Klin Onkol 1999; 12(Suppl 2 1999): 20-21.
Úvod
Úplnost onkologického registru bývá ověřována srovnáním podkladů o případech zhoubných nádorových onemocnění získaných z různých nezávislých zdrojů. Jedním z nejvýznamnějších zdrojů informací o zhoubném nádoru (ZN) jsou pro registr pozitivní mikroskopické nálezy z pracovišť patologie. V USA a některých zemích západní Evropy bývá mikroskopicky verifikováno až přes 90% případů ZN, v ostatních vyspělých zemích zhruba 80% (1), v ČR je to kolem 75% případů (2). Míra histologické verifikace se zákonitě liší podle lokalizace ZN. Například podle údajů ze severní Evropy (1) se tato hodnota pohybuje od 53% u ZN pankreatu až k 97% u ZN testis či rtu.
Nálezy mikroskopicky verifikovaných ZN jsou u nás z pracovišť patologie rutinně zasílány na příslušná okresní pracoviště NOR, kde slouží jako jeden z důležitých podkladů Hlášení novotvaru (3). Zasílání zpráv z pracovišť patologie funguje zpravidla velmi dobře, a okresní pracoviště NOR získávají touto cestou většinou jednu z prvních a mnohdy jedinou informaci o nově diagnostikovaném nádorovém onemocnění. Získávání ostatních podkladů o nově diagnostikovaném ZN (vyplněný tiskopis Hlášení novotvaru, propouštěcí zprávy či ostatní zdravotní dokumentace) bývá většinou obtížnější.
Cílem provedené auditové studie bylo ověření úplnosti NOR jeho srovnáním s pozitivními nálezy pracovišť patologie, analýza skupiny případů unikajících registraci a zjištění možných příčin těchto nedostatků za účelem stanovení námětů pro cílená metodická opatření.
Materiál a metoda
Studie probíhala na okresním pracovišti NOR Brno-město II od ledna 1995 do prosince 1997 včetně. V roce 1995 a 1996 zde bylo zaevidováno všech 8337 positivních histopatologických nálezů zaslaných sem z brněnských pracovišť patologie (tj. 40% všech případů ZN na jižní Moravě v uvedeném období). Histologicky verifikované případy, ke kterým nebylo na okresní pracoviště NOR zasláno do 6 měsíců od zjištění Hlášení novotvaru, byly urgovány k nahlášení. Urgence všech nenahlášených případů byly opakovány v polovině roku 1997. Zaevidované údaje o positivních histopatologických nálezech byly srovnány s počítačovou databází NOR jihomoravského regionu. Srovnání bylo záměrně provedeno až ve III. čtvrtletí 1997, aby byl zajištěn dostatečný časový odstup po urgencích a dohlášení nezaregistrovaných případů.
Soubor neregistrovaných případů s pozitivním histopatologickým nálezem byl rozdělen do skupin podle:
- kvality uvádění identifikačních údajů
- okresu místa bydliště nemocného
- diagnózy a podle lékařských oboru
- zdravotnických zařízení, která ZN diagnostikovala
- pohlaví a věku pacientů
- roku stanovení diagnózy
Výsledky
Do studie bylo zařazeno celkem 8337 případů positivních histopatologických nálezů. Z nich bylo v NOR jihomoravského regionu nalezeno již registrovaných 7365 (88,3%), neregistrováno 972 (12,7%) případů. Z těchto 972 neregistrovaných případů bylo 361 (37,1%) u pacientů s bydlištěm mimo jižní Moravu nebo neznámým.
Kvalita identifikačních údajů (rodné číslo, jméno, příjmení): Z celkem 7365 případů byla plná shoda zjištěna u 6590 (89,5%), u 775 (10,5%) zjevně identických pacientů byly zjištěny rozdíly.
V hodnocení okresů vykázal nejhorší výsledky okres Brno-město s 486 (11,9%) neregistrovanými případy. Ve většině okresů se absence pohybuje kolem 5%, za velmi dobré okresy lze považovat Zlín (0,0%), Brno-venkov (1,2%), Břeclav (1,6%) a Třebíč (1,9%).
Podle diagnózy - mezi diagnózy s nízkým procentem nenahlášených případů lze počítat nádory rtu (4,0%), plic (5,4%), žlučníku (5,8%), děložního těla (5,9%), vaječníku (6,7%) a maligní melanom (6,8%). Horší úroveň hlášení byla zjištěna u nádorů tenkého střeva (35,3%), kostí (29,2%), štítné žlázy (25,7%), anu a análního kanálu (25,0%), jater (21,3%), ledviny, u skupiny nádorů in situ (19,7%) a prostaty (19,5%).
Léčba většiny, tj. 7402 případů (89,9%) je soustředěna do několika lékařských oborů. Vyšší procento nenahlášených případů lze mezi nimi pozorovat zejména v chirurgických oborech ortopedie (29%), urologie (26%), gastroenterologie (22%), neurochirurgie (18%), gynekologie, chirurgie, plastická chirurgie a stomatologie po (12%), ORL (10%), rovněž obor interny ve 12%. Malé procento absencí bylo zjištěno v oboru TRN (5%) a dermatovenerologie (6%).
Uvedení konkrétních zdravotnických zařízení podléhá ochraně individuálních údajů. Souhrnně lze konstatovat problematickou úroveň hlášení velkých zdravotnických zařízení, která hlásí více než 300 případů ročně (v jednom případě absence až 20%). Výjimkou je MOÚ s absencí pouhých 3,4%. Poměrně malá absence (5,5%) byla zjištěna u zdravotnických zařízení s 10-30 hlášenými případy ročně.
Při hodnocení nenahlášených případů podle věku jsou výraznější nedostatky u pacientů ve věku 0-29 let s 72 (21,5%) absencemi a překvapivě pacienti věkové skupiny 3539 let s 41 (18,4%) absencemi. V ostatních věkových skupinách procento nehlášených případů kolísá kolem 10%. Podle pohlaví nebyly zjištěny rozdíly v plnění povinnosti hlásit ZN.
Urgencím byla věnována maximální pozornost v letech 1995, 1996 a první polovině roku 1997. Tomu odpovídají i dosažené výsledky z celkem 3325 případů za rok 1995 nebylo v NOR nalezeno 324 (9,7%), zatímco z 4193 případů roku 1996 nebylo nalezeno 621 (12,9%).
Diskuse
Rozsáhlý soubor údajů z 5 pracovišť patologie jižní Moravy do značné míry vylučuje riziko výběrového zkreslení, vypovídá však pouze o histologicky verifikovaných ZN.
Ve většině analyzovaných kritérií (okres, diagnóza, lékařský obor, zdravotnické zařízení, věk pacienta) ukázala studie významné rozdíly v hlášení ZN.
Byly zjištěny významné rozdíly mezi jednotlivými okresy jižní Moravy. Nízká hlásitelnost souvisí především s vybranými diagnózami, lékařskými obory, případně s vybranými pracovišti, protože konkrétní nádorová topika bývá řešena převážně v rámci určitého lékařského oboru, zpravidla na specializovaném pracovišti v rámci velkého zdravotnického zařízení. Největší procento absence mají největší zdravotnická zařízení, především z chirurgických oborů. Byla potvrzena empiricky známá fakta o horší míře hlásitelnosti u dětských nádorů, a překvapivě i u nejnižších věkových skupin dospělých pacientů.
Na zjištěné absenci se nejvýrazněji podílí obory, pro které je chirurgická léčba zásadní modalitou. Horší úroveň hlášení se ukazuje u nádorových diagnóz, u nichž je třeba komplexní terapie na více pracovištích (nedostatky v přenosu informací mezi pracovišti, neochota hlásit ZN).
Závěr
Studie přispěla k vyšší úplnosti údajů NOR, ovšem za cenu práce kvalifikovaného personálu v úvazku 0,4 po dobu téměř 2,5 roku.
Byla potvrzena řada empiricky známých skutečností: existence okresů, oborů či zařízení s dobrou úrovní hlášení a naopak. Studie nepotvrdila pesimistické odhady o neúplnosti NOR, a tak ho podpořila jako stále účinný nástroj pro zajištění všech na něj kladených úkolů.
Výsledky studie ukazují na potřebu cílených konkrétních metodických opatření ke zlepšení hlášení u chirurgických oborů, u diagnóz s komplexní terapií prováděnou především ve velkých zdravotnických zařízeních, u mladých pacientů a dále u konkrétních vybraných pracovišť či okresů. Většinu získaných poznatků lze zobecnit na celou ČR.
Toto krátké sdělení uvádí pouze přehled nejvýznamnějších výsledků, podrobné údaje jsou k dispozici u autorů.
Studie byla provedena v rámci grantu IGA MZ CR č. 4324-3.
Literatura
- Parkin, D. M., et al. ComparabiJity and quality control in cancer registration. Lyon: IARC, 1994, 119 p.
- Novotvary ČR. Ročenky ÚZIS.
- Hlášeni novotvaru pokyny pro vyplňování a sběr vstupnich dat. Praha : ÚZIS ČR, 1999. 55 s.
