Rakovina penisu je v ČR relativně vzácný zhoubný nádor. V některých částech světa (např. v Asii, Africe, Jižní Americe) jde nicméně o velmi častou formu nádorových onemocnění. Jeho výskyt v poslední době stoupá. Ve velké většině případů se jedná o kožní, dlaždicobuněčný, rakovinový nádor (spinocelulární karcinom) vyrůstající z kůže penisu. Následující stať pojednává o tomto typu nádoru.
Epidemiologická data
Nádory penisu postihují převážně muže vyššího věku (40 let a výše), ale výjimkou není výskyt tohoto onemocnění i u jedinců mladších třiceti let. Je známá rozdílná geografická distribuce nádorů penisu. V Evropě a angloamerickém regionu jde o onemocnění relativně řídké, které tvoří v průměru kolem 0,l - 2 % všech zhoubných nádorů. Naproti tomu v některých zemích Afriky, Asie a Jižní Ameriky, které rutinně neprovádějí novorozencům obřízku (viz níže), představují nádory penisu až 10-20 % všech maligních tumorů. Česká republika patří mezi státy s poměrně nižším výskytem tohoto onemocnění. V roce 2005 dosáhly incidence a mortalita přepočtené na evropský standard hodnot 0,7/100 000, respektive 0,28/100 000 (tabulka 1).
Tabulka 1.
Vývoj incidence a mortality na zhoubné nádory pyje v ČR (resp. Československu).
Příčiny
Zřejmě velmi významným faktorem při vzniku rakoviny pyje je nedostatečná hygiena předkožkového vaku. Pod předkožkou se hromadí bělavá hmota, odborně nazývaná smegma, která vzniká jako vedlejší produkt působení bakterií na odloučené slizniční buňky. I když není dosud prokázáno, že by smegma samotné bylo kancerogenem, jeho vztah ke vzniku rakoviny penisu je dobře znám. Pokud se smegma z předkožkového vaku pravidelně neodstraňuje a v uzavřeném prostředí vaku dlouhodobě dráždí pokožku, může dojít až k rozvoji rakoviny kůže žaludu či předkožky. Muži se zúženou předkožkou (fimózou), kterou nelze přetáhnout přes žalud a tak jej obnažit a umožnit jeho omytí, mají vyšší riziko, že onemocní rakovinou penisu.
Na vzniku rakoviny penisu se může podílet i infekce virem HVP (Human Papilloma Virus), nejčastěji kmenem HVP-16. Virus HPV je extrémně rozšířený v moderní civilizaci a přenáší se mimo jiné pohlavním stykem. Výskyt HVP infekce v populaci je přímo úměrný počtu životních sexuálních partnerů jednotlivců a tím souvisí i s rizikem onemocnění karcinomem penisu u mužů a karcinomem děložního čípku u jejich partnerek. Některé kmeny HVP (např. HVP-16) mají totiž nepochybně vliv i na vznik rakoviny děložního čípku.
Požívání všech forem tabákových výrobků (kouření cigaret, žvýkání listů, šňupání) vede k významnému zvýšení výskytu karcinomu penisu.
Z dalších vyvolávajících faktorů se předpokládá neblahý vliv prodělaný traumat, vystavení ultrafialovému záření (např. léčba PUVA) a výsev kožního onemocnění lichen sclerosus na penisu (balanitis xerotica obliterans).
Prevence
Prevence vychází z příčin nemoci. Vhodnou prevencí je dostatečná hygiena a mytí penisu pod předkožkou. Je prokázané, že obřízka (cirkumcize, tj. odstranění předkožky překrývající žalud penisu) novorozenců prakticky vylučuje vznik rakoviny penisu v pozdějším věku, pokud je cirkumcize odložená do pubertálního věku, není již tak preventivně účinná. V židovské populaci, kde se cirkumcize novorozencům provádí z náboženských důvodů, se tak tento typ nádoru téměř vůbec nevyskytuje (platí pro invazivní karcinom penisu, nikoliv zcela pro karcinomy in situ), stejně jako v USA, kde ji provádějí většině novorozenců z preventivních důvodů. Důvody k preventivní cirkumcize novorozenců však v civilizovaných společnostech ustupují se všeobecným zvýšením hygienických možností a návyků. Mužům s fimózou se obřízka provádí z terapeutických důvodů i jako bezprostřední prevence vzniku nádoru (viz výše). Při obřízce se odstraní předkožka, která překrývá žalud penisu a tím se zlepšuje jeho hygiena. Není-li fimóza přítomná, je obřízka v dospělosti jako prevence vzniku rakoviny penisu již zbytečná.
Prevencí by snad teoreticky mohlo být i proočkování populace (mužů i žen) proti některým kmenům HPV virů, což by narušilo jejich možnost se mezi lidmi obou pohlaví šířit. V současné době se toto relativně drahé očkování provádí na vyžádání u žen jako prevence vzniku rakoviny děložního čípku. Z toho vyplývá, že ve státech s vysokým výskytem rakoviny penisu by vakcína mohla mít efekt i u mužů.
Projevy
Vzniku rakoviny penisu často předchází vznik přednádorového ložiska, které se zpočátku nerozšiřuje. Této formě rakoviny „in situ“ („na místě“) se říká Queyratova erytroplázie. Vypadá jako mechovité červené ložisko na žaludu penisu.
Postupně se ovšem začne šířit do okolí a vzniká klasická šířící se forma rakoviny penisu. Prorůstá penisem, může se rozšířit do lymfatických uzlin v tříslech a může vytvořit i vzdálené metastázy v těle. Nádorové ložisko na penisu může mít vzhled uzlíku, vřídku nebo zarudlého místa. Fimóza (poměrně častý problém diabetiků) může tyto prvotní místní projevy dlouho zakrývat a způsobit diagnostikování nádorů až v pokročilých stadiích. Část mužů nevyhledá zavčas lékařskou pomoc i z důvodu studu. Nádor se šíří z penisu především cestou mízních (lymfatických) cév do mízních uzlin. Nejprve postihuje uzliny v tříslech, a až poté vytváří vzdálené metastázy. V tom případě uzliny zvětšují svůj objem a mohou se stát hmatnými jako nebolestivé zduření. Zřídka postižení uzlin dosáhne takového stupně, že dojde průniku nádoru z uzlin do podkoží a kůže a projeví je jako nádorový vřed, který teprve přinutí pacienta vyhledat lékařskou pomoc.
Platí, že pokud se kdekoliv na penisu (nejčastěji na žaludu), objeví vředovitý, či vystupující, nehojící se útvar, je vhodné bezodkladně navštívit kožního lékaře nebo urologa. Muži s fimózou by měli podstoupit cirumcizi.
Diagnostika
Na rakovinu penisu může mít podezření kožní lékař nebo urolog již při pohledu. Nádor se však definitivně prokáže (či vyloučí) získáním vzorku podezřelé tkáně (biopsie) a jejím mikroskopickým (histopatologickým) vyšetřením. Při odběru biopsie je nutno krom vlastního ložiska nádoru zahrnout i přilehlou normálně vyhlížející tkáň, aby bylo možno posoudit hloubku invaze karcinomu. Postižení tříselných uzlin se prokazuje pohmatem nebo ultrazvukovým vyšetřením. Při pátrání po postižených uzlinách v pánvi lze využít CT (počítačová tomografie) či MRI (zobrazení magnetickou rezonancí).
Léčba
Včasná chirurgická léčba a následné pečlivé sledování je nejlepší možností léčby spinocelulárního karcinomu penisu.
Chirurgická léčba
Ošeření laserem je vhodné u malých povrchových nádorů, in situ nádorů a v případech, ve kterých pacienti s nádory začínajícími prorůstat do houbovité tkáně topořivých těles odmítají radikálnější léčbu. Léčba zanechává menší funkční a kosmetické nepříznivé následky než klasická chirurgická léčba, hůře se však řídí hloubka jejího působení a hojení trvá déle (8-12 týdnů).
Alternativou k léčbě laserem je Mohsovo mikrografické chirurgické odstranění. Je vhodné zejména pro léčbu nádorů menších než 1 cm a nádory in situ. Jde o metodu velmi náročnou na chirurgickou techniku provedení a orientaci a navíc vyžaduje průběžné a dokonalé histopatologické vyšetřování během operace. V ČR se, dle mých informací, neprovádí.
Konzervativní chirurgické vytětí (excize) nádoru je možné u málo pokročilých forem nádorů, podobně jako výše uvedené metody. Zanechává malé funkční a kosmetické nepříznivé následky. Nejjednodušším příkladem tohoto typu operace je obřízka odstraňující předkožku s nádorem. Bezpečnostní chirurgický okraj (tj. šíře zdravě vyhlížející tkáně obklopující nádor) však u těchto operací má být minimálně 2 cm široký.
V současné době je nejčastějším typem chirurgického ošetření primárního spinocelulárního invazivního karcinomu penisu částečné odstranění penisu s 2 cm širokým bezpečnostním okrajem. Ve většině případů tato operace vede k výborným výsledkům ve smyslu místního vyléčení. Po operaci mohou pacienti močit ve stoje.
Úplné odstranění penisu bývá nutné v léčbě nádorů, jejichž velikost a umístění nedovoluje zachování dostatečně dlouhého pahýlu penisu umožňujícího močení ve stoje. Močová trubice je vyústěna na hrázi (tj. v prostoru mezi šourkem a konečníkem), takže pacienti po operaci močí v sedě.
Radikální odstranění penisu je operace zřídka nutná. Při ní se navíc kompletně odstraňují topořivá tělesa většinou z důvodu vícečetného postižení nádorovými ložisky. Podobně jako u předchozího typu operace je močová trubice vyústěna na hrázi.
U pacientů s rizikem postižení tříselných uzlin, které však nejsou při vyšetření pohmatem zvětšené, nejlepší diagnostikou metodou je oboustranné modifikované (limitované) odstranění tříselných uzlin (modifikovaná inguinální lymfadenektomie), která může být během operace přímo rozšířena na radikální, úplnou, lymfadenektomii, pokud je prokázáno rychlým histopatologickým vyšetřením (vyšetření zmrazených preparátů) nádorové postižené odejmutých mízních uzlin.
U pacientů se zvětšenými tříselnými uzlinami je přímo indikovaná oboustranná radikální inguinální lymfadenektomie. Může vést k vyléčení nádorového procesu, pokud již před operací nedošlo k rozšíření nádoru mimo tříselné uzliny. Tato operace ale může být též indikována pouze jako paliativní výkon u pacientů se vzdálenými metastázami, kteří jsou ohroženi vznikem nádorových vředů v oblasti třísel. Radikální inguinální lymfadenektomie se provádí za 4 až 6 týdnů po chirurgickém ošetření primárního nádoru penisu. Odstranění uzlin může vést k narušení odtoku mízy (lymfy) z dolních končetin a často pak vznikají jejich otoky (lymfedémy) a poruchy hojení operačních ran.
K postižení mízních uzlin v pánvi dochází pouze šířením nádoru z tříselných uzlin. Zvýšená pravděpodobnost postižení pánevních uzlin je u pacientů, kteří mají prokázaný nádor ve dvou a více tříselných uzlinách. V tom případě se chirurgická léčba doplňuje i odstraněním pánevních mízních uzlin (pánevní, ilická, lymfadenektomie). Pokud jsou i tyto uzliny zasaženy nádorem je prognóza přežívání zhoršena a proto bývá u těchto pacientů zvažována pooperační chemoterapie.
Radioterapie
Radioterapie primárního nádoru ve formě zevního ozařování či brachyterapie je účinná při léčbě povrchových nádorů menších než 4 cm. Negativní vedlejší účinky léčby jsou malé. Léčba větších invazivních nádorů je méně úspěšná, spojená s většími místními komplikacemi a poskytuje čas, během kterého může dojít k metastatickému rozšíření nádoru do těla. Pokud nedojede po radioterapii k vymizení nádoru či dojde k recidivě jeho růstu, je indikováno chirurgické odstranění penisu. Po provedení radioterapie primárního nádoru penisu může být indikované chirurgické odstranění tříselných uzlin podle stejných kriterií jako po chirurgické léčbě penisu.
Radioterapie tříselných uzlin je problematická z důvodu nepřesností stanovení rozsahu postižení a častou neexistencí histologického vyšetření uzlin. Další závažnou nevýhodou je, že oblast třísel, zejména kůže, snáší radioterapii velmi špatně.
Pooperační radioterapie obvykle není považovaná za příliš vhodnou.
Chemoterapie
Zkušenosti s chemoterapií u pokročilých karcinomů penisu nejsou velké vzhledem k poměrné vzácnosti tohoto nádoru. Používá se v různém rozsahu zejména cisplatina, bleomycin a methotrexat. Zkoušely se kombinace 5-fluorouracilu s cisplatinou, či kombinace vincristin, bleomycin a methotrexat předoperačně i pooperačně. Agresivní multimodální (operace či radioterapie plus chemoterapie) léčba pokročilých karcinomů penisu zřejmě prodlužuje dobu bez příznaků onemocnění. Předoperační chemoterapie může vést k zmenšení nádoru, který se tak stane operabilním. Chemoterapie metastazujícího karcinomu může indukovat příznivou odpověď – bohužel však pouze částečnou a krátkodobou.
Dlouhodobého vyléčení rakoviny penisu může dosáhnout pouze chirurgická a potenciálně i radiační léčba, ovšem pouze za předpokladu, že je onemocnění podchyceno v časných stadiích.
Účinnou prevencí vzniku rakoviny penisu je zlepšení hygienických návyků (Karcinom penisu je nádorem z „nedostatku mýdla“.)
