Klin Onkol 1990; 3(5): 157-158.
International assotiation for study of lung cancer pořádala ve výše uvedeném termínu v Bruggách konferenci s tématikou: Kontroverze v klasifikaci a léčbě lokálně pokročilého karcinomu plic (nemalobuněčného). IASLC, sdružující chirurgy, onkology, pneumology a všechny, kteří se zajímají o léčbu plicního karcinomu, vedená H. H. Hansenem, vydává vlastní časopis „Lung Cancer", organizuje pravidelně kongresy a nepravidelně podle potřeby pracovní konference na úzké téma.
Lokálně pokročilý NSCLC (non-small cell lung cancer) T1-3 N 2 M 0, stojí na hranici operability, většinou však jsou již tyto nádory neresektabilní. Současná medicína nemá pro nemocné stadia III B žádnou alternativní léčbu, která by se svými výsledky vyrovnala léčbě chirurgické. Z tohoto důvodu je snaha:
- Najít způsob, jak stadium III B učinit operabilní, tj. použití chemoterapie jako neoadjuvance, a to samostatně nebo ve spojení s radioterapií (RT), které by předcházely léčbu chirurgickou.
- U jasně neresektabilních, lokálně pokročilých NSCLC používat agresivní chemoterapii (CT) + RT v různých modifikacích (neoadjuvantní CT před definitivní RT, konkomitantní CT + RT, chemoradiosenzibilizace).
- Zpřesnit indikační kritéria pro operace.
- Používat u NSCLC nová cytostatika, eventuálně další léky (např.modulátory biol.odpovědi, interleukin).
Během posledních 5 let došlo v těchto oblastech k určitým pokrokům, které by mohly ovlivnit nynější náhled na léčbu klinického stadia III B u NSCLC, ale údaje nebyly povětšinou dosud souhrnně a kriticky zpracovány, což vyvolává nebezpečí nesprávné interpretace. Bylo dosaženo určitého pokroku v předoperačním stagingu, což umožňuje přesnější exploraci regionálních uzlin a správnější indikaci (kontraindikaci k toraktomii), computerová tomografie mediastina, mediastinoskopie z více přístupů, transkarinální punkce při bronchoskopii. Magnetická rezonance mediastina obvykle nepřinese už žádnou doplňující informaci, je-li nemocný předtím dobře vyšetřen. Nové chemoterapeutické kombinované režimy (různé kombinace DDP, MitC, VBL, VDS, IFO, CBDCA, VP 16) nejsou sice u chemorezistentního NSCLC tak efektivní jako v jiných indikacích, ale přesto bylo dosaženo výrazné zvýšení odpovědí (RR na 30-60%, včetně fáze II u limitovaného NSCLC).
Kombinované postupy CT + RT mohou zvýšit procento remisí až na 85%, dokonce patologicky ověřené kompletní remise byly prokázány až v 20%. Je nutno znovu zdůraznit, že se jedná o údaje ze studií fáze II, jednak o nemocné ve stadiu III B, tedy M O, což je velmi důležité, neboť nemocní ve stadiu IV (tedy Ml) odpovídají na chemoterapii mnohem méně. Dosud se však nepodařilo objektivně prokázat, že zvýšení RR se projevuje pozitivně na prodloužení života nemocných, což se týká jak CT, tak kombinované CT + RT. Nicméně se rýsuje využití CR + RT jako neoadjuvance za účelem zvýšení resekability, což je rovněž doloženo pouze studiemi fáze II, tedy s absencí randomizace a srovnání délky života. Pooperační adjuvantní RT u resekovaných, lokálně pokročilých NSCLC prokazatelně délku přežití neovlivňuje, ale výrazně snižuje frekvenci místní recidivy v homolaterální plíci a v mediastinu. Přes tento fakt se na celém světě nemocní po kompletní resekci ozařují (adjuvantní RT je vyžadována, a to je zajímavé, spíše chirurgy a všeobecnými onkology, než radioterapeuty, ve snaze ještě něco pro nemocného udělat). Adjuvantní CT rovněž selhala. Bezmocnost adjuvatní RT i CT je doložena výsledky randomizovaných studií fáze III.
Současný stav diagnostiky a léčby místně pokročilého NSCLC, jak jsme stručně popsali, byl shrnut v blocích přednášek: Minimální požadavky na staging, Prognostické faktory, Možnosti RT-CT chirurgie a jejich kombinovaných modalit, Pooperační adjuvantní léčba, Předoperační neoadjuvantní léčba, Nové léky, Imunoterapie, BRM.
Přes velmi četné nejasnosti bylo možno dosáhnout jistého konsensu:
- Neexistuje spolehlivý doklad o prospěšnosti pooperační RT u nemocných s lokálně pokročilým, totálně resekovaným NSCLC.
- Neexistuje takový doklad ani pro neoadjuvantní a adjuvantní CT. Zde je však situace přece jen odlišná. Randomizované studie, které dnes mohou vypovídat o 5letém přežití, používaly tehdy známé režimy, které byly neúčinné a nemohly dosáhnout pravidla: k adjuvanci je vhodná CT, která u pokročilého onemocnění prokáže alespoň 50% účinnost. Současné režimy jsou schopny toto kritérium splnit u lokálně pokročilého onemocnění. Bude tedy nutné vést nové, randomizované dobře navržené klinické studie, které prověří hodnotu dnešních režimů. Tento závěr se týká i neoadjuvantní CT předcházející definitivní RT u jasně neresektabilních nádorů (např. N3) i neoadjuvantních kombinovaných postupů CT + RT předcházejících chirurgii. Přes vyšší RR současných režimů je nutné považovat je za experimentální v indikaci neoadjuvance a adjuvance a nelze je zatím doporučit pro rutinní klinickou praxi a měly by být vyhrazeny jen pro klinické studie. Zcela totéž platí pro adjuvantní CT, at následuje po definitivní RT nebo po totální resekci lokálně pokročilého NSCLC.
- Totální resekce je nejefektivnější léčba operabilního NSCLC a maximální počet nemocných musí být operován s přihlédnutím na běžné kontraindikace.
- Torakotomii vždy předchází computerová tomografie mediastina, bronchoskopie s transkarinální punkcí na cytologické vyšetření subkarinálních uzlin, mediastinoskopii lze vypustit jen ve zcela jasných případech N O - 1 (operabilita) nebo N 3 (inoperabilita).
- Až do výsledků randomizovaných studií, zkoumajících hodnotu neoadjuvantní CT a neoadjuvantní kombinované CT + RT, je pro inoperabilní lokálně pokročilý NSCLC léčbou volby RT (doporučeno 60 Gy během 6 týdnů), nebo CT, a to i přes velmi neuspokojivé výsledky.
V indikovaných případech (podle stadia, celkového stavu, věku a dalších prognostických faktorů) není námitek proti kombinované CT + RT se standardními dávkami cytostatik. Avšak s vědomím, že při velmi pravděpodobném relapsu je chemoterapie druhé linie účinná pouze u 5% nemocných.
