Klin Onkol 1999; 12(5): 174-178.
V závislosti na množství estrogenových a progesteronových receptorů (ER a PR)
v karcinomech prsu je rozhodováno o hormonální terapii pacientek. Pro správné
vyhodnocení poměru progesteronových ku estrogenovým receptorům z hlediska hranic
mezi jednotlivými prognostickými skupinami je nutno poznat zákonitosti, kterými
se tento poměr řídí. Značného pokroku v této problematice dosáhli autoři
využívající u každé pacientky kombinaci výsledků biochemického vyšetření s
imunocytochemickým nebo imunohistochemickým. Imunohistochemická detekce dává
výsledky obecně shodné s výsledky biochemickými, ale u některých pacientek
dochází k výjimkám. Vysvětlujeme je tím, že kvantifikace je u imunohistochemie
prováděna především na základě % buněk, pozitivních na receptory a často
nedostatečně zohledňuje intenzitu buněčné pozitivity. U prací, používajících
naopak biochémii cytosolu se nám zase nepodařilo najít snahu o vývoj korekce,
která by důsledně zohledňovala % buněk, pozitivních na receptory. O takovou jsme
se pokusili v naší minulé práci (3) upozorněním na adekvátnost náhrady %
pozitivních buněk poměrem k věkovým mediánům cytosolové pozitivity.
Hurlimann a spol. (5) uvádí, že všechny jejich ER a zároveň PR biochemicky
negativní případy, pokud byly zároveň imunohistochemicky pozitivní, byly nádory
se silnou desmoplastickou reakcí, která vysvětluje negativní biochemický test.
Pokud šlo (nezávisle na ER) pouze o PR imunohistochemicky negativní a
biochemicky značně pozitivní případy, jednalo se o nádory žen starších 60 let.
Tento autor uvádí, že v těchto případech by mohlo rozdíly mezi výsledky obou
metod vysvětlit velmi nízké množství cirkulujícího progesteronu. Navíc uvádí, že
i v případě ER, u těch pacientek, které byly imunohistochemicky negativní a
zároveň biochemicky pozitivní šlo o nejstarší věkovou skupinu 65-80 let. V
souvislosti s tím upozorňuje na důležitost endogenních estrogenů (produkovaných
ve vaječnících), kterou dokumentuje faktem, že imunohistochémie ER detekovala
stejné procento pozitivních nádorů ve všech věkových skupinách, kdežto biochémie
cytosolu vykazuje častější pozitivitu u starších žen.
Lze doplnit, že citovaný autor používal jednotné rozhraní biochemické
pozitivity pro všechny věkové skupiny a že z hlediska krevní hladiny estrogenů -
v naší předchozí práci, zaměřené na věkový nárůst ER nabádáme k odstoupení od
tradice jednotného prahu biochemické ER pozitivity cytosolu a k používání
plynule s věkem se měnícího prahu, který doporučujeme posunout u nejstarších
pacientek k hodnotám, nezvykle vzdáleným od pacientek mladých (3).
Jestliže je interpretace výsledků vyšetření receptorů v nádorech prsu
komplikována rozdílnou tvorbou hormonů ve vaječnících, pak považujeme za
nedostatečné používat (pro různé věkové kategorie) neměnné rozhraní pro
rozlišení mezi ER (+) a (-). Ani skokově se měnící rozhraní, odlišující navzájem
jen pre- a postmenopauzální pacientky nepovažujeme za dostačující (4). Místo
toho je nutno hledat a vylepšovat důslednou plynulou věkovou korekci - a to
nejen pro rozhraní, ale i pro význam vzdálenosti od rozhrání mezi (+) a (-) u
každé pacientky. Narozdíl od histochémie je vliv věku na biochemické vyšetření
homogenátu výraznější, ale příznivé je, že je mnohem lépe kvantifikovatelný.
Navíc je ale biochemické vyšetření komplikováno především nekonstantní
koncentrací bílkovin. Pokud však bychom dali ER a PR vztažené na hmotnost
bílkovin do vhodného poměru, vznikne složený zlomek, ve kterém se vykrátí chyby
z nežádoucího rozptylu koncentrace bílkovin. V této práci se tedy zabýváme i
možnostmi korekce na věk a na variabilitu proteinů u našich pacientek, neboť si
od toho slibujeme výrazně přesnější posouzení receptorového stavu a přesnější
dodatečný náhled na terapii těchto nádorů.
MATERIÁL A METODY
Vyšetřovány byly excize z mammakarcinomů pacientek z regionu spadajícího do
radioterapeutické péče pardubické nemocnice. Pacientky lze charakterizovat jako
soubor bez významné příměsi genofondu mimoevropských národností a bez pacientek
černošského a mongolského původu.
Vyšetření byla provedena na Výzkumném ústavu organických syntéz Pardubice -
Rybitví v letech 1993 - 1994 a jsou charakterizována jednotným způsobem
zpracování se stejným perzonálním obsazením laboratoře.
Po homogenizaci na přístroji Ultraturax (IKA Werke) a po ultracentrifugaci ve
vakuové chlazené centrifuze VAC 600 (Janetzki) byla provedena radioreceptorová
analýza, využívající 3H estradiol a analog progesteronu 3H ORG.2058 (Amersham) a
dále aktivní uhlí. Pomocí Scatchardova výpočtu bylo stanoveno množství receptorů
a vztaženo ke koncentraci bílkovin v cytosolu.
Ze souboru byly vyloučeny vzorky, zpracovatelné jen pro orientační výsledek
(např. malé množství tkáně). Po této revizi byly pro studium grafické závislosti
použity výsledky 147 pacientek. Soubor nebyl selektován podle stupně
pokročilosti choroby, ale nebyly v něm pacientky, léčené před operací
Tamoxifenem.
Soubor výsledků jsme rozčlenili na tři menší databáze podle věku pacientek
(do 50 let, 51-65, nad 65) a vyloučili jsme nulové hodnoty PR, které by
znemožňovaly následující logaritmické zpracování. Rozložení hodnot PR i ER bylo
přibližně logaritmicko-normální a proto jsme statistické zpracování výsledků
prováděli takto: Každý z těchto podsouborů zvlášť jsme srovnali vzestupně podle
ER a pro jedenáctičlenné sousední hodnoty PR vypočítali překrývající se průměry
ln PR. Ty jsme pak odlogaritmovali a tak jsme je vrátili do oboustranně lineární
osové soustavy. Tyto výsledky ze všech tří podsouborů byly umístěny do
společného grafu závislosti PR na ER.
Pro další matematické zpracování jsme použili opět původní nerozdělenou
databázi včetně nulových PR i ER hodnot (nahrazených číslem 0,01) a srovnali
jsme ji celou podle věku pacientek. Do grafu závislosti na věku jsme pak vynesli
zlomek PR/ER u každé pacientky zvlášť. (Chybný by byl poměr logPR/logER, neboť
pro takový postup nemáme dostatečné odůvodnění. Sice by bylo možno takovým
způsobem získat přibližně Gaussovské rozložení hodnot statistického souboru, ale
každá jednotlivá hodnota, reprezentující poměr PR/ER u každého nádoru - např.
100 : 10 - by ztratila přesnost a ani odlogaritmováním by ji nezískala zpět).
Pro graf č. 4 jsme vyloučili z hodnocení ty nádory, kde bylo buď PR nebo ER
nižší než 5 fmol/mg. Cílem bylo zbavit se nepřesností těchto hodnot, které jsou
na hranici použitelnosti biochemického vyšetření, aby mohla být přesněji
proložena čára závislosti zlomku PR/ER na věku. Pro přesnější zjištění rovnice
přímky a korelačního koeficientu jsme zároveň poměr PR/ER každé pacientky
zlogaritmovali a použili pak lineární souřadnice, místo předchozího použití
logaritmické osy y pro nelogaritmované hodnoty. Ze stejně zpřesněné databáze
jsme též vyjádřili opačný poměr 1/PR/ER a bez logaritmování proložili
exponenciální závislost na věku. Neuvádíme to však v grafické příloze, aby
přítomností opačně popisovatelného grafu nebyla narušena jednotnost úvah v
“Diskusi”. Cílem byla kontrola korelačního koeficientu (který vyšel stejně) a
orientační posouzení odlehlých hodnot v lineární soustavě os. Vylepšování
korelačního koeficientu vylučováním hodnot na takovémto podkladě jsme však
neprováděli. Ve stejné databázi jsme též sledovali závislost samotného ER na
věku, ale jen pro porovnání korelačních koeficientů bez dokumentace grafem,
neboť ten byl uveden v naší minulé práci (3).
VÝSLEDKY
Z grafu č. 1, zobrazujícího logaritmicky zprůměrované PR
u sousedních hodnot (řazených podle velikosti ER) vyplývá, že závislost v
lineárních souřadnicích x a y směřuje dole k průsečíku os a že zvláště u
starších pacientek se nejeví jako přímková. U nižší části hodnot připomíná
logaritmickou nebo saturační závislost a u vyšších se naopak obrací vzhůru a to
u každé z věkových kategorií. Nicméně, samotný typ tvaru považujeme zatím za
statisticky nesignifikantní, nepříznivě ovlivněný vyloučením pacientek s
nulovými hodnotami PR. Jím došlo (díky většinou nízkému ER v těchže nádorech) k
větší vertikalizaci křivek blízko průsečíků os. Druhým důsledkem našeho postupu,
zjednodušeného za účelem větší srozumitelnosti byl konečný vzestup křivek,
způsobený nižším počtem pacientek s vysokými hodnotami ER. Avšak tvar z hlediska
rozdílů mezi věkovými skupinami (především z hlediska rozsahu na ose x) již
považujeme za signifikantně odlišný.
Tím, že byly pro graf č. 1 pacientky rozděleny podle věku do tří podsouborů,
seskupily se i výsledné body do tří samostatných čar, směřujících z průsečíku os
každá jiným směrem. Prudčeji stoupaly u mladších pacientek. Prodloužení křivek
blíže k průsečíku os by bylo proveditelné na základě našich dat, ale pro tyto
okrajové hodnoty bychom museli použít méněčlenné logaritmické průměry a navíc by
se v té oblasti slévaly body všech tří křivek.
V grafu (č. 2) věkového rozvoje zlomku PR/ER v
oboustranně lineární osové soustavě se hodnoty osy y většinou sdružují do
středního pásma, ale u levé a střední části grafu je i náznak pásma vysokých
odlehlých hodnot. Pásmo spíše nulové není u tohoto typu grafu odlišitelné od
středního pásma. Poměr PR/ER se snižuje s přibývajícím věkem a stejnou tendenci
jeví i rozptyl.
Při použití logaritmické osy y (graf č. 3) zaniká
částečně markantnost rozdílu mezi nejhustším polem bodů a horními odlehlými
hodnotami a naopak vynikají odlišnosti dolních odlehlých hodnot. Otázka vlivu
věku na rozptyl (z předchozího grafu) byla použitím logaritmické osy y vyjasněna
jako nepříliš složitá. Dolní odlehlé hodnoty je třeba chápat jako z části
nepřsně rozložené, neboť jsme u těch z nich, které měly nulový čitatel použili
místo něho 0,01. Vliv jmenovatele jsme nekorigovali. V tomto grafu je možno
předběžným odhadem vymezit hustší pásmo častěji se vyskytujících hodnot od 1 do
10 na ose y ve 30 letech, které klesá v logaritmických souřadnicích přibližně
přímkovitě tak, že v 90 letech by bylo ohraničení tohoto pásma přibližně o řád
níže.
Graf č. 4 dokládá, že vyloučením nízkých hodnot ER a PR
(z blízkosti rozhraní mezi použitelností a nepoužitelností metodiky) bylo možno
snadněji proložit přímku v semilogaritmickém grafu. Ta má stejný směr, jak bylo
naznačeno v předchozím textu. Její korelační koeficient (jako odmocnina z R2)
není sice blízký 1, ale je (alespoň o málo) příznivější u závislosti tohoto
poměru PR/ER na věku (r = 0,4) než u závislosti ER na věku (přibližně 0,34 u
téhož souboru se stejným způsobem vylučování nízkých hodnot ER a PR). Při tom je
nutno uvést, že věk se měnil v rozsahu necelého trojnásobku minima, zatímco i po
vyloučení nízkých hodnot v tomto upraveném souboru se výsledek ER pohyboval v
rozsahu osmdesátinásobku minima, PR v rozsahu přibližně dvě stě padesátinásobku
minima a PR/ER v rozsahu sto padesátinásobku minima. U takto charakterizovaného
souboru je nutno spoléhat na shodnost s výsledky jiných autorů více než na
korelační koeficient, neboť velké dediferenciačně-mutační rozpětí na ose y je
dáno nádorovou povahou a věkové rozpětí souboru na ose x nelze zvětšit.
Úspěšnost korekce na bílkoviny vyplývá z toho, že rozsah hodnot PR/ER je menší
než by vyplývalo ze součtu relativních chyb PR a ER, resp. je menší než rozsah
hodnot PR.
DISKUSE
A. Příspěvek ke korelačně-regresní analýze
Ze všech tří křivek našeho 1. grafu vyplývá, že PR koreluje s ER. Tím jsme
potvrdili starší práce jiných autorů (1, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). Pouze jedna
studie uvádí, že neprokázala vztah mezi PR a ER (2). To, že křivka pro nejmladší
pacientky má nejstrmější průběh časově souvisí s ovariální produkcí estrogenů.
Ty mají za následek nadměrný hormonální impuls a tím pravděpodobně i nižší
tvorbu receptorů ve žlázové tkáni prsu. Proto body v premenopauzální křivce se
neposunují tolik doprava k vyšším hodnotám ER ani u nádorů s vysokými PR. Naopak
u starých pacientek je estrogenů v krvi málo a ER jsou vyšší, než u mladých.
Obdobné výsledky získala i Thorpeová (11), avšak svou Diskusi směřovala na spíše
na poměry jaderných a cytoplazmatických ER.
Z našeho 1. grafu vyplývá, že všechny grafy z prací citovaných z literatury
(1, 7, 11) mají jen globálně orientační význam, když do stejného tvaru
závislosti PR na ER spojují všechny věkové kategorie v jednu čáru. Důrazně to
také připomíná, jak užitečné je zříci se stereotypu, který má kořeny v používání
jednotného rozhraní pro cytosolovou ER pozitivitu ve všech věkových oblastech.
Právě věkový rozdíl v rozpětí především ER navzájem odděluje křivky prvního
grafu a u nejstarší skupiny je v části grafu vzestup PR téměř neznatelný v
oblasti ER mezi 25 a 125 fmol/mg. V souhlasu s tím je i údaj Thorpeové (11), že
korelace PR a jaderných ER je nápadně silnější u pacientek s věkem pod 50 let
než u starších. Z různých prací včetně naší předchozí práce (3) totiž vyplývá,
že u starších pacientek je přímá závislost ER na věku tak prudká (a zvětšuje se
i rozptyl ER), že tím může být zastřena korelace ER s věkově tolik
neovlivnitelnými PR.
Proto jsme v dalších grafech vynášeli na osu x věk, aby byl přesněji
vystihnut (a tím se stal eliminovatelný) jeho zkreslující vliv na řešení této
problematiky. Jak jsme uvedli v předchozích dvou odstavcích, PR a ER spolu
korelují a připravujeme pro puplikaci, že v jejich vztazích hraje velkou roli
přímá úměrnost Vzhledem k této úměrnosti jsme vytvořili z nich pro věkovou
závislost zlomek PR/ER. Tím, jak roste ER v závislosti na věku (3), zvětšuje se
v grafu č. 2 jmenovatel zlomku PR/ER. To je příčinou poklesu studovaného poměru
při zvyšujícím se věku. Jako příčinu nedostatečně vysokého korelačního
koeficientu jsme v kapitole ”Výsledky” detailně uvedli rozsah hodnot, který je
na ose y přibližně 50 krát větší než na ose x. To je zaviněno variabilitou
nádorů. Jako extrémní příklad pro omezenou spolehlivost násilného formálního
nasazování regresních vzorců na tuto problematiku je, že kdyby byla proložena
přímka pouze jedoletým obdobím, byla by vertikální a bez výkyvů.
Ve prospěch hypotézy, že hodnota zlomku PR/ER je závislá na věku svědčí
převážná shodnost se závěry jiných autorů, které jsme uvedli v naší rešeršní
práci (4). Našli jsme 7 autorů, kteří uvedli, že PR klesá (narozdíl od ER) se
stoupajícím věkem. Dva jiní autoři sice naopak popisují věkový pokles PR, ale
dalších 8 autorů uvádí, že PR je nezávislé na věku. V našich výsledcích bylo PR
prakticky nezávislé na věku (zatím nezpracováno k publikaci). K tomu lze
připojit, že naopak ER jako druhý z těchto receptorů (podle většího počtu jiných
autorů) s věkem naopak stoupá. Na základě toho lze tedy z literatury usuzovat,
že zlomek PR/ER s věkem pravděpodobně klesá podobně, jako v našich, zde
uvedených laboratorních výsledcích. Takto se domníváme, že je třeba přejít ze
závislosti PR na hodnotách ER (viz 8 proti 1 citaci - na začátku této kapitoly
Diskuse) k závislosti PR/ER na věku, aby vznikla bohatší příležitost pro
statisistické úvahy o literatuře (dalších 15 proti 2 odkazům o PR - když změny
ER jsou prokázány ještě spolehlivěji).
B. Možnost klinického využití
Místo tří křivek je možno v grafu č, 1 uvažovat např. o deseti křivkách pro
kratší věková období a o vytvoření nomogramu na tomto podkladě. Ten by byl
použitelný pro kliniky s tou výhodou, že narozdíl od následujících poměrových
grafů obsahuje ještě původní hodnoty ER a PR. Při tom již by z něho bylo možno
vyčíst odchylky od průměrného nádoru, neboť v nomogramu by byly odlišeny věkové
rozdíly ve vlivu vaječníků. Proti grafu věkové závislosti poměru PR/ER (ve
kterém zanikne např. extrémní sklon k současným delečním mutacím PR i ER v
tomtéž nádoru) lze u takovýchto pacientek výše uvedený nomogram pro diagnostiku
preferovat. Umožňuje rozpoznat u kterých pacientek je v závislosti na věku
hladina receptorů “podhraniční” a zohlednit i nepřesnost těchto nízkých hodnot.
Zjištění posunu po příslušné nomogramové věkové křivce by tedy bylo užitečné
pro odhalení především % buněk negativních současně na oba druhy receptorů. To
ale dává stejný výsledek jmenovatele zlomku fmol/mg jako odhalení vlivu proteinů
z drobných nekróz (kde receptory jsou autolyzovány) či desmoplastického vlivu. I
bez imunohistochémie však může histopatolog pomoci řešit toto dilema. (Tyto
informace se opět ztratí použitím závislosti zlomku PR/ER na věku i kdyby šlo o
současnou extrémní pozitivitu PR i ER.) Ve jmenovaném nomogramu by se ale daly
jako vybočení z příslušné věkové křivky zohlednit i další odchylky od průměrného
nádoru, které vysvětlujeme až v podílových grafech.
Avšak vytvoření spolehlivého nomogramu považujeme za příliš náročné -
zvláštěpak pokud by si ho měl sestrojit každý klinik sám s ohledem na nebezpečí
mezilaboratorních rozdílů. V takovém pžípadě lze snadněji vytěžit některé
informace z podílových grafů PR/ER. Je v nich zcela eliminován vliv bílkovin,
včetně informace o tom, kolik % buněk je zároveň PR (+) i ER (+). Vyniká tedy
pouze vliv ER na PR, nezatížený variabilitou bílkovin. Nemusí však jít jen o
míru aktivačního vlivu estrogenů, zapřičiňujících tvorbu PR, ale i o zvýraznění
např. poměru delečních mutací, zatěžujících buď “mateřské” buňky nádoru nebo
některé jejich klony.
Grafy č. 3 a 4 prokázaly, že šíře středního pásma poměru PR/ER se příliš
výrazně neliší v různých věkových skupinách statistického souboru. Dále lze
uvažovat, že by v klinické praxi alespoň mohly být porovnávány výsledky
jednotlivých pacientek vizuálně - v rámci grafu č 4, zda a jak se vymykají ze
středního pásma hustšího výskytu hodnot PR reakcí na přítomnost ER. Tak lze
eliminovat zkreslující vliv průměrně fungujících vaječníků pomocí důsledného
respektování věku pacientek a šikmosti grafu č. 4. Jmenovaný graf by také mohl
upřesnit diagnózu při vyšetřování receptorů v metastázách, které může být více
komplikováno proměnlivým množstvím bílkovin tkáně např. lymfatických uzlin než
původní nádor (mg pro určení receptorů ve fmol/mg).
Z hlediska posouzení diagnostického přínosu grafu č. 4 je vhodné popis
rozčlenit.
1) U abnormálně nízké hodnoty zlomku PR/ER lze zvažovat diagnózu:
a) absence či blokády PR genu, nebo naopak zvýšení vaječníkové nebo
intratumorové tvorby progesteronu, které obě mohou snižovat čitatele tohoto
zlomku. Lze mezi nimi rozhodnout např. tím, že při absenci PR genu nebude nádor
histologicky diferencován ve směru progesteronového účinku.
b) Kromě toho by se v této nízké oblasti závislosti PR/ER na věku mohly
vyskytnout i nádory, mající čitatel sledovaného zlomku blízký průměru, ale
mající vysoký jmenovatel. Mohlo by jít např. o zmnožení ER genu nebo o absenci
zpětné vazby uvnitř buněk a výsledné neschopnosti registrovat přesycenost buňky
tímto receptorem. Terapeutická kastrace v postklimaktériu by měla obdobný vliv
na jmenovatele studovaného zlomku, pokud v postklimakterických vaječnících lze
uvažovat o reziduální tvorbě estrogenů a nulové produkci progesteronu.
2) Naopak u abnormálně vysoké hodnoty zlomku PR/ER :
a) Lze opět začít zvažováním možných příčin vysokého čitatele. Jde tedy např. o
zmnožení PR genu v nádoru prsu, nebo naopak předčasný nástup menopauzy u
mladších pacientek, což lze odlišit anamnézou. V úvahu přichází i neschopnost
buněk regulovat nadprodukci PR.
b) Jestliže u některé pacientky je naopak abnormálně nízký jmenovatel tohoto
zlomku (nízké množství ER v nádoru), lze hledat příčinu příslušného
receptorového stavu, ale zároveň i rychlejšího rozvoje mammakarcinomu nejprve v
ovariální hyperfunkci. Pokud by byla vyloučena gynekologickým vyšetřením, lze
uvažovat i o možnosti intratumorové tvorby estrogenů. Tu by teoreticky bylo
možno vyšetřit histochemicky již přímo na operačním sále nebo biochemicky v
homogenátu (včetně inhibovatelnosti zúčastněných enzýmů např. ionty těžkých kovů
nebo látkami, vhodnými pro terapii).
3) Je-li nízký jak čitatel tak jmenovatel poměru PR/ER, mohou se
nádory dostat sice do středního pásu grafu č. 3, ale když jde o tak nízké
hodnoty, že je znatelně ohrožena přesnost, dostanou se kamkoliv jinam. Proto je
třeba je posuzovat spíše z pozice grafu č. 1. U takovýchto nádorů lze ještě
provést korekci na statisticky ohodnocenou nadprůměrnou přítomnost bílkovin nebo
podprůměrné množství DNA v 1 g nádoru, což velmi snadno dodá biochemik. Také
histopatolog (jak již bylo řečeno v diskusi k nomogramu) může přispět k
upřesnění diagnózy, neboť i při značné variabilitě mikroskopického obrazu dokáže
upozornit na abnormálnost změny fibroprodukce a přítomnosti nekróz. Tím lze
skupinu s nízkými hodnotami receptorů rozdělit na část negativní a část falešně
negativní.
C. Doplňující úvahy
Tak bylo namátkou vytypováno několik diagnostických hypotéz, které je možno
vytěžit důsledným matematickým zpracováním cytosolových výsledků pouze dvou
receptorů. Lze tak i upřesnit některé nerozhodné hraniční nálezy např. z
histologické laboratoře. Podle těchto diagnostických kombinací lze pak různým
způsobem modifikovat terapii.
Dosavadní literatura však naopak většinou používá jen informaci ER či PR (+)
nebo (-) a navíc s nepřesným (jednotným pro všechny věkové kategorie) rozhraním
mezi pozitivitou a negativitou. Pokud se klinický lékař tomuto zastaralému
pohledu některých článků z odborné literatury neubrání, pak si položí otázku,
zda jsou z praktického hlediska výhodnější PR, nebo naopak ER a které z těchto
vyšetření by se dalo zrušit a nahradit např. vyšetřením jiného markeru.
Již Hurlimann a spol. (5) ale popisuje podskupinu, která se vyčlenila jako ER
(+) PR (-) a má špatnou prognózu. Navíc prokázal, že úspěšnost antiestrogenní
léčby lépe koreluje u jeho pacientek s imunohistochemickou než s biochemickou
pozitivitou ER, když pro rozhodnutí mezi biochemickou pozitivitou a negativitou
použil stejné rozhraní - nehledě na věk. Nyní se však domníváme, že použitím
přístupu s kontinuálně (věkově) se měnícím rozhraním mezi ER (+) a (-) a různými
dalšími korekcemi může nabýt cytosolové vyšetření většího významu. Značnou část
diagnostických kombinací, které jsme předložili v této práci, nedokáže
histochémie sama tak spolehlivě poskytnout. Pokud by se podařilo náš přístup
ověřit i v jiných laboratořích, vyšetření homogenátu by získalo opět na významu
a bylo by možno vyčlenit více terapeutických podskupin pacientek.
Vždy jsme ale prosazovali kombinaci obou přístupů - jak biochemické vyšetření
homogenátu tak imunohistochémii řezů - a to zvláště u premenopauzálních
pacientek, neboť mají tak málo receptorů, že je to blízko hranice citlivosti jak
biochémie tak imunohistochémie.
DODATEK
Poděkování patří především Prim. MUDr. J. Dostálové z pardubické nemocnice,
která pro období, kdy bylo v sousední hradecké nemocnici vyšetření receptorů na
přechodnou dobu opuštěno, iniciovala zavedení těchto metod na Výzkumném ústavu
organických syntéz Pardubice - předchozím pracovišti autora.
Děkuji též doc. RNDr. V. Semeckému, CSc. z naší katedry za podporu v dořešení
této problematiky. Za podnětné připomínky ze statistického hlediska děkuji doc.
Klemerovi z naší fakulty.
Za pečlivé zpracování excizí děkuji paní Holdíkové z VÚOS Pardubice.
LITERATURA
- Bezwoda W. R., Esser J. D., Dansey R., Kessel I., Lange M.: The value of
estrogen receptor and progesterone receptor determinations in advanced breast
cancer. Estrogen receptor level but not progesterone receptor level correlates
with response to tamoxifen. Cancer. 1991 Aug 15; 68(4): 867-72. - Giani C., Campani D., DeNegri F. , Capotori E., Savarese M. R., Benigni
G., Incesanti M. R., Breccia M., Miccoli P., Evangelista G. Squartini F.,
Pinchera A.: Relationship between progesterone receptor, axillary node status
and productive fibrosis in ductal infiltrating carcinoma of the breast. Apll.
Pathol. 1989; 7(4): 225-32. - Hochmann J.: Vliv věku na množství estrogenních receptorů (ER) v
karcinomech prsu. Klinická onkologie (Brno), přijato k publikaci, 1999/1. - Horáčková P.: Nádorové markery - estrogenové receptory v karcinomech prsu
žen. Diplomová práce - školitel Hochmann J., katedra biologických a lékařských
věd, farmaceutická fakulta University Karlovy, Hradec Králové, 1997. - Hurlimann J., Gebhard S., Gomez F.: Oestrogen receptor, progesterone
receptor, pS2, ERD5, HSP27 and cathepsin D in invazive ductal breast
carcinomas. Histopathology. 1993 Sep; 23(3): 239-48. - Krieger N., King W.D., Rosenberg L., Clarke E.A., Palmer J.R., Shapiro S.:
Steroid receptor status and the epidemiology of breast cancer. Ann. Epidemiol.
1991 Nov; 1(6): 513-23. - Nikolic V. D., Kanjer K., Brankovic M., Spuzic I: Association among an
autocrine parametr (EGF-R) and endocrine parameters (ER and PR) in
locoregional breast cancer. Neoplasma. 1994; 41(3): 137-40. - Ruder A.M., Lubin F., Wax Y., Geier A., Alfundary E., Chetrit A.: Estrogen
and progesterone receptors in breast cancer patients. Epidemiologic
charecteristic and survival differences. Cancer. 1989 Jul 1; 64(1): 196-202. - Seymour L., Bezwoda W.R., Meyer K.: Tumor factors predicting for prognosis
in metastatic breast cancer. The presence of P24 predicts for response to
treatment and duration of survival. Cancer. 1990 Dec 1; 66(11): 2390-4. - Soreide J.A., Lea O.A., Varhaug J.E., Skarstein A., Kvinnsland S.:
Androgen receptors in operable breast cancer: relation to other steroid
hormone receptors, correlations to prognostic factors and predictive value for
effect of adjuvant tamoxifen treatment. Eur. J. Surg. Oncol.1992 Apr; 18(2):
112-8. - Thorpe S.M.: Immunological quantitation of nuclear receptors in human
breast cancer: relation to cytosolic estrogen and progesterone receptors.
Cancer. Res. 1987 Apr 1; 47(7): 1830-5.
SOUHRN
Východiska
Pro správné vyhodnocení poměru progesteronových ku estrogenovým receptorům z
hlediska hranic mezi jednotlivými prognostickými skupinami pacientek je nutno
poznat zákonitosti, kterými se tento poměr řídí.
Navíc, nekonstantní množství bílkovin v karcinomech prsu může vnášet chyby do
rozhodování o cytosolové pozitivitě jak u estrogenových tak u progesteronových
receptorů. Také proto jsme tedy řešili otázku diagnostické využitelnosti poměru
progesteronových ku estrogenovým receptorům, neboť tímto zlomkem se vykrátí
variabilita množství bílkovin. Navíc, pomocí grafu věkové závislosti tohoto
zlomku jsme se pokusili zviditelnit a tím eliminovat vliv věku na koncentraci
estrogenových receptorů.
Typ studie a soubor
Provedli jsme studii klinických výsledků estrogenových a progestronových
receptorů u souboru pacientek z Pardubic a okolí (Česká Republika) s použitím
základních statistických metod.
Metody a výsledky
V každém mammakarcinomu jsme vyšetřili jak estrogenové tak progesteronové
receptory pomocí radioreceptorové analýzy homogenátu. Vzájemné matematické
vztahy obou receptorů v každém nádoru jsme porovnávali v různých typech grafů.
Analyzovali jsme, zda se jednotlivé body z našeho statistického souboru
pacientek seskupují do charakteristických pásem.
Zjistili jsme, že naše výsledky umožňují nejen potvrdit závěry jiných autorů
o přímé závislosti koncentrace progesteronových receptorů na estrogenových
receptorech v nádorech, ale i odhalit vliv věku na tuto závislost a navíc i
oddělit vliv bílkovin od poměru progesteronových ku estrogenovým receptorům.
Klíčovým údajem k řešení této problematiky je věk pacientek. Věkově nerozdělený
soubor a ani rozdělení výsledků (pouze) na premenopauzální a postmenopauzální
zdaleka není u některých pacientek dostačující pro diagnózu (+), či naopak (-) u
estrogenových receptorů. Z téhož důvodu není dostačující pro posouzení poměru
progesteronových ku estrogenovým receptorům. Pouze zohlednění plynulé věkové
změny umožňuje posoudit správně receptorový stav.
Závěry
Podařilo se nám zaujmout takový přístup k řešení této problematiky, ze
kterého lze upřesňovat diagnózu u jednotlivých pacientek. Lze se tak vyjádřit k
fibroprodukci, nekrotizaci, nebo naopak k vlivu koncentrace pohlavních
steroidních hormonů, tvořených ve vaječnících nebo v intersticiu nádorů. Podle
toho lze uvažovat o modifikaci terapie některých pacientek nebo o dalším
vyšetřovacím postupu. Hlavní význam pro zjednodušení přístupu má výpočet poměru
progesteronových ku estrogenovým receptorům a porovnání výsledků tohoto zlomku s
hodnotami, příslušejícími dotyčné věkové kategorii. Lze jej doporučit i pro
vyšetření metastáz. Avšak pro nádor s průměrnou histologickou strukturou nelze
opomíjet takové skutečnosti jako např., že nedostatečně vysoké hodnoty obou
receptorů mají větší diagnostický význam než jejich poměr.
ADRESA AUTORA (domů)
MUDr. Jiří Hochmann, CSc.
Lonkova 465, Pardubice, Česká Republika
rodné číslo - 480228/019
