Klin Onkol 1999; 12(Suppl 2 1999): 10-11.
Klasifikací se rozumí uspořádání nebo utřídění sledované entity podle určitých kritérií, tj. podle tzv. klasifikačních os. V oboru klinické onkologie je důležité klasifikovat základní parametry (vlastnosti) zhoubného nádoru (ZN), jako je anatomická lokalizace ZN v organismu (= topografie), mikroskopická stavba (histologie/cytologie = morfologie), biologické chování nádoru a rozsah nádorového postižení. K jednotlivým položkám se v klasifikačních systémech zpravidla přiřazují číselné kódy. Kódování je pak výhodné pro ukládání, přenos a zpracování informací.
Mnohým lékařům z praxe se mohou zdát klasifikační systémy a jejich kódy málo logické, složité či ne zcela potřebné, a proto nevěnují klasifikaci a kódování při psaní zdravotní dokumentace náležitou pozornost. Správné a přesné kódování však umožňuje přenos informací, je důležité pro vzájemnou pracovní komunikaci i vědecko-výzkumnou činnost. Následující odstavce proto připomínají jak základní klasifikační a kódovací systémy společné všem medicínským oborům, tak i klasifikace používané především v oboru klinické onkologie. Všechny klasifikace mají za sebou historický vývoj, procházejí postupně úpravami a revizemi v souladu s vývojem medicíny a uživatelskými potřebami, zároveň však musí splňovat podmínku kontinuity.
Mezinárodní klasifikace nemocí MKN (Intemational Classification of Diseases ICD) je základním systémem nosologických jednotek všech lékařských oborů. Určitá klasifikace nemocí byla navržena již koncem 19. století a dále se vyvíjela. Bývá pravidelně inovována vždy ve formě zhruba desetiletých revizí. Od 1.1.1994 je v naší republice zavedena Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ve formě 10. revize (2,3). V kontextu všech klasifikovaných nemocí zaujímají nádorová onemocnění v MKN pouze menší podíl a jsou zařazeny do II. kapitoly. MKN klasifikuje nádory v podstatě podle lokalizace a biologické povahy nádoru. V některých případech bere v úvahu i histologický typ (morfologii) např. u maligního melanomu, leukemií a lymfomů.
Nádorová onemocnění zahrnují v MKN nádory zhoubné COO-C97, novotvary in situ DOO-D09, nezhoubné novotvary D10-D36, novotvary nejistého nebo neznámého chování D37-D48.
Nově se zhoubné nádory objevují i v I. kapitole infekčních a parazitárních nemocí ve skupině B2l: onemocnění virem lidské imunodeficience (HIV) projevující se zhoubnými novotvary. Právě tyto položky budou významné při sledování příčin úmrtí na ZN v souvislosti s infekcí HIV, a jsou proto takto zvlášť vyčleněny.
Kódy MKN umožňují stručné vyjádření diagnózy a běžně se používají jak v klinické praxi, tak ve zdravotnických registrech, statistice či výkaznictví zdravotních pojišťoven.
Poněvadž MKN není pro potřeby oboru klinické onkologie dostačující, existuje podrobnější klasifikační systém pro přesnější třídění nádorů podle lokalizace, histologického typu, biologické povahy (chování) i stupně histopatologické diferenciace (gradingu). Je to Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii MKN-O (International Classification of Diseases for Oncology ICD-O). Současně platné 2. vydání (označované jako MKN-O-2) je u nás používáno od 1.1.1994 (5). Používá se především v klinické onkologii a patologii. Přesná charakteristika a zařazení nádoru jsou zde možné díky dvěma klasifikačním kritériím, podle nichž jsou vytvořeny dvě základní části klasifikace: část topografická a část morfologická. Topografická část této klasifikace byla vytvořena podle II. kapitoly MKN a za základ části morfologické posloužily již existující histopatologické nomenklatury nádorů Manual of Tumour Nomenclature and Coding (MOTNAC) a Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED).
Část topografická (T) exaktně popisuje lokalizaci nádoru. Vychází z položek MKN. Kódy topografické části MKN-0-2 se shodují s kódy MKN-10 v položkách, u nichž MKN-10 dodržuje kriterium lokalizace zhoubného nádoru. V MKN -02 (T) je použita řada kódů COO-C80 s výjimkou právě těch, u nichž je v MKN-10 kriteriem třídění jiné hledisko nežli lokalizace. Je vynechána např. skupina C43 maligní melanom kůže, kde se podle topografie MKN-0-2 kóduje C44-kůže a histologie (např. maligní melanom nodulární) se vyznačí kódem morfologie 8721/3. Topografie podle MKN-0-2 určuje přesně lokalizaci nádoru i v těch případech, kde to podle MKN-l O nelze. Kódy topografie jsou identické pro nádory nezhoubné, nádory in situ i nádory zhoubné. Biologické chování nádorů je pak rozlišeno v morfologické části klasifikace.
Topografie tedy nerozlišuje mezi biologickým chováním, kódy topografie navíc splývají s kódy skupiny zhoubných nádorů v MKN-10. To často vede k omylům a nejasnostem zvláště při interpretaci histopatologických nálezů. Např. fibroadenom centrální části prsu je kódován v histopatologickém nálezu jako topografie C50.l a morfologie 9010/0. Kód C50.1 topografické části se pak mylně považuje za kód MKN10 a případ je v další zdravotnické dokumentaci veden chybně pod diagnózou C50.1 zhoubný nádor centrální části prsu namísto správného označení dle MKN-10 jako D24 nezhoubný nádor prsu (viz příklad 2).
Část morfologická (M) udává histopatologický typ (morfologii) nádoru. Jednotlivé typy nádorů jsou popsány čtyřmístným kódem (8000-9989), na páté místo se přiřazuje kód biologického chování (O = benigní, 1 = nejisté povahy, 2 = nádor in situ, 3 = maligní, 6 = metastáza, 9 = maligní - nejisto, zda primární či metastatický). Šesté místo kódu u solidních nádorů udává histopatologický stupeň diferenciace-grading (1 = dobře diferencovaný, 2 = středně diferencovaný, 3= špatně diferencovaný, 4 = nediferencovaný, 9 = stupeň diferenciace neurčen, neuveden nebo nepoužitelný). U lymfomů a leukemií udává číslice na šestém místě příslušnost k buněčné řadě: kód 5 = řadaT, 6 = řada-B, 7 = žádná řada (pouze u leukemií), 9 = buněčný typ neurčen, neudán nebo nepoužitelný.
Příklady klasifikace a kódování podle MKN-10 a MKN-0-2:
- MKN-10: C50.4zhoubný nádor zevního horního kvadrantu prsu; MKN-0-2: T -C50.4, M-8500/32 prs, zevní horní kvadrant, infiltrativní dukální karcinom, středně diferencovaný
- MKN-10: D24 nezhoubný nádor prsu; MKN-0-2: T-C50.1, M-9010/0 centrální část prsu, fibroadenom, NS
- MKN-10:D06.0 Carcinoma in situ zevního hrdla děložního; MKN-0-2: T-C53.1, M-8070/2 zevní hrdlo děložní, karcinom spinocelulární in situ
- MKN-10: C83.1-Non-hodgkinský lymfom difusní z malých, rozštěpených buněk ( verifikovaný z axilární uzliny); MKN-0-2: T -C77.3, M-9672/39 lymfatická uzlina axilární, lymfom maligní z malých rozštěpených buněk difusní, neurčené bb. řady
MKN-0-2 představuje pro onkologii dokonalejší a podrobnější soustavu než MKN-10, proto se jí dává přednost v odborných publikacích a onkologických registrech. Položky MKN0-2 se mohou převádět do MKN-10, ne však opačně.
Pro stanovení anatomického rozsahu nádorového postižení je zavedena TNM klasifikace zhoubných nádorů. Od doby svého vzniku v letech 1943 -1952 byla postupně zavedena pro většinu nádorových lokalizací. V současnosti platná 2. revize čtvrtého vydání je pro potřeby Národního onkologického registru v ČR používána od 1.1.1995 (7). Připravuje se překlad a zavedení 5. vydání TNM (6). Pravidla TNM klasifikace a třídění na stadia odpovídají přesně příručce AJCC (8). TNM systém představuje jednotnou, mezinárodně uznávanou klasifikaci, jejíž akceptace a používání by mělo výrazně přispět k vzájemnému porovnávání klinických údajů a hodnocení efektu léčby. Vedle mezinárodně schválené TNM klasifikace existují také příbuzné, modifikované oborové klasifikace rozsahu nádorového postižení, které se užívají například pro malignity gynekologické, urologické či hematologické.
Zavedené klasifikační systémy v lékařství umožňují komunikaci jak v rámci oboru, tak mezioborově a mezinárodně. Jsou důležité pro klinickou praxi, vědecko-výzkumnou činnost i zdravotnickou statistiku. Význam kvalitních klasifikací a nomenklatur pro medicínské i ostatní vědní obory roste se zaváděním výpočetní techniky. Pro počítačové zpracování informací je kódové (neverbální) vyjádření nezbytné. Měli by si toho být vědomi všichni, kdo jakýmkoliv způsobem s klasifikacemi pracují, a dbát při práci na úplnost a přesnost předávaných dat.
Souhrnné pojednání o tvorbě a struktuře klasifikací v lékařství nalezne zájemce v literatuře (I).
Literatura
- Kasal, P., Kryštůfková, o. Systémy klasifikace lékařských pojmů. In MEDSOFf a MEDICA PC: sborník semináře. Praha: Ústav patologické fysiologie I.LFUK, 1993.
- Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ve znění 10. decenální revize. Praha: ÚZIS CR, 1992.
- Mezinárodní statistická klasíflkace nemocí a přidružených zdravotních problémů ve znění 10.decenální revize: instrukční příručka. Praha: ÚZIS CR, 1996.
- Muir, C.S. and Percy, C. Classification and coding of neoplasm. In Cancer registration: principles and methods. Lyon : IARC, 1991. P. 64-81.
- Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii. Česká verze 2. vydání anglického originálu. Praha: ÚZIS CR, 1994.
- TNM classífication of malignant tumours. 5th ed. New York: A. J. Wiley,I997.
- TNM klasifikace zhoubných novotvarů. Česká verze 4. vydání 2. revize 1992. Praha, ÚZIS CR, 1994.
- AJCC Cancer Staging Manual 5th ed., Philadelphia, Lippincott-Raven,1997.
