Výživa onkologicky nemocného

Několik posledních desetiletí jsme svědky stále se zvyšujícího výskytu nádorových onemocnění. Díky řadě vědeckých poznatků bylo zjištěno, že na vývoji nádoru se významně podílejí vlivy zevního prostředí a mezi nimi i výživa.

Vliv výživy je patrný u mnoha různých nádorů, a to nejen u nádorů trávící trubice. Přibližně 1/3 všech nádorových onemocnění má souvislost s tím co jíme, přičemž v mnoha případech se může jednat o nadměrný příjem stravy, zejména tuku a masa a nedostatečný příjem zeleniny a ovoce. U této jedné třetiny nádorových onemocnění by s velkou pravděpodobností bylo možno správnou výživou vzniku nádoru předejít nebo jej alespoň dočasně oddálit do pozdějšího věku.

Pokud nádorové onemocnění již vzniklo, dochází často už na začátku onemocnění k poklesu příjmu a nedostatečnému využití stravy. Tomu odpovídá skutečnost, že téměř u poloviny nemocných je již při zjištění nádorového onemocnění přítomna ztráta hmotnosti a je zhoršený výživový, neboli nutriční stav. Pokud není tomuto problému věnována pozornost, může se porucha výživy dále prohlubovat a oslabovat nemocného, což není pro další léčbu nádoru výhodné.

Porucha výživy u pacienta s nádorovým onemocněním

Správná výživa je nezbytná pro funkci organismu ve zdraví, ale v nemoci je její vliv ještě významnější. Organismus, který není schopen přijímat dostatečné množství biologicky hodnotné stravy, je nucen začít využívat nejen zásobní tělesné živiny, ale i vlastní stavební látky, zejména svalovou a tukovou tkáň.

Rozpad tělesných tkání vyčerpává pacienta postupnou ztrátou tělesných bílkovin. Bílkoviny jsou totiž rozhodující pro fungování celého organismu, což je viditelné zejména na obranyschopnosti proti infekci pomocí imunitního systému a na funkci svalové hmoty.

Přitom platí, že rozpad tělesných bílkovin probíhá vždy rychleji než jejich obnova po překonané nemoci. I když nemocný po překonané nemoci dobře jí a znovu přibývá na váze, často jde spíše o přibývání tuku než svalu a proto se někdy zdlouhavě vrací původní odolnost a výkonnost organismu. Vidíme to dosti často na nečekaně dlouhé době rekonvalescence po překonaných závažnějších chorobách.

Je tedy velmi důležité uvědomit si, že pro nemocného s nádorem není výhodné ani jen přechodné hubnutí v průběhu léčby, i když se váha rychle zpět upraví.

Déletrvajícím nedostatečným příjmem stravy vzniká celkově špatný stav výživy, neboli podvýživa, malnutrice. Takový stav se může vyvíjet buď jako zjevné hubnutí, nebo ve skryté podobě jako pozvolná ztráta hmotnosti, způsobená opakovanými menšími výpadky stravy. Ve zdraví většinou nemají podobné výpadky v jídle závažnější důsledky, ale jinak je tomu u pacienta s vážným onemocněním, u něhož již došlo ke ztrátě hmotnosti a narušení výživy. Proto je jedním z důležitých úkolů nutriční podpory včas obrátit pozornost nemocného i jeho rodiny na udržení pravidelného příjmu živin a na zabránění větších výpadků stravy.

Pacienti s nádorovým onemocněním, kteří jsou v dobrém stavu výživy a udrží příjem stravy v průběhu onkologické léčby, mají proti špatně živeným nemocným výhodu:

• lépe se vyrovnávají s vedlejšími účinky onkologické léčby
• jsou odolnější proti infekčním i jiným komplikacím
• mají nižší riziko pooperačních komplikací
• častěji mohou absolvovat celou protinádorovou léčbu
• jsou snáze schopni znovu vystavět tkáně poškozené protinádorovou léčbou
• jsou fyzicky silnější a sami se celkově cítí lépe než nemocní špatně živení
• mají lepší kvalitu života.

Navzdory nepochybnému významu výživy neexistuje dnes žádný důkaz, že by nějaká zvláštní dieta mohla vyléčit nádorové onemocnění nebo zabránit jeho postupu. Ani vitaminózní tablety a minerály nemohou vyléčit nemocného s nádorem. Nadměrné množství některých vitaminů a minerálů může být někdy i škodlivé. Nemocní setrvávající na nepodloženém způsobu léčby mohou ztratit cenný čas a snížit tak své vyhlídky na úspěšné léčení.

Proto základním léčebným postupem zůstává protinádorová léčba, tedy operace, cytostatika, ozařování, biologické preparáty a jejich různé kombinace, působící většinou přímo proti nádoru. Správná výživa je opatřením doplňujícím. Dobrý stav výživy však může být nezbytný pro úspěšné dokončení celé onkologické léčby a naopak špatný stav výživy může být důvodem k předčasnému ukončení této léčby. Špatný stav výživy zhoršuje celkové vyhlídky nemocného na úspěšnou léčbu a proto je nejlepším postupem současná léčba protinádorová spolu s včasnou podporou výživy, zaměřenou na zabránění zhubnutí a udržení stavu výživy.

Příčiny podvýživy u nádorového onemocnění

Porucha výživy u pacienta s nádorovým onemocněním má několik různých příčin:

1. Růst nádoru. Pokud nádor postihuje zažívací systém, může snadno narušit polykání a příjem stravy nebo i využití stravy ve střevě. Avšak i nádory mimo zažívací systém vyvolávají svým růstem často nechutenství a poruchy přeměny cukrů, tuků a bílkovin, které pak mohou vést k hubnutí i při zachovaném příjmu stravy.
2. Vedlejší účinky protinádorové léčby. Téměř všechny druhy protinádorové léčby mohou přechodně vyvolávat pokles příjmu stravy svými vedlejšími účinky, jako je nechutenství, nevolnost nebo celková slabost. Týká se to chemoterapie (cytostatik), radioterapie (ozařování), imunoterapie (léčby biologickými preparáty) a také operační léčby.
3. Chronické obtíže, způsobené nádorem a komplikace nádorového onemocnění. Nízký příjem stravy může být způsoben také nedostatečně tlumenou bolestí jakéhokoliv původu, stejně jako nevolností, zácpou, úzkostí nebo depresí. Také komplikace, jako jsou zejména infekce s horečkami, způsobují často přechodné poklesy příjmu stravy.

Protinádorová léčba působí většinou velmi účinně proti nádoru, ale současně má dosti často i nežádoucí účinky, které zasahují nepříznivě do výživy nemocného. Nemocný může trpět přechodnou nevolností, zvracením, nechutenstvím, suchostí v ústech nebo i bolestivým postižením sliznic ústní dutiny, změnami vnímání chutí jídla, průjmem, celkovou únavou a slabostí. Tyto obtíže trvají většinou pouze po dobu léčby, ale u některých nemocných mohou dočasně přetrvávat i po jejím skončení. Čím déle tyto potíže přetrvávají, tím výraznější je obvykle zásah do výživy nemocného.

V některých případech může být protinádorová léčba komplikována i závažnějším toxickým poškozením sliznic zažívacího traktu, mukozitidou. Mukozitida zažívacího traktu se může projevovat jako ložiskové afty v dutině ústní nebo jako bolestivé polykací potíže, bolesti v žaludku a nevolnost nebo i průjmy. Mukozitida vzniká po silné chemoterapii nebo při ozařování oblasti hlavy a krku, jícnu nebo břicha, častěji u oslabených pacientů s úbytkem tělesné hmotnosti. Již vzniklá mukozitida je léčebně velmi obtížně ovlivnitelná a může přetrvávat i několik týdnů, než se spontánně zahojí. Na přechodnou dobu může vyžadovat podávání umělé výživy buď do střeva nebo dokonce do žíly.

Na poruše výživy nemocného se mohou podílet i různé chronické obtíže, jako jsou bolest, dušnost, žaludeční nevolnost a nebo zácpa, v jejichž důsledku obvykle klesá chuť k jídlu a příjem stravy, aniž si to nemocný musí uvědomovat. Pacient může v souvislosti s onkologickým onemocněním prožívat nejistotu, nervozitu nebo strach a následkem toho rovněž trpět ztrátou chuti k jídlu a nevolností, které pak vedou k prohlubující se poruše výživy.

Nemocný by tedy měl svého lékaře vždy upozornit, pokud jeho obtíže nejsou dostatečně ovlivněny léčbou a neměl by se snažit přemáhat je. Pokud správně rozpoznáme některou z těchto příčin a podaří se ji ovlivnit, může se následně zlepšit i příjem stravy a stav výživy.

Na druhé straně však u některých nádorů vzniká po chemoterapii nebezpečí nárůstu hmotnosti. Týká se to zejména nádoru prsu, jehož růst je urychlen při obezitě. Pokud má pacientka s nádorem prsu nadváhu nebo dokonce obezitu, je na místě kontrolovat si v průběhu chemoterapie a po jejím skončení tělesnou hmotnost a vyvarovat se jejímu nárůstu.

Všeobecné zásady dietní rady u onkologického pacienta

U nemocných, kteří v průběhu nádorového onemocnění hubnou, je obvykle na prvním místě potřeba upravit stravu tak, aby bylo zabráněno další ztrátě hmotnosti. Avšak i u nemocných, kteří dosud nezhubli, je na místě usilovat o plnohodnotnou výživu, která zajišťuje příjem všech nezbytných živin tak, abychom preventivně předcházeli oslabení organismu.

Příjem stravy není jen příjmem živin, ale je a měl by být i zdrojem radosti a potěšení a posílením kontaktu mezi lidmi plní i určitou společenskou funkci. Je proto třeba dát šanci přirozenému způsobu výživy. Teprve v případě závažnějších déletrvajících nebo opakovaných potíží, kdy dochází k rozvoji poruchy výživy, je nutno nemocnému doporučit některou z forem umělé klinické výživy.

Následující informace se budou především týkat doporučených změn složení stravy, které pomáhají onkologickým nemocným s výživovými problémy. Je třeba velmi zdůraznit, že podpora výživy musí začít velmi záhy s cílem co možná nejvíce udržet dobrý stav výživy a zabránit hubnutí hned na počátku nádorového onemocnění. Podpora výživy je totiž nejúčinnější na samotném počátku léčení, již při prvních problémech s příjmem stravy a s udržením tělesné váhy. Jakmile už došlo k větší ztrátě tělesné váhy, je léčba této poruchy nepoměrně obtížnější. Každé další hubnutí přirozeně situaci zhoršuje.

Pro zlepšení stavu výživy je nutné, aby byl příjem stravy dlouhodobě dostatečný a pokud možno nedocházelo k větším výpadkům stravy. U nemocného, který již zhubnul, může například i jednodenní výpadek stravy dále zhoršit jeho stav výživy. Proto je třeba obrátit pozornost pacienta i jeho rodiny na udržení každodenního příjmu stravy a co možná nejvíce zamezit delším pauzám ve výživě.

Základem nutriční podpory u nemocného, který ztrácí na váze a nebo je váhovou ztrátou ohrožen, je dietní rada. Její součástí je informovat pacienta nejen o správném složení a množství stravy, ale ovlivnit i další okolnosti, které souvisejí s příjmem stravy.

Významným přínosem dietní rady je už ten fakt, že obrací pozornost nemocného na otázky výživy a nemocný se jimi začíná zabývat. Aby byla dietní rada co nejúčinnější, je především nutno uvážit všechny možné příčiny, které nemocnému snižují příjem stravy.

Dietní rada, poskytovaná pacientům s nádorovým onemocněním, kteří mají neúplný příjem stravy a hubnou, má některé společné zásady. Cílem je zvýšit příjem biologicky hodnotné stravy a také zvýšit pestrost stravy, aby byl zajištěn příjem všech potřebných živin:

• úspěšná léčba těch příznaků choroby, které obvykle snižují příjem stravy, jako jsou jakákoliv nedostatečně tlumená bolest, dušnost, zácpa, nevolnost a nebo zvracení
• zrušit všechna dietní omezení, která nejsou zcela nezbytná
• zvýšit pestrost stravy, obohatit jídelníček
• respektovat individuální kolísání stavu nemocného v průběhu dne, tedy využít k příjmu výživově nejhodnotnějších částí stravy tu část dne, kdy se nemocný cítí nejlépe
• není nutné ani vhodné dodržovat předem daný neměnný časový rozvrh jídla
• nemocný může jíst, kdykoliv pocítí chuť k jídlu
• respektovat přání nemocného, týkající se chuťové oblíbenosti a způsobu stravování
• intenzivní péče o dutinu ústní, každodenní udržování hygieny dutiny ústní
• omezit kontakt nemocného s příliš intenzivními pachy jídla při jeho přípravě i servírování
• nepodávat pacientova oblíbená jídla v době léčby cytostatiky a ozařování, ani v době zhoršení nevolnosti, aby se zabránilo vypěstování averze k těmto jídlům
• nabízet atraktivní, lákavě připravená jídla
• jíst v příjemném prostředí, nejlépe v kruhu svých příbuzných nebo známých
• spolupráce nemocného s dietní sestrou nebo dietologem a lékařem.

Úprava diety směřuje ke zvýšenému příjmu energeticky (kaloricky) bohatých součástí stravy, kdy v malém objemu stravy dostává nemocný hodně živin. Může to znamenat příjem potravin s vyšším obsahem tuku (smetana, smetanové sýry, rostlinné oleje apod.), který představuje koncentrovanou energii, nebo i potravin s koncentrovanými cukry (např. med, kandované ovoce). Současně je však třeba zajistit i zvýšený příjem bílkovin.

Žádné jednotlivé jídlo ani jednotlivá skupina jídel nezabezpečuje dostatečný příjem všech potřebných živin. Biologická hodnota stravy je nejlépe zajišťována zvýšenou pestrostí stravy, což znamená jíst více druhů potravin z každé z hlavních skupin, pokud možno každý den nebo vícekrát týdně.

• maso, drůbež, ryby
• mléko a mléčné výrobky
• obiloviny (cereálie)
• vejce
• luštěniny
• ovoce
• zelenina.

U každého onkologického pacienta, který hubne, se stává zásadním zvýšit příjem bílkovin ve výživě. Minimální potřeba bílkovin u zdravých osob činí 0,8 g/kg hmotnosti, ale u nemocných s nádorem je tato potřeba obvykle o vyšší, i když nebyla dosud přesně stanovena. U nemocných s významnou podvýživou, projevující se velkým zhubnutím nebo nově vzniklou hubeností, počítáme s vysokou potřebou bílkovin 1,2-2,0 g/kg. Také onkologičtí nemocní s aktivní závažnou infekcí mají vyšší potřebu bílkovin až 1,5 g/kg.

Dobrým zdrojem bílkoviny je maso, mléčné výrobky, vejce, cereálie a luštěniny. Jako odlehčená, dobře stravitelná strava bohatá na bílkoviny se u onkologických nemocných doporučuje podmáslí, netučný tvaroh, jemné libové telecí, jehněčí nebo drůbeží maso, dále rybí maso a celozrnné pečivo. Protože část nemocných udává nechutenství k masu, dostávají se stále více do popředí náhradní formy bílkovin, jako jsou sója nebo tofu.

Biologicky hodnotná strava musí dále obsahovat i dostatek minerálů, vitamínů a stopových prvků. Některé z těchto látek podporují imunitu a nebo mají jiné ochranné vlastnosti, především antioxidační působení.

Mezi nejvýznamnější antioxidační látky patří vitamíny A, C, E, dále betakaroten (z něhož může vznikat vitamín A) a konečně i stopové prvky selén a zinek. Antioxidační systém zabraňuje poškození různých tkání a buněk v našem těle reaktivními formami kyslíku. Tyto formy kyslíku běžně vznikají i v těle zdravých osob, ale u nich jsou rychle omezeny a zneškodněny. U onkologických pacientů vznikají reaktivní formy kyslíku při chemoterapii a při infekčních komplikacích. Nemocný ve špatném stavu výživy s vyčerpanými zásobami vitamínů se však může reaktivnímu kyslíku špatně bránit a dochází tak k poškozování tkání. Je ovšem nutno podotknout, že zatím nebyla stanovena přesná doporučení pro užívání vitamínů a stopových prvků u nemocných s nádory.

V rostlinné stravě se však vyskytuje i řada dalších látek, jako flavonoidy, fytoestrogeny a další, které sice nemají tradiční výživovou hodnotu, ale mohou mít také ochranné vlastnosti proti reaktivním formám kyslíku a dokonce i vlastnosti protinádorové. Některé z těchto látek jsou již známé a jsou obsaženy v mnoha druzích zeleniny i ovoce, například v česneku, cibuli, sojových bobech, brokolici, růžičkové kapustě, květáku, zelí, citrusových plodech a dalších. I když jejich přesná úloha v procesu nádorového onemocnění nebyla dosud vysvětlena, byl opakovaně prokázán nižší výskyt nádorů u nemocných se zvýšenou konzumací ovoce a zeleniny, což také zdůrazňuje velký význam kvalitní a pestré přirozené stravy ve zdraví i nemoci.

Biologickou hodnotu stravy a její kalorický obsah nejlépe posoudí nutriční terapeut nebo dietní sestra na základě záznamu, který si podle doporučení doma zhotoví sám nemocný. Obvyklým postupem je buď zpětný jednodenní záznam nebo postupně tvořený třídenní záznam všech jednotlivých součástí stravy, které nemocný příslušné dny snědl, přičemž je třeba uvést odhadované množství každé potraviny nebo jídla. Lze k tomu využít i nutričních údajů na obalech potravin.

Pokud nemocný zaznamená údaje pečlivě, může dietní sestra stav zhodnotit s použitím dietních tabulek a zjistit množství přijatých kalorií, zastoupení cukrů, tuků a bílkovin v celodenní stravě i obsah některých vitamínů.

Porucha výživy není při nádorovém onemocnění jeho nezbytnou součástí, naopak je možno jí včasnou úpravou výživy podle dietní rady u většiny nemocných zabránit a nebo ji aspoň významně zmírnit. Pokud nemocný skutečně dokáže zařadit jednotlivá doporučení poskytnutá mu dietní radou do každodenního způsobu výživy, dokáže zpravidla lépe udržet stav výživy a může to mít pro celkovou úspěšnost jeho léčby velký význam. Naopak u nemocného, který již výrazněji zhubnul a u něhož se již rozvinula závažnější porucha výživy, je daleko obtížnější dosáhnout vzestupu váhy a její úpravu na původní hodnotu. Z tohoto hlediska je závažný každý větší váhový úbytek, i ten, který se jeví jako přechodný, zejména pokud k němu došlo v krátkém čase, v rozmezí jednoho až několika týdnů.

Je tedy možno formulovat základní cíle dietního režimu u onkologicky nemocných:

• včas zabránit většímu zhubnutí, stabilizovat váhu, předcházet dalšímu hubnutí, protože již rozvinutá malnutrice s velkou váhovou ztrátou se velmi obtížně léčí
• úprava nedostatků jednotlivých živin, zejména bílkovin a vitamínů
• zlepšení snášenlivosti protinádorové léčby, možnost dokončit protinádorovou léčbu v plném rozsahu a tím zlepšit celkový výsledek léčby nádorového onemocnění
• zmírnění vedlejších účinků protinádorové léčby
• zvýšení obranyschopnosti organismu, zlepšení protiinfekční i protinádorové imunity
• zlepšení kvality života nemocného, tj. pocitu fyzického zdraví, psychické, sociální i rodinné pohody.

Dietní ovlivnění obtíží, které omezují příjem stravy

Nádorové onemocnění může být provázeno potížemi, které snižují příjem stravy a způsobují hubnutí a tím i celkové oslabení nemocného. Některé z těchto potíží mohou být vyvolány také protinádorovou léčbou, ať již chemoterapií, ozařováním, nebo i moderní biologickou léčbou.

• Nechutenství (někdy spíše pocit časného nasycení, chybění pocitu hladu)
• Změny vnímání chutí různých jídel
• Nevolnost (nausea)
• Zvracení
• Suchost v ústech (xerostomie)
• Bolest v ústech
• Obtížné polykání (dysfagie), bolestivé polykání (odynfagie)
• Průjem
• Zácpa

Tyto potíže se mohou vyskytovat i současně u téhož pacienta, což může snadno vést ke sníženému příjmu stravy, hubnutí a celkové slabosti. Některé z těchto potíží mohou být zmírněny nebo i odstraněny podáváním léků. Ve většině případů je však nutná i úprava stravy a stravovacích zvyklostí, tzv. dietní rada.

Některá z níže uvedených dietních doporučení se mohou zdát na první pohled obyčejná, ale jejich důsledné uplatnění nemusí být snadné, pokud vyžaduje změnu dlouholetých návyků. Proto doporučujeme, aby si každý nemocný vícekrát přečetl všechna uvedená doporučení a pokusil se je uvést do každodenního života.

Doporučení při nechutenství

• jíst pomalu, nespěchat s jídlem
• jíst častěji po menších porcích (jíst 6x denně včetně svačin a druhé večeře)
• jíst kdykoliv se během dne objeví chuť k jídlu, třeba i pozdě večer, není nutno dodržovat žádný předem stanovený časový harmonogram pro příjem stravy
• rozšířit jídelníček, zkusit více druhů jídla v různých úpravách, využít nabízené recepty
• mít k dispozici rychlou přesnídávku, bez nutnosti její přípravy
• cíleně využívat k příjmu hodnotné stravy tu část dne, kdy je nechutenství mírnější a kdy se nemocný cítí lépe
• jíst nejdříve tuhou stravu, vyvarovat se pití v průběhu jídla, což zvyšuje pocit plnosti
• vyvarovat se nízce kalorických nápojů, jako jsou káva či neslazený čaj, doporučováno je plnotučné mléko či kakao
• při nechutenství k masu používat náhradní zdroje bílkovin (tofu, mléko, vejce, luštěniny)
• sklenička vína, piva nebo i tvrdého alkoholu zvýší apetit, pozor však na kombinaci alkoholu s léky
• přidávat k hlavním jídlům ovoce, je dobře stravitelné a může zvýšit chuť k následujícímu pokrmu
• vytvořit při jídle dobrou atmosféru atraktivní úpravou stravy, vytvořením příjemného prostředí, poslechem oblíbené hudby, společností blízkých
• zkusit změnit místo, kde nemocný jí, měnit prostředí, čas a další okolnosti jídla
• přiměřená fyzická aktivita během dne může zvýšit příjem stravy.

Praktická zkušenost ukazuje, že pokud se nemocnému podaří pravidelně zavést uvedená doporučení do svého stravovacího režimu, dochází ke zvýšení příjmu energie a živin z přirozené stravy.

Nemocní, kterým ani důsledné zavedení takovéto dietní úpravy nepomáhá udržet tělesnou hmotnost a nadále pociťují nechutenství, mají další možnosti léčby, které spočívají především v podávání dietních doplňků a nebo léků zvyšujících chuť k jídlu, které jim může předepsat lékař.

Doporučení při nevolnosti

• jíst v malých dávkách a častěji, nejméně 6x denně
• vyvarovat se tučných, mastných, smažených jídel a jídel velmi sladkých či kořeněných
• zkusit nízkotučná jídla, jako zeleninu a ovoce, kompotované ovoce, jogurt, suchá jídla, jako tousty, krekery a celozrnné trvanlivé pečivo, kuře pečené nebo vařené
• vyvarovat se jídel s intenzivními vůněmi a pachy
• servírovat jídla pokojové teploty nebo chladnější, protože příliš teplá jídla přispívají k nevolnosti
• jíst v dobře větrané místnosti, nejíst v příliš teplém prostředí, nejíst v místnosti s jakýmikoliv pachy, které mohou být nemocnému nepříjemné
• je-li to možné, nebýt přítomen při přípravě jídla
• nepít během jídla tekutiny, především ne větší množství tekutin
• po jídle počkat s pitím tekutin přibližně půl hodiny
• popíjet tekutiny v průběhu dne mezi jídly, chlazené, s výhodou pomocí slámky
• zkusit zmrazit oblíbený nápoj a cucat ledové kostky
• nenutit se jíst oblíbená jídla v době nevolnosti
• při pravidelně se opakující nevolnosti zkusit odhalit příčinu a udělat změny v jídle
• při ranní nevolnosti jsou doporučeny ještě před vstáváním suché tousty nebo krekery
• nejíst nejméně 2 hodiny před podáním chemoterapie a před ozařováním
• odpočívat po jídle, námaha zpomaluje trávení
• nosit volný oděv
• při přetrvávající nevolnosti informovat lékaře a žádat o předpis léku proti zvracení.

Doporučení při zvracení

• úlevu může přinést uvolňující cvičení, pravidelné hluboké dýchání a klidné soustředění
• při opakovaném zvracení je vhodné krátkodobě přerušit příjem jídla i tekutin a obnovit je až poté, co se zvracení dostane pod kontrolu
• zvracení lze vždy ovlivnit prostřednictvím léků, požádejte o ně svého lékaře
• po epizodě zvracení zkusit malé množství čirých tekutin, zpočátku po jednotlivých lžících každých 20-30 minut, ve vzestupném dávkování, postupně přejít k měkké stravě
• jíst a pít pomalu, po menších porcích a častěji
• před jídlem je vhodné omýt obličej nebo jej otřít vlhkým ručníkem a vypláchnout ústa studenou vodou nebo desinfekčním prostředkem k odstranění špatné chuti
• servírovat jídlo chladnější, horká strava má výraznější vůni i chuť
• vyhýbat se jídlu s výraznou chutí či vůní, velmi sladkým, kořeněným či tučným jídlům
• zpravidla je dobře snášeno mléko, jogurtový nápoj nebo jogurt
• zmrazené ovoce (kousky melounu, pomeranče nebo jahod) není výrazně aromatické a je dobře snášeno
• vyvarovat se svých oblíbených jídel v průběhu chemoterapie, což by mohlo vést k získání negativního vztahu, averze k oblíbenému jídlu, pokud nemocný po chemoterapii zvrací
• při jídle je lepší sedět, zatímco poloha vleže není vhodná
• po jídle je vhodné chvíli odpočívat.

Zvracení se často přidružuje k nevolnosti a proto jsou mnohá opatření obdobná zásadám uvedeným u nevolnosti. Opakující se zvracení může mít různé příčiny a zpravidla vyžaduje vyšetření lékařem a předpis léků, jimiž je většinou možno zvracení velmi účinně kontrolovat a zkrátit na minimum interval, kdy nemocný nemůže přijímat stravu.

Doporučení při změnách vnímání chutí

Změny ve vnímání chutí mohou být vyvolány chemoterapií nebo radioterapií, ale mohou být způsobeny i samotným nádorovým onemocněním. Nemocný si obvykle stěžuje, že mu různá jídla chutnají hořce, trpce a nebo pociťuje kovovou chuť v ústech, jindy vnímá výrazné snížení chutí a jídlo mu chutná jako papír. Postižení chuti je zcela individuální, takže se velmi liší u jednotlivých nemocných. Pokud tyto potíže souvisejí s chemoterapií nebo ozařováním, jsou většinou krátkodobé, i když někdy mohou přetrvávat i týdny.

Při porušeném vnímání chutí je doporučeno

• výplachy dutiny ústní čajem nebo desinfekčními roztoky před každým jídlem
• zapíjení jídla tekutinami napomáhá zmírnit nepříjemnou chuť
• volit atraktivně upravené jídlo s výraznější chutí a vůní, nemocnému příjemnou
• ochucení stravy kořením, zelenou natí, salátovou zálivkou, dresinkem, sladkými nebo kyselými omáčkami
• zkusit ostrá nebo kyselá jídla, citrón, pomeranč, citrónový vaječný krém
• zkusit ochutit zeleninu slaninou, šunkou nebo cibulí
• pokud se změna vnímání chuti týká červeného masa, je vhodné nahradit jej kuřecím, mléčnými produkty, vejci nebo rybím masem, které nemají tak silné vůně
• vyřadit jídla, která chutnají nepříjemně
• jídlo by mělo být pokojové teploty nebo chladnější, ne příliš teplé.

Doporučení při bolesti v dutině ústní a při bolestivém polykání

• často vyplachovat dutinu ústní k odstranění mikrobů a podpoře hojení sliznice
• jíst měkká vařená jídla a tekutou stravu, popíjet malá množství tekutin
• vyvarovat se jídel tuhých a suché stravy, kdy je třeba namáhavého kousání
• krájet jídla na malé kousky, používat mixér
• máslo, šťávy a omáčky usnadňují polykání
• používat slámku k pití tekutin
• vyhýbat se jídlům, která dráždí dutinu ústní (citrusové plody, kořeněná jídla)
• jíst jídla pokojové teploty nebo chlazená, nejíst horká jídla
• vyvarovat se alkoholu a kouření
• v případě bolestivých dásní a zubů je nutné včasné ošetření zubním lékařem
• lékař může předepsat znecitlivující výplachy ústní dutiny před každým jídlem.

Tab.1. Doporučené složení stravy při bolestivém polykání

Vhodné potraviny a jídla	Nevhodná jídla
mléčné koktejly, zmrzlina	citrusové ovoce, grapefruitová šťáva
meruňková, broskvová, hrušková šťáva	pomerančová a citrónová šťáva
jablečná šťáva, banány, měkké ovoce	rajčata
polévky, tekutiny	kořeněná jídla
tvaroh, tavený sýr	velmi slaná jídla
míchaná vejce	syrová zelenina
bramborová kaše, těstoviny	tousty, krekery, čipsy
pudink, želatina	suchá strava, tvrdá strava
zeleninové pyré, hrachová kaše
masové pyré

Doporučení při suchosti v dutině ústní

• žvýkání žvýkačky bez cukru stimuluje činnost slinných žlaz
• žvýkání jídla také zvyšuje tvorbu slin
• kyselá jídla zvyšují vylučování slin (citrón, jablko, citrónová a jablečná šťáva)
• cucání tvrdých kyselých bonbónů nebo kostek ledu působí podobně
• měkká jídla jsou snadněji polykána, ale méně dráždí k vylučování slin
• používání masových šťáv, omáček a dresinků usnadňuje polykání
• jídlo je vhodné zapíjet tekutinami
• nepodávat suchá ani kořeněná jídla, která vysušují sliznici
• udržovat vlhké rty pomocí masti, vazelíny nebo balzámu na rty
• dutinu ústní lze zvlhčovat popíjením malého množství vody každých 10-15 minut
• mléko je výhodnější náhražkou slin než voda, protože působí déle
• lékař může předepsat speciální náhražky slin nebo tablety zvyšující tvorbu slin; některé přípravky může doporučit lékárník
• pravidelné výplachy ústní dutiny desinfekčními prostředky jsou prevencí infekce
• přípravky s obsahem alkoholu nebo glycerínu jsou nevhodné, protože vysušují sliznici
• zubní pasta s fluorem je účinnou prevencí zubního kazu, který zde vždy hrozí.

Suchost v ústech může mít u pacientů s nádorovým onemocněním mnoho příčin. Nejčastěji vzniká jako vedlejší účinek podávání některých léků včetně cytostatik a také při ozařování oblasti hlavy a krku. Suchost v ústech může mít závažné důsledky ve snížení příjmu stravy a také ve zhoršení hygieny ústní dutiny. Chybění slin vede k výraznému urychlení zubní kazivosti a proto je potřeba včas navštívit zubního lékaře, který kromě ošetření chrupu předepíše i vhodné přípravky k výplachům ústní dutiny. Cílem léčby je nejen zlepšit komfort nemocného, ale také zabránit uvedeným komplikacím. Kyselá jídla jsou doporučena pouze u nemocných, kteří netrpí zvýšenou citlivostí sliznice a bolestí v dutině ústní. Nemocným s bolestí v ústní dutině lze doporučit ke zvýšení tvorby slin jablečnou šťávu, která méně dráždí sliznici.

Doporučení při průjmu

• jíst častěji v průběhu dne po malých množstvích dietního jídla
• zkusit krátkodobě snížit množství tekuté stravy, pokud nehrozí vysušení organismu
• vynechat jídla tučná, smažená, mastná, kořeněná a syrovou zeleninu
• vyvarovat se nadýmavých jídel a perlivých nápojů
• omezit mléko a mléčné výrobky, protože obsahují laktózu, která může být špatně trávena
• v případech nesnášenlivosti laktózy je nutno přechodně vyloučit mléko ze stravy zcela
• jíst pouze vařenou zeleninu, protože syrová zelenina (okurky, salát) je špatně stravitelná
• jíst potraviny bohaté na draslík a sodík, které současně nezhoršují průjem (hovězí nebo kuřecí vývar, vařené brambory, broskvová a meruňková šťáva)
• vhodné jsou potraviny s nízkým obsahem vlákniny
• nevhodná je zelenina s vysokým obsahem vlákniny (květák, zelí, kukuřice, fazole, hrách)
• omezit potraviny a nápoje s obsahem kofeinu (káva, silný čaj a čokoláda)
• omezit žvýkačky bez cukru a cukrovinky slazené sorbitolem, který může vést k průjmu
• jíst teplou stravu, vyhýbat se příliš horkým či studeným jídlům.

Tab.2. Doporučená úprava stravy při průjmech

Jídla doporučená	Jídla vyloučená / nevhodná
jogurt, tvaroh, smetanový sýr	tučná, mastná a smažená jídla
rýže, těstoviny	syrová zelenina a ovoce
vařená vejce	zelenina s vysokým obsahem vlákniny
zralé banány	brokolice, květák, zelí
zeleninové pyré	fazole, hrách,
kompotované, vařené ovoce bez slupky	kukuřice
grapefruitová šťáva, jablečná šťáva	silné koření
vařené brambory, bramborová kaše
bílý chléb, pšeničná mouka
kuřecí maso, rybí maso, jemný biftek

Pokud je průjem těžší nebo déletrvající, hrozí ztráta tekutin a minerálů, především draslíku a sodíku. Při závažnějších atakách akutního průjmu je doporučeno podávat prvních 12 hodin pouze čiré tekutiny a postupně zatěžovat měkkou dietní stravou. Dlouhotrvající chronický průjem může vést k poruše výživy, protože při zrychlené střevní pasáži se nedostatečně vstřebávají některé živiny, především vitamíny a stopové prvky.

Doporučení při zácpě

• pít alespoň 2,5 litru tekutin denně
• denně jíst potraviny s vyšším obsahem vlákniny
• pravidelně přidávat 1-2 polévkové lžíce ovesných vloček k jídlům
• jíst denně v čas obvyklého vyprazdňování k navození pravidelného rytmu stolice
• vypít teplý nápoj vždy 1/2 hodiny před obvyklou dobou vyprazdňování
• vyhýbat se jídlu či nápojům, vedoucím k plynatosti
• každodenní fyzická aktivita, pravidelné cvičení
• užívat projímadla pouze v omezené míře, vždy po poradě s ošetřujícím lékařem.

Při léčbě chronické zácpy je velmi důležitá pravidelná každodenní fyzická aktivita. Dostatečný příjem tekutin je nezbytný zvláště u vysušeného, dehydratovaného pacienta. Nedostatečný celkový příjem stravy s obvykle nízkým příjmem vlákniny zhoršuje zácpu. Množství vlákniny potřebné k navození stolice je zpravidla dosti vysoké a nemusí být nemocnými dobře snášeno. Chronická zácpa vyžaduje často pravidelné užívání projímadla, ale vždy podle doporučení lékaře. Zácpa může být častým nežádoucím účinkem některý léků, zejména léků proti bolesti.

Tab.3. Doporučená úprava stravy při zácpě

Jídla doporučená	Jídla nevhodná
potraviny s obsahem vlákniny	potraviny vyvolávající plynatost
čerstvá syrová zelenina a ovoce	salátová okurka, hrášek, cibule
celozrnné pečivo, kukuřičné lupínky	květák, kapusta
oříšky, sušené ovoce	perlivé nápoje
ovesné vločky
tekutiny ve zvýšeném množství
ovocné šťávy, džus
kompotované ovoce

Praktické návody ke zlepšení výživy

Jak zvýšit energetický (kalorický) obsah stravy

Tuk obsahuje velké množství energie v malém objemu. Proto potraviny s vyšším obsahem tuku umožňují zvýšit kalorický příjem, což je žádoucí u všech nemocných, kteří ztrácejí na váze. Obvyklá doporučení zdravé výživy, která omezují tuk ve stravě, nejsou na místě.

Tab.4. Možnosti zvýšení obsahu energie ve stravě

Druh potraviny	Způsob úpravy
máslo a margarín	přidat do polévek, k bramborové kaši, vařené zelenině, do omáček, namáčet syrovou zeleninu do rozpuštěného másla nebo margarínu
smetana	sladkou smetanu dát na horkou čokoládu nebo moučníky, na želatinu, lívance, pudinky nebo na ovoce, neslazená smetana do bramborové kaše nebo zeleninového pyré
smetanový sýr	natřít na krekery, ovocné plátky, přidat k zelenině
kysaná smetana	namáčet čerstvou zeleninu a ovoce, k přípravě moučníků dát na čerstvé ovoce, přidat hnědý cukr a chvíli nechat v lednici, přidat na želatinový dezert
majonéza	salátový dresink, kombinovat s masem, vejci, zeleninovým salátem, použít do omáček a zálivek
med, džem, cukr	přidat k mléčným nápojům, jogurtům, ovoci
sušené ovoce	přidat k rýži, pudinku, moučníku, kombinovat s oříšky nebo strouhanou mrkví.

Potraviny a jídla vhodná pro přesnídávku

Cílem je mít neustále pohotově k dispozici potraviny tak, aby bylo možno jíst kdykoliv se dostaví chuť k jídlu a nebo i při běžné činnosti, jako jsou sledování televize, čtení a podobně.

Tab.5. Potraviny vhodné jako pohotová přesnídávka

mléko, instantní mléčný nápoj, koktejl	zelenina syrová i vařená
čokoládové mléko	ovoce čerstvé nebo kompotované
jogurt, mražený jogurt, zmrzlina, tvaroh	jablečný kompot, jablečná šťáva
pudink, vaječný krém	sušené ovoce: rozinky, meruňky, švestky
smetanový sýr, měkké sýry	želatinové dezerty, dětská výživa
tvrdý sýr	přírodní šťáva, džus
vejce vařená natvrdo	celozrnné trvanlivé pečivo, cereálie
smetanové polévky	chléb, sušenky, krekery
obložená houska	pizza
sendvič, bageta	oříšky

Jak zvýšit obsah bílkovin ve stravě

Pro zvýšení obsahu bílkovin ve stravě je doporučeno jíst pravidelně každý den nejméně jednu porci potravin bohatých na bílkoviny vysoké biologické hodnoty, což jsou především potraviny živočišného původu (maso, mléčné výrobky, vejce).

Po každém jednotlivém jídle bohatém na bílkoviny stoupá na dobu několika hodin tvorba tělu vlastních bílkovin. Pokud pacient může v této době cvičit, vzniká velká naděje na nárůst svalové hmoty.

Pacient, který má doporučen vysoký příjem bílkovin, by se měl snažit jíst denně maso různých druhů v různých úpravách. I nemocní udávající odpor k masu mohou nakonec několikrát týdně jíst lákavě upravené drůbeží či rybí maso.

Maso z mořských i domácích ryb je dobrým zdrojem bílkovin a navíc obojí obsahuje omega-3 nenasycené mastné kyseliny, které přispívají ke zpomalení hubnutí.

Z mléčných výrobků má vysoký obsah bílkovin zejména tvaroh a tvrdý sýr.

Vejce jsou také zdrojem bílkoviny vysoké biologické hodnoty. Vaječný bílek je po tepelné úpravě možno konzumovat téměř neomezeně.

Náhražkou masa a dobrým zdrojem bílkovin je sója nebo sójový tvaroh (tofu). Četné recepty na úpravu sóji nabízejí zpestření stravy a dodávku hodnotných bílkovin. Pokud nemocný snáší luštěniny, je vhodné zařadit je na jídelníček nejméně dvakrát týdně.

Tab.6. Možnosti zvýšení obsahu bílkovin ve stravě

Druh potraviny	Způsob úpravy
maso, kuřecí drůbky, ryby	nasekat nadrobno a přidat k zeleninovým salátům, do rizota, do masových nákypů, masových pirohů, polévek, omáček, k omeletám, kuřecí vnitřnosti jsou zvláště dobrým zdrojem bílkovin.
tvrdý sýr	rozpustit na sendvič či hamburger, na maso, zvláště rybí maso, nastrouhat a přidat k polévkám, zeleninovým jídlům, bramborové kaši, rýži, těstovinám
tvaroh	mixovaný s ovocem a zeleninou, přidat k těstovinám, vaječným jídlům, omeletám, použít s želatinou, pudinkem, s lívanci
sušené mléko	přidat k mléčným koktejlům, vaječnému krému, pudinku, ke každému šálku mléka 1 polévkovou lžíci sušeného mléka, přidat ke smetanové polévce, do bramborové kaše, pečiva
jogurt, zmrzlina	přidat do mléčných nápojů, koktejlů, zamíchat do měkkého ovoce nebo do kompotu, do pomazánek, jogurt do těsta, na moučníky, želatinový dezert
vařené vejce	nasekat nadrobno, přidat k salátům, dresinkům, do pomazánky, k zelenině, do nákypů
vaječný žloutek	přidat do bramborové kaše, zeleninového pyré, špenátu, omáček, polévek, pomazánek, do mléčných nápojů, pudinku a tvarohu, k přípravě vaječného krému s použitím kondenzovaného mléka.
luštěniny	vařený hrách a fazole přidávat do polévek, nákypů, salátů, pomazánek, k přípravě hrachové kaše s použitím tvrdého sýru a mléka
sója, tofu	tofu (sójový tvaroh) lze použít k přípravě pomazánek, krémů, omáček, polévek, zapečených těstovin, salátů i sladkých desertů

Nutriční doplňky (supplementy)

Perorální nutriční supplementy

Perorální nutriční supplementy pro léčbu podvýživy jsou definovány jako kompletní směsi všech potřebných živin, určené k příjímání ústy (perorální cestou). Obsahují jak cukry, tuky a bílkoviny, tak i vitamíny, minerální látky a stopové prvky.

Jsou dostupné většinou v tekuté formě, určené k okamžitému použití formou popíjení po malých jednotlivých dávkách. Tato forma užívání je označována anglickým výrazem sipping (srkání, upíjení). K dispozici jsou také instantní práškové formy těchto přípravků.

Perorální nutriční supplementy přinášejí možnost výživy nemocným, u nichž se nedaří ani pomocí opakované dietní rady udržet perorální příjem a tělesnou hmotnost. Oproti běžné stravě mají tyto přípravky některé výhody.

Tab.7. Výhody perorálních nutričních supplementů (sippingu)

snadná dostupnost, možnost okamžitého použití, použití bez přípravy

široký výběr příchutí a typů přípravků

vysoký obsah energie a bílkovin v malém objemu

známý obsah živin, včetně vitamínů a stopových prvků

umožňují zvýšit příjem energie, bílkovin a vitamínů při sníženém příjmu stravy

možnost užívání při postižení dutiny ústní, chrupu a polykání

dobrá vstřebatelnost, menší zátěž zažívacího systému proti běžné stravě

většina přípravků neobsahuje laktózu ani lepek

Složení tekutých přípravků

V klinické praxi je dnes široká paleta tekutých přípravků různého složení k okamžitému použití. U většiny z nich je bílkovina mléčného původu a sacharidy jsou zastoupeny formou lehce stravitelných maltodextrinů, produktů částečné hydrolýzy škrobu.

Energetická hustota různých typů přípravků se pohybuje v rozmezí 1,0-2,4 kcal/ml nebo 4,2-10,0 kJ/ml. Pro srovnání je energetická hustota polotučného mléka pouze kolem 0,4 kcal/ml a běžného jogurtu 0,7 kcal/ml.

Přípravky obsahují vždy celé spektrum vitamínů a stopových prvků, a to v množství vyšším, než by odpovídalo obsažené energii. Jedno balení o objemu 200 ml běžného přípravku obsahuje třetinu doporučené denní dávky vitamínů a stopových prvků, zatímco obsah energie odpovídá jedné šestině klidové potřeby průměrného pacienta. Obsah minerálů v těchto přípravcích je relativně malý, takže při jejich zvýšené potřebě je nutné hradit je zvlášť.

K dispozici jsou i speciální přípravky uzpůsobené pro diabetiky, které však obvykle mají nižší obsah energie a bílkovin při vyšší ceně přípravku. Mají výhodu u diabetiků se sklonem k vyšším hodnotám krevního cukru, ale pro léčbu podvýživy jsou méně vhodné. U většiny diabetiků používáme pro prevenci a léčbu podvýživy běžné nediabetické přípravky. Pokud jsou užívány podle doporučení v malých opakovaných dávkách, nedochází ke zhoršení kompenzace cukrovky.

K dispozici máme také přípravky se speciálním složením. zvýšeným obsahem bílkovin, vitamínů, zinku a selénu, určené k podpoře hojení. V poslední době se objevují také perorální nutriční supplementy s vysokým obsahem bílkovin a mikronutrientů k podpoře hojení.

Velká většina nabízených tekutých přípravků pro sipping má sladké příchutě. K dispozici jsou také přípravky ve formě džusu, bez obsahu tuku. Pro nemocné, kteří odmítají sladkou chuť, lze využít chuťově neutrální verze výživ (bez příchuti). Slané varianty ve formě polévek se příliš neujaly, hlavně pro potřebu ohřívání.

Přípravky v práškové formě

Pokud nemocný netoleruje tekuté přípravky, mohou být vhodné doplňky v práškové formě. Jsou bez příchuti a mohou být rozpuštěny buď ve vodě nebo v tekutých potravinách, nebo je možno je přidávat do omáček, polévek a dalších součástí stravy při její přípravě.

Práškovým přípravkem s neutrální chutí s kompletním složením všech živin včetně vitamínů je Nutrison Powder, dodávaný v plechovce po 430 g, což představuje obvyklé množství celodenní potřeby živin pro průměrného pacienta (2000 kcal energie, 80 g mléčné bílkoviny). Jako doplněk je většinnou užívána dávka Ľ balení denně, ale tuto dávku je možné i zvýšit.

Modulové přípravky obsahují pouze jednu hlavní živinu bez přídavku vitamínů či dalších složek výživy, opět v chuťově neutrální formě.

Prášková forma čisté bílkoviny (Protifar pulvis) slouží k obohacení stravy o samotnou bílkovinu. Protifar je možno přidávat do jogurtu, různých kaší a nápojů, a to v celkovém denním množství asi 10 odměrek (25 g Protifaru denně).

Prášková forma samotného sacharidu (Fantomalt pulvis) umožňuje zvýšit obsah energie ve stravě, a to ve formě polysacharidů z kukuřičného škrobu. Proto má téměř neutrální chuť a může být přidáván do jogurtu, nápojů i jiných součástí stravy.

Pro nemocné s obtížným polykáním je možno využít instantního zahušťovadla, které pacientovi usnadní polknutí tekutin i stravy. Nutilis nebo Resource Thicken Up jsou instantní práškové přípravky na bázi kukuřičného škrobu. Jejich přidáním do tekutin či rozmixované stravy dochází k zahuštění do podoby sirupu, krému nebo pudinku, které nemocnému usnadní polykání upravené potraviny. Takto je možno upravit hustotu i u tekutých nutričních doplňků. Tekutý přípravek o objemu 200 ml nejprve zředíme 50 ml vody a poté zahustíme instantním zahušťovadlem.

Zásady správného užívání perorálních nutričních přípravků

První podmínkou úspěšné léčby perorálními nutričními přípravky je dobrá spolupráce nemocného. Pacienta je třeba nejprve podrobně informovat o významu této formy nutriční podpory a seznámit jej se složením přípravku a jeho výhodami a také se způsobem užívání. Srozumitelnými argumenty jsou vysvětlení nevýhodnosti nízkého příjmu živin a hubnutí v průběhu onkologické léčby, nebezpečí oslabení odolnosti organismu při hubnutí, potřebu kvalitní výživy pro udržení fyzické aktivity pacienta. Je třeba zdůraznit kompletní složení přípravků, včetně zvýšeného obsahu vitamínů, dobrou vstřebatelnost živin z tekuté formy výživy a přirozenost podávání výživy do žaludku a střeva proti výživě nitrožilní.

K dosažení účinku je třeba, aby nemocný dodržoval zásady správného užívání a aby v této léčbě vytrval delší dobu, zpravidla nejméně několik týdnů, nebo i měsíců.

Perorální nutriční doplňky je třeba popíjet po malých porcích mezi jídly podle stanoveného rozpisu tak, aby nemocný tuto výživu přijímal navíc nad rámec normální stravy, jako skutečné obohacení energií a živinami. Popíjení po malých porcích je zvláště důležité na začátku užívání, než nemocný zjistí, zda přípravek bude snášet.

Na pacientovi je možno ponechat volbu teploty přípravku, mnoho nemocných však preferuje chlazenou výživu.

Tab.8. Zásady správného užívání nutričních doplňků formou sippingu

vždy předem vysvětlit pacientovi důvod podávání a výhody sippingu

pacient by měl mít přiměřenou informaci o složení a výživové hodnotě přípravku

motivovat pacienta k pravidelnému každodennímu užívání nutričního doplňku

popíjet po malých jednotlivých dávkách 15-50 ml (slámkou, po doušcích, po lžících)

pacient by nikdy neměl vypít celé balení naráz

užívat mezi jídly a po jídlech, navíc ke stravě, jako doplnění a obohacení stravy

pro sippinng lze s výhodou využívat večerní a případně i noční dobu

střídat přípravky různé příchuti

využívat i přípravky neutrální (bez příchuti) a džusové formy (bez tuku)

většině nemocných vyhovuje chlazený přípravek (z lednice)

u dobře kompenzovaných diabetiků může být podáván nediabetický přípravek

je doporučeno kontrolovat skutečně využité množství doplňku

účinek doplňku je vyšší při pravidelném užívání doporučené dávky (200-500 ml/den)

U nemocných v dobrém stavu výživy, ale ohrožených podvýživou při onkologické léčbě, je možno využívat perorální nutriční přípravky také jiným způsobem, a to pouze občasně, vždy při nárazovém výpadku stravy, jaký se může dostavit při horečce, bolesti nebo jiných potížích. Takto využívaný nutriční doplněk slouží jako pohotový zdroj kvalitních živin.

Na druhé straně však je nevhodné nutit se do příjmu této kvalitní výživy v době podávání chemoterapie nebo při úporné žaludeční nevolnosti, kdy se snadno vypěstuje na přípravek averze a nemůže být pak využit ani později. V konkrétním případě je třeba se poradit s lékařem nebo dietní sestrou a nebo výživu krátkodobě vyzkoušet.

Určitou nevýhodou perorálních ntričních doplňků je jednotvárnost chuti a konzistence v porovnání s normální stravou. Proto pro déletrvající užívání nedoporučujeme většinou více než 400-500 ml výživy denně, což odpovídá přibližně jedné čtvrtině až jedné třetině běžné denní potřeby.

Perorální nutriční supplementy některým nemocným nemusí vyhovovat, ať již svou chutí či jednotvárností konzistence, nebo z důvodu celkové únavy či apatie nemocného. V takových případech je třeba vyzkoušet různé druhy, včetně přípravků bez příchuti, džusovou formu nebo i různou teplotu podávaných doplňků. Je možno využít úpravy do podoby zmrzliny nebo přidávat tyto přípravky do vhodných potravin, jako jsou jogurt, tvaroh nebo omáčky. Jindy je vhodné přerušit tuto léčbu a zkusit jiný typ přípravku po několikadenní přestávce.

V některých případech může být postoj nemocného k tekutým nutričním doplňkům od počátku zcela odmítavý a pak je nezbytné zkusit instantní práškové formy přidávané do stravy nebo doporučit potravinové doplňky podle volby nemocného.

Přípravky s obsahem vitamínů, stopových prvků a minerálů

Vedle enterálních výživ jsou u nemocných ve velké oblibě přípravky obsahující některé vitamíny, stopové prvky (zejména zinek a selén) a minerální látky. Přestože podávání těchto přípravků může být za určitých okolností při protinádorové léčbě výhodné, nebyly až dosud jejich příznivé účinky jednoznačně potvrzeny a také nebylo stanoveno, kdy a v jakých dávkách by tyto přípravky měly být užívány.

Proto v současné době doporučuje přípravky vitamínů, stopových prvků a minerálů lékař individuálně u jednotlivých nemocných především tam, kde předpokládá nedostatečný příjem a nebo špatné vstřebávání těchto látek z přirozené stravy. Zejména se jedná o nemocné s významným zhubnutím a nízkým příjmem přirozené stravy. Ve většině uvedených případů podáváme pouze běžné dávky blížící se stanovené denní potřebě, pokud nejde o prokázaný nedostatek.

Preventivní výživa ve vztahu k onkologii - Text najdete v části Prevence

Alternativní dietetické přístupy

Vzhledem k závažnosti nádorového onemocnění a skutečnosti, že standardní protinádorová léčba nemusí mít dostatečný účinek, obrací se řada pacientů k alternativním způsobům léčby a mezi nimi i k různým speciálním dietám. Bylo vypracováno množství alternativních dietetických přístupů. I když jejich zastánci obvykle udávají mnoho jednotlivých příkladů úspěšného léčení těmito dietami, nebylo prokázáno, že by tyto speciální diety mohly pravidelně vést k uzdravení nemocných nebo ke zlepšení stavu jejich nádorové choroby.

Mezi nejznámější alternativní dietní přístupy patří makrobiotická strava, Gersonova dieta, Hayova nebo Breussova dieta.

Makrobiotická dieta je primárně vegetariánská strava, založená výhradně na příjmu obilovin, luštěnin, zeleniny, ovoce a produktů z mořských řas. Ze stravy je vyloučeno maso s výjimkou malého množství rybího masa, živočišné tuky, mléko a mléčné výrobky, tropické a subtropické ovoce, cukr, med a všechny sirupy. Nevýhodou této diety je poměrně velký objem stravy při nízké energetické hodnotě a nízkém obsahu plnohodnotných bílkovin, některých vitamínů, stopových prvků a minerálních látek, například vitamínu D, železa a vápníku.

Gersonova dieta je založena na snaze podpořit sníženou obranyschopnost a usnadnit odvod toxických produktů nádorových buněk z organismu. Vlastním základem tohoto dietního přístupu je vysoký obsah draslíku a nízký obsah sodíku ve stravě s omezením příjmu bílkovin a vyloučením tuků. Původně bylo součástí terapie podávání tekutého extraktu z čerstvých telecích jater, později nahrazené mrkvovým džusem. Ze stravy jsou zcela vyloučeny sůl, olej, ořechy a veškeré kandované, konzervované, rafinované či jinak chemicky upravené potraviny.

Námitkou proti této dietě je především omezení příjmu bílkovin, které podle současných názorů není u onkologických nemocných odůvodněno.

Hayova dieta vychází z principu vhodných a nevhodných kombinací jídla. Předpokladem je rozdělení stravy na jídla kyselinotvorná a zásadotvorná, jež nelze mezi sebou kombinovat. Za kyselinotvorné považují autoři živočišné bílkoviny, obilná zrna, chléb a cukr, jako zásadotvorné pak zeleninu, saláty, čerstvé ovoce, mléko a brambory. Z této diety jsou zcela vyloučeny bílá mouka, cukr či chemicky zpracované potraviny.

Jedním z extrémních dietních postupů je Breussova dieta, která radí, aby pacient po ukončení léčby 42 dnů nejedl a nepil nic jiného než šťávy ze zeleniny a bylinkové čaje, například šalvějový čaj, zatímco při chemoterapii doporučuje pití meduňkového čaje nebo čaje z máty peprné. Již ze složení této výživy vyplývá její nízká kalorická a bílkovinná hodnota, což může snadno vést k hubnutí nemocného a k narušení jeho výživového stavu.

I když alternativní dietetické postupy často obsahují některé jednotlivé zásady zdravé výživy v jejím dnešním vědeckém pojetí, jako celek tyto diety většinou nesplňují požadavky kladené na plnohodnotnou výživu. Pacient s nádorovým onemocněním, zvláště pokud má sklon k hubnutí, pořebuje plnohodnotnou výživu s dostatečným zastoupením všech nezbytných živin ve vhodném poměru. Hubnutí provázené ztrátou bílkovinné hmoty nepochybně zhoršuje celkový stav onkologického pacienta, zhoršuje jeho imunitu a schopnost hojení tkání a vede velmi často ke zhoršení celkového výsledku onkologické léčby.

Navíc je léčba nádorového onemocnění samotnou dietou podle současných názorů nedostatečná a může vést k rozhodujícímu oddálení skutečně účinné protinádorové terapie. Totéž je v současné době možno říct i o užívání velkých dávek vitaminů, stopových prvků, nebo minerálních látek, které navíc mohou být v některých případech i toxické.

Závěr

Na vzniku některých nádorových onemocnění se částečně podílí nadměrná výživa a nevhodné složení stravy se může zdát být v rozporu se známou zkušeností, že nemocný s právě zjištěnou chorobou je z hlediska výživy naopak často ohrožen zhubnutím a narušením výživového stavu, pokud již dříve nezhubnul.

U nemocných, kteří ztrácejí tělesnou hmotnost, je dnes většinou prvním opatřením včasná úprava diety, zabezpečující kvalitní plnohodnotnou výživu se snahou zabránit dalšímu zhoršování výživového stavu a oslabení nemocného. Je třeba zdůraznit, že hubnutí není nezbytnou součástí nádorového onemocnění a že je možno mu do značné míry včasným zásahem zabránit nebo jej alespoň zmírnit.

U nemocných ohrožených hubnutím je třeba tomuto cíli podřídit i složení stravy, takže zde nemusí vždy platit obvyklá doporučení zdravé výživy ani dřívější dietní omezení nemocného. Pokud se nemocnému od počátku onkologické léčby podaří udržet dobrý stav výživy, může tak předejít závažným komplikacím.