Systémové mykózy a jejich léčba
JANHABERETAL. GALEN, 1995
Ve všech medicínských oborech v poslední době stoupá počet nemocných, kteří prodělávají závažnou, často smrtelnou systémovou mykotickou infekci. Nejvyššímu riziku jsou vystaveni nemocní s poruchami imunity ať už v důsledku maligních chorob, transplantací či AIDS.
Kníha je rozdělena do dvou částí. V první jsou uvedena rizika infekce, její klinické projevy, jsou popsány původci nejčastějších mykotických infekcí. Druhá Část je zaměřena na léčbu, jsou zde uvedeny podrobné informace o dostupných antimykotikách. Rozsáhlý je seznam literárních zdrojů, čtenář tak může v případě zájmu nalézt podrobnější údaje. Rozvoj intenzivní protinádorové chemoterapie, transpJantačních programů, parenterální výživy s dlouhodobě udržovanými žilními katetry, rutinní používání širokospektrých antibiotik a jejich kombinací, invazivní diagnostické a terapeutické postupy, jejichž společným jmenovatelem je následná porucha imunitních mechanizmů, vedl v posledních letech k několikanásobnému nárůstu infekcí, zejména mykotických.
V kapitolách věnovaných epidemiologii mykotických infekcí se konstatuje, že houby způsobují 4-12 % všech nozokomiálních infekcí. Nejčastějším původcem jsou kmeny kandid. U leukémií se mykotické infekce vyskytují ve 28-43 %. Po transplantaci kostní dřeně umírá na mykózu 6—18 % nemocných. Z epidemiologického hlediska je možné oportunní mykózy rozdělit do tří skupin: v první jsou infekce vyvolané méně obvyklými patogeny, které u normálního hostitele způsobují jen místní infekci se spoutáním vyhojením. U imunodeficitního hostitele mohou vést ke vzniku závažného manifestního onemocnění. Patří sem zygomycety, fusarium, trichosporon a další. Ve druhé .skupině, kam patří kandidy a aspergily, jde o infekce převážně sap-rofytickými houbami, které u zdravého jedince způsobují většinou nepříliš závažné infekce, ale u imunoalterovaných jsou příčinou těžkých, život ohrožujících stavů. Ve třetí skupině jsou agnes schopné sporadicky vyvolat závažná onemocnění i u zdravých jedinců. Patří sem histoplazmóza, kokcidioidomykóza a kryptokokóza, význam těchto patogenů v poslední době roste. Jsou probírány epidemiologické aspekty jednotlivých plísňových infekcí.
V kapitole věnované mechanizmům vzniku oportunních mykotických infekcí jsou rozebírány faktory ovlivňující jejich vznik. Uplatňuje se především virulence mikroorganizmu, dále obranné mechanizmy hostitele, kaní patří mechanické faktory (kůže a sliznice), fyziologická flóra, celulární a humorální imunita. Důležitý je také charakter základního onemocnění, celkový stav nemocného.
Kapitola zabývající se klinickými projevy mykotických infekcí probírá podrobné všechny skupiny, přehled je vždy zakončený terapeutickými zásadami. U kandidóz je zdůrazněn stoupající podíl non-albicans forem, zvláště u nemocných s maligními chorobami. Jsou probírány lokální, mukokutánní formy kandidóz, orgánové postižení, diseminovaná kandidóza i kandidémie. Suverénním lékem je stále amfotericim B, dobře se uplatňuje i flukonazol, který je lékem volby většiny kandid s výjimkou C. krusei. U aspergilózy jsou klinické projevy rozdělené na plicní a mimoplicní. Nejčastější zdroj infekce je nozokomiální, nejčastější cestou přenosu je vzduch. Jako endogenní se aspergilóza objevuje například u akutních leukémií, kdy dochází k manifestaci dosud latentní infekce. Základním lékem u aspergilových infekcí je amfoteri-cin B. Dále autoři podávají informace o kryptokokóze v její plicní a diseminované formě, lékem volby je amfotericin B, dobře se uplatňuje i flukonazol a itrakonazol. Mukormykózy se epidemiologicky podobají aspergilovým infekcím. Rozeznává se mukormykóza rínocerebrální, primární plicní, gastrointestinální, kožní a diseminovaná mukormykóza, která může komplikovat jakoukoliv výše uvedenou formu. Diagnostika je obtížná a často pozdní, z léků se používá amfotericin B a často v kombinaci s chirurgickým zákrokem. Části pojednávající o diagnostice systémových mykotických infekcí je podrobně probrán klinický přístup a přínos rutinních i speciálních vyšetření. Určení diagnózy systémové mykózy je obtížné, protože dosud neexistuje žádná suverénní vyšetřovací metoda, která by podezření na mykózu jednoznačně potvrdila. Proto se v praxi používá kombinace několika různých vyšetřovacích postupů včetně invazivních. Dalším, stejně závažným úkolem je potřeba zjistit rozsah infekce, tedy určit, zda jde o postižení povrchové, lokalizované nebo již invazivní, to je systémové, orgánové. Klinik musí vždy hodnotit celkový stav nemocného a záleží na jeho rozvaze a zkušenostech, zda se rozhodne pro intenzivní, náročnou léčbu systémovou Či nikoliv. V Části věnované laboratorní diagnostice mykóz jsou probírány odběr a transport materiálu, mykologické vyšetření, sérologie a nakonec stanovení citlivosti na antimykotika. Celá druhá část knihy je věnována antimykotikům. Po základním rozdělení na polyeny, antimetabolity a azolové deriváty jsou probírány jednotlivé antimykotické léky. Po základní charakteistice léčiva jsou vysvětleny jeho fyzikální a chemické vlastnosti, mechanizmus účinku, antimykotické spektrum, farmakokinetické vlastnosti, klinické zkušenosti, indikace, kontraindikace, nežádoucí účinky, lékové interakce, dávkování a balení. V případě nejúčinnějšího antimykotika Amfotericinu B, (Bristol-Myers Squibb), který je považován za zlatý standard v léčbě houbových infekcí, je velká pozornost věnována snahám o snížení jeho nefrotoxicity. Podrobně je popsáno použití Amfotericinu B v Intralipidu a dále nových liposomáiních amfotericinu, kde běžnému podání brání především vysoká cena přípravku.
Anlimetabolit flucytozin (Ancotil, Roche) je používán především v kombinacích s amfotericinem B, ale i s azolovými deriváty. Nevýhodou preparátu je jeho myelo-toxicita s dominující granulocytopenií při léčbě onkologicky nemocných s neutropení navozenou již předcházející chemoterapií.
Azolová antimykotika přinesla významný posun v možnostech antimykotické léčby a zejména prevence. Pro většinu systémových mykóz jsou peroráiní azoly efektivní a bezpečnou alternativou, a to nejen k amfotericinu B a flucytozinu, ale i ke staršímu mikonazolu. Azolová antimykotika dělíme podle chemické struktury na starší imidazoly (mikonazol, ketokonazol) a novější triazolové deriváty (tlukonazol, itrakonazol). Mikonazol (Daktarin, Janssen) se dnes v systémové léčbě používá jen výjimečné. Jeho terapeutický účinek se ukázal málo přesvědčivý a udržení účinné terapeutické koncentrace je spojeno se závažnými toxickými projevy. Ketokonazol (Nizoral, Janssen) byl prvním perorálním antimykotikem se systémovým účinkem a je v současné době z klinické praxe vytlačován moderními triazolovými deriváty, které ho v mnoha směrech významně předčí.
Velká pozornost je v publikaci věnována fiukonazolu (Diflucan, Pfizer). Jde o moderní, vysoce antifungálně specifické antimykotikúm s velmi dobrými farmakokineticými vlastnostmi, dobrou snášenlivostí a minimální orgánovou toxicitou. Spektrum účinkuje prověřeno zejména proti kandidám a kryptokokům a některým endemic-kým mykózám, nejistý efekt je proti aspergilózám. Často je používán v profylaktické léčbě u imunosuprimovaných nemocných. Jeho kontraindikace nejsou uváděny mimo přecitlivělosti na preparát. Nežádoucí účinky nejsou časté ani závažné. Intrakonazol (Sporanox, Janssen) je peroráiní cis-triazolové antimykotikům se systémovým účinkem. Podle farmakokinetických vlastností je možno ho charakterizovat jako moderní verzi ketokonazolu, vysokou antífugální specificitou se řadí vedle flukonazolu. Snášenlivost preparátu je dobrá, projevy orgánové toxicity nejsou významné. Spektrum účinku zahrnuje vedle kandid, kryptokoků, endemických a tropických mykóz také aspergily.
Poslední kapitola je věnována profylaxi mykotických infekcí. Jsou diskutovány aspekty totálního a parciálního ochranného režimu, možnosti selektivní dekontaminace alokální profylaxe, systémové chemoprofylaxe a použití leukocytárních růstových faktorů. Závěrem lze konstatovat. Že lékařská veřejnost na podobnou knihu již netrpělivě čekala. Nezbytnou příručkou bude především pro onkology, infekcionisty, lékaře intenzivní péče i pro všechny další lékaře, kteří chtějí mít znalosti v diagnostice a léčbě mykóz na současné úrovni.
J. VORLÍČEK II. INT. KLINIKA FN BOHUNICE
recenze: Systémové mykózy a jejich léčba
