezinárodní standardizace a vyžadují kvalitivní kované odborníky a mezioborovou spolupráci. Data registru mohou být využita v řadě oblastí na úrovní individuálních i souhrnných údajů. Souhrnné údaje lze prezentovat formou tabulek, grafů či map. Zpracování vyžaduje kvalifikovanou interpretaci a ochranu individuálních údajů. Informace onkologických registrů lze získávat z ročenek, speciálních monografií, jako účelové vyžádané výstupy či vlastním zpracováním poskytnutých dat. Přehled nejvýznamnějších prezentací onkologických registrů na mezinárodní i tuzemské úrovni je uveden v citované literatuře.
Základními ukazateli nádorové epidemiologie jsou údaje o počtu nově zjištěných onemocnění, o počtu všech žijících nemocných a o počtu zemřelých. Jsou využívány v několika variantách jako u absolutní, poměrové i standardizované hodnoty. Každá z uvedených variant je určena pro jiné účely, má své přednosti i nevýhody. Vzájemné vztahy uvedených ukazatelů v dlouhodobých časových trendech indikují úroveň a změny (pozitivní i negativní) v léčebně-diagnostické péči. Informace o méně frekventovaných ukazatelích lze získat z citované literatury.
Zatížení ženské populace zhoubnými nádory prsu je závažným problémem. Studie provedená podle údajů NOR jihomoravského regionu prokazuje dlouhodobě ustálený, statisticky významný nárůst incidence, posun nově diagnostikovaných případů do nižších věkových skupin i nepříznivou skladbou stadií v době záchytu. Nejčastěji jsou ZN prsu lokalizovány v horním zevním kvadrantu.
Přežívání je jedním z nejvýznamnějších ukazatelů hodnocení výsledků onkologických programů. V analýze přežíváni je nejčastěji využívána Kaplan-Meierova metoda, při zpracování údajů onkologických registrů v Hakulinenově modifikací. Mezi základní ukazatele přežívání patří absolutní přežití, specifické přežití dle diagnózy, relativní a věkově standardizované relativní přežití. Analýza přežívání vyžaduje přesnou přípravu vstupních dat i kvalifikovanou interpretaci výsledků.
Údaje o přežívání jsou jedním z nepřímých ukazatelů efektivnosti sekundární prevence a léčebných výsledků u nádorových onemocnění. Studie přežívání zhoubného nádoru prsu žen v ČR za období 1977 až 1990 byla provedena z údajů NOR metodikou studie EUROCARE. Po přípravě a kontrole dat byl vytvořen pracovní soubor 40 906 případů. Absolutní přežívání bylo spočteno metodou podle Kaplan-Meiera, relativní přežívání podle Hakulinena. Výsledky ukazují hodnoty přežívání pro celý soubor i zvlášť při rozdělení podle věku, stadia, roku stanovení dg. a krajů. Věkově standardizované relativní přežívání v ČR za období 1978-1985 je prezentováno v kontextu dat evropských registrů ve studii EUROCARE. Interpretaci výsledků nelze oddělit od analýzy organizace zdravotní péče i systému vlastní registrace. Stejná studie byla provedena pro dalších 17 diagnóz.
Data onkologických registrů jsou pro výzkum v deskriptivní i analytické epidemiologii významným zdrojem dlouhodobě shromažďovaných informací. Bývají využívány k formulaci hypotéz dále ověřovaných cílenými analytickými studiemi. Nejčastějšími aplikačními oblastmi jsou vyhledávání a analýza příčin extrémů ve výskytu zhoubných nádorů či ve výsledcích zdravotní péče, studium příčinných faktorů ZN, poskytování dat pro retrospektivní i prospektivní studie a analýza karcinogenních vlivů protinádorové léčby. Využívání údajů registru musí respektovat potřebu ochrany individuálních údajů. Řada studií je koordinována na mezinárodní úrovni.
Podíl vícečetných malignit se neustále zvyšuje. NOR jihomoravského regionu zaznamenává rostoucí podíl nádorů evidovaných jako následné malignity z 10,6 % v roce 1994 nárůst na 14,1 % v roce 1997. Průměrný věk při onemocnění prvním, resp. druhým nádorem je u obou pohlaví 65,7, resp. 70,2 roku. Jako první i následný nádor se u obou pohlaví nejčastěji vyskytují nemelanomové nádory kůže. Dále se jako první malignita u mužů vyskytují nejčastěji zhoubné nádory kolorekta a prostaty, u žen nádory prsu, těla děložního a kolorekta. Jako následná malignita se u mužů vyskytují nejčastěji zhoubné nádory plic, kolorekta a prostaty, u žen nádory prsu a kolorekta. Při studiu vícečetných malignit na základě dokumentace zdravotnických zařízení a registru je třeba respektovat specifika používaných zdrojů dat.
Současné zdravotnické systémy stále více uplatňují řízený přístup poskytování zdravotní péče, v onkologii jako "cancer control programs." Tyto programy zahrnují intervenci, primární a sekundární prevenci i diagnosticko-léčebnou péči. Bývají koncipovány na různých úrovních národní, regionální, okresní, na úrovni zdravotnických zařízení apod. Onkologické registry jsou informační páteří onkologických programů, umožňují jejich plánování, sledování průběhu a vyhodnocování výsledků v oblasti zdravotní, kapacitní i ekonomické. Registry lze využít při cílené specifikaci priorit těchto programů a při vyhodnocování základních epidemiologických ukazatelů i výsledků diagnosticko-léčebné péče.
Zhoubné nádory prsu žen podle údajů NOR vykazují v ČR nárůst incidence i mortality, postihují přitom stále více nížší věkové kategorie, rozdíly jsou patrné i v územním rozložení. Srovnání s údaji zahraničních registrů upozorňuje na nepříznivou situaci v oblasti zhoubných nádorů prsu žen v ČR. V zemích s rozvinutým systémem preventivní onkologické péče jsou zhoubné nádory prsu diagnostikovány v nižších stadiích, pacientky déle přežívají a dlouhodobé trendy mortality mají klesající tendenci. Zatímco v ČR je jen kolem 60 % nádorů prsu zachycováno v klinicky příznivějších stadiích 0, I a II, v zahraničí tvoří tato nižší stadia až 80-90 % všech případů. Zkušenosti z vyspělých zemí se zavedenými komplexními "breast cancer programs" BCP jsou argumentem pro jejich zavedení i v ČR. Ve vyspělých zemích se BCP zahrnující i plošný screening stává integrální součástí systému zdravotní péče. V ČR probíhají přípravné kroky, byla založena příslušná ministerská komise a provedeny základní kapacitní rozvahy. Zahraniční zkušenosti ukazují, že zavedení BCP neznamená zvýšení nákladů v oblasti péče o nádory prsu, ale spíše jejich přesun do preventivní sféry.
Údaje z registru zhoubných nádorů lze využít také k soustavnému sledování a hodnocení kvality prevence, diagnostiky, léčebné péče i intervenčních programů. Způsob diagnostického ověření, rozsah onemocnění, diagnostika časných stadií a jejich vývojové trendy, přežívání, léčebný výsledek a ekonomická náročnost jsou důležitými ukazateli v hodnocení kvality těchto procesů.
