Díky Medical Helping Foundation-Schwarzenbergské nadaci a ochotě profesora Lechnera, přednosty I. interní kliniky ve Vídni, jsem měl možnost poznat špičkové hematologické pracoviště a částečně i organizaci a problémy rakouského zdravotnictví.
AKH, Allgemeines Krankenhaus, je nová univerzitní nemocnice s kapacitou 2 000 lůžek. V provozu je jen část, důvodem je nedostatek sester. První interní klinika, kterou jsem poznal, je složena z pěti oddělení: hematologie, onkologie, všeobecné interny, infekčního oddělení a jednotky intenzívní péče. Každé oddělení má svoji lůžkovou část s kapacitou 30 lůžek a ambulance. Ne všechna lůžka však byla obsazována. V době mé stáže mělo onkologické oddělení v provozu jen 10 lůžek, všeobecné 12 až 15, oddělení hematologie 18 lůžek. Léčba nemocných je ambulantní, pokud to jen trochu jejich zdravotní stav dovolí. Ambulancemi vyhrazenými hematologickým pacientům projde denně přes 100 nemocných. Na lůžkovém odd. jsou léčeni hlavně nemocní s akutní leukémií.
Léčba nemocných s akutní lymfatickou leukémii (ALL) se řídí Holzerovým protokolem. Touto terapii dosáhli remise u 86% pacientů. Pravděpodobnost přežití 8 let od stanovení diagnózy je 51%. Transplantaci kostní dřeně u ALL proto v první remisi neindikují. Nyní zde běží studie se současným podáváním G-CSF (Neupogen) a chemoterapie. Cílem je zkrátit leukopenické fáze, omezit infekce, zlepšit hematologickou toleranci, a tím umožnit podání celé plánované dávky cytostatik v předpokládaném čase. To snad bude znamenat v konečném efektu i zvýšení počtu vyléčených. Předběžné výsledky jasně prokazují zlepšení hematologické tolerance. Pacienti s akutní myeloidní leukémií (AML) jsou léčeni protokolem 3 + 7 (Daunorubicin, 45 mg/m a cytosinarabinosid, 200 mg/m). Po dosažení remise je podávána konsolidační léčba gramovými dávkami cytosinarabinosidu s daunorubicinem nebo mitoxantronem. Pak je nemocný již jen sledován. Problémem této léčby je až 60 dní trvající myelosuprese. Výsledky léčby AML nejsou již tak nadějné jako u ALL, dva roky přežije 20% léčených. Transplantaci kostní dřeně u AML indikují v první remisi. Dvouleté přežití dosahují u 70% transplantovaných.
Předpokladem výše uvedených způsobů léčby je substituce trombocytů. Trombocytární koncentráty dodává transfůzní středisko. Jsou připravovány na krevním separátoru Haemonetics. Z trombocytárního koncentrátu jsou ihned po separaci nitrem odstraněny prošlé leukocyty a potom jsou centrifugací odstraněny zbylé erytrocyty. Takto upravený koncentrát se podává bez ohledu na krevní skupinu, bez křížových zkoušek. Pouze u problematických substitucí se vyhledává dárce podle HLA systému. Původní postup, vyhledávání stejnoskupinového dárce podle křížové zkoušky, byl organizačně nezvládnutelný. Současný postup substituce trombocytů umožňuje podání do hodiny od indikace.
Na klinice ukončili studii s podáváním GM-CSF u AML. Předpokládali přechod maligních leukemických buněk do S fáze, a tím větší citlivost k chemoterapii. Procento remisí u AML bylo opravdu vyšší, ale přežití tato léčba neprodloužila, proto již GM-CSF u AML nepodávají. Preventivní intrathekální podání léků indikují pouze u ALL, nikoliv však u AML. U promyelocytárních leukémií zahájili studii s kyselinou retinovou. K dekontaminaci trávicího traktu u všech pacientů je používán norfloxacin a flukonazol. Při teplotě nejasného původu je léčba zahajována trojkombinací Fortum, Floxapen (oxacilin), Tobrasix, která se podle výsledku kultivací upravuje. Při prokázané plísňové infekci se podává kombinace amfotericinu-B a flukonazolu.
U chronické myeloidní leukémie je léčba zahajována hydroxyureou a po normalizaci počtu leukocytů pokračuje interferonem alfa. Pokud je dárce, u nemocného pod 40 let se provede transplantace. Interferon alfa je běžně podáván v remisi u nemocných s myelomem.
Léčba nemocných maligním lymfomem, stejně jako lymfogranulomem či myelomem, probíhá převážně ambulantně. Standardním chemoterapeutickým protokolem pro pacienty s maligním lymfomem do 60 let je ProMACE-CytaBOM, který nemocní velmi dobře tolerují. Pro lymfogranulomy je od stadia II B užíván hybridní protokol MOPP-ABV. Od roku 1991 jsou u pacientů s maligními lymfomy a myelomy odebírány kmenové buňky z periferní krve na průtokovém krevním separátoru. Odběry se dělají před či při zahájení léčby, po předchozí stimulaci kmenových buněk růstovými faktory. Zmrazené kmenové buňky umožňují autologní transplantaci po léčbě vysokými dávkami cytostatik při relapsu. Předpokladem úspěšné autologní transplantace kmenových buněk je jejich dostatečný počet, zjišťovaný kultivační metodou. Na závěr ještě několik drobnosti, které mě zaujaly. Zkoušky na lékařské fakultě probíhají v posluchárnách za hojné účasti ostatních studentů, kteří si ověřují nároky zkoušejícího a celý proces je tak pod veřejnou kontrolou. Nepříjemné pro novopečené lékaře je až 31leté čekání na školicí místo pro ten či onen obor, výjimkou je patologie. Tento čas využívají různě, někteří pracují bezplatně v nemocnici, aby vše nezapomněli, jiní dostávají smluvní úkoly, třeba administrativu klinických studií.
Co se týká financování nemocnic, paušální poplatek za nemocného platí pojišťovna, zbytek hradí obec. Lékaři a ani sestry v nemocnici pojišťovně nic nevykazují. Pro ilustraci uvedu jen jednu finanční položku. Cena transplantace dřeně a všeho, co s ní souvisí, se pohybuje kolem 1 000 000 šilinků.
Ze studijního pobytu na I. interní klinice ve Vídni
