Hodgkinské lymfomy u dospělých

Hodgkinské lymfomy u dospělých

Historie Hodgkinova lymfomu je poměrně dlouhá. Označení „Hodgkinova choroba“ vzniklo na počest anglického lékaře 19. století, sira Thomase Hodgkina, který jako první na světě v roce 1832 publikoval práci o onemocnění lymfatických uzlin. Do historie Hodgkinovy choroby se nesmazatelně zapsalo i Brno. V patologickém ústavu dnešní Fakultní nemocnice u sv. Anny působil na přelomu 19. a 20. století profesor Karl Sternberg, který jako první popsal nádorové buňky u Hodgkinova lymfomu. V průběhu 20. století se postupně radioterapie a od 60. let i chemoterapie zapojila do léčby Hodgkinova lymfomu. Hodgkinův lymfom zůstával po dlouhá léta smrtelnou chorobou. Zlom v léčbě zaznamenal přelom 60. a 70. let minulého století, kdy se započalo léčit kombinací chemoterapeutik, což výrazně zlepšilo prognózu nemocných. V té době vznikly léčebné režimy používající se v různých modifikacích dodnes. Další významný pokrok v léčbě byl zaznamenán v 90. létech minulého století, kdy německá lymfomová skupina vytvořila intenzifikované léčebné schéma pro pokročilé formy Hodgkinova lymfomu, zlepšující výsledky léčby takto postižených pacientů. K velmi dobrým výsledkům u lokalizovaných stádií se tak přiblížila i pokročilá stádia Hodgkinova lymfou.

Přes veškerou snahu lékařů na celém světě je dosud příčina nádorových onemocnění tedy i Hodgkinova lymfomu nejasná. Podle posledních výzkumů se jeví možná souvislost s poruchou imunitního systému. Co však víme je, že se nejedná o infekční onemocnění a nemůže být jakoukoli cestou přeneseno od nemocného na jiného člověka.
Hodgkinův lymfom nepatří mezi častá onemocnění, tvoří pouhé 1% ze všech nově zjištěných nádorových onemocnění. Tato nemoc postihuje zejména mladé pacienty (častěji onemocní muži) ve věku od 20-30 let, ale nemoc se může rozvinout i u starších pacientů nad 60 let věku.
Ze sdělovacích prostředků jsou známá jména významných sportovců, hudebníků či podnikatelů, kteří prodělali Hodgkinův lymfom. Zejména sportovci, kteří se po úspěšné léčbě dokázali vrátili zpět do vrcholového sportu, jsou příkladem toho, že po úspěšné léčbě je možno se vrátit „zpět do života“, který se na chvíli opustil.

Prvním příznakem Hodgkinova lymfomu je obvykle nebolestivé zvětšení lymfatické uzliny na krku, v podpaždí či v třísle. Uzliny mohou samozřejmě růst také na jiných místech lidského těla (uvnitř hrudníku, břicha), rozpoznání onemocnění však v takovém případě bývá složitější a nemocný pak vyhledá lékaře až v okamžiku pokročilého onemocnění, anebo jsou-li přítomny další projevy nemoci:

• horečka nad 38°C, jinak nevysvětlitelná,
• noční pocení, mnohdy s nutností výměny ložního prádla,
• větší úbytek hmotnosti a déletrvající slabost,
• kašel či dušnost
• svědění kůže
• bolestivost zvětšených uzlin po požití alkoholu.

Existuje však celá řada dalších vysvětlení těchto potíží, která nemusejí znamenat onemocnění Hodgkinovým lymfomem, přetrvávají-li však symptomy déle než 2 týdny je nutné vyhledat lékaře. Zvětšení lymfatických uzlin může být způsobeno i jiným onemocněním, např. zánětem, takovéto uzliny ale bývají zpravidla bolestivé.

Vyšetření a diagnostika Hodgkinova lymfomu

Cílem snažení zdravotnického týmu je navrhnou takovou léčbu, která povede k uzdravení nemocného. Pacient tak před zahájením terapie podstupuje řadu vyšetření, která mají za cíl co nejpřesněji určit diagnózu a rozsah onemocnění. Přesné stanovení diagnózy a rozsahu chorobu jsou dvě základní podmínky, bez kterých není možno léčbu zahájit.

1. Pro stanovení diagnózy je nezbytné vyšetření zvětšené lymfatické uzliny. Její odstranění proběhne většinou v místním znecitlivění (lokální anestézii). Pouze na základě tohoto vyšetření jsme schopni zjistit, zdali se jedná o nádor a můžeme pak začít včas a odpovídajícím způsobem léčit. Vyšetření vzorku lymfatické tkáně provádí histopatolog a výsledek obdržíme obvykle do 14 dní po provedeném odběru.
2. Jestliže histologické vyšetření uzliny prokáže, že se jedná o Hodgkinův lymfom, jsou nutná další vyšetření, s cílem zjistit rozsah onemocnění (tzv. staging).

Staging (čti stejdžing) či klinické stádium je výraz pro stanovení pokročilosti nádoru.

Nejdůležitější je zjistit:

• kde všude jsou postižené lymfatické uzliny přítomny,
• zdali jsou postiženy uzliny pouze na jedné či obou stranách bránice (bránice je plochý sval, oddělující hrudník od orgánů uložených v dutině břišní),
• zdali jsou postižena místa mimo lymfatický systém (játra, plíce, střevo, kosti atd.).

Rozlišujeme celkem 4 klinická stádia Hodgkinova lymfomu (zjednodušený popis viz. obr. 1):

I. (časné stadium)
- postižena je jen jedna skupina lymfatických uzlin,

II. (místně pokročilé stadium)
- postiženy jsou 2 či více skupin lymfatických uzlin pouze na jedné straně od bránice (tedy pouze nad nebo pod bránicí),

III. (pokročilé stadium)
- onemocnění je zjištěno na obou stranách bránice,

IV. (značně pokročilé stadium)
- onemocnění postihuje i orgány mimo lymfatické systém, tedy např. játra, plíce, střevo, kosti atd.

Tak jako používáme číslici pro označení klinického stupně onemocnění, objevuje se vedle číslovky ještě písmeno vyjadřující přítomnost (B) nebo nepřítomnost (A) některých dalších projevů nemoci (viz. také výše) – horečka, noční pocení, hmotnostní úbytek.
Všechna prováděná vyšetření vedou ke zjištění rozsahu onemocnění a tím k určení té nejvhodnější léčby.

Rozsahu choroby určený klinickým stádiem I až IV sále zůstává základním rozdělením. V posledních letech se zjistilo, že nemocní se stejným klinickým stádiem mohou mít rozdílné léčebné výsledky. Proto se hledaly další faktory, které v rámci jednoho klinického stádia mohou ještě blíže určit prognózu nemocného. Tak byly určeny prognostické faktory, pomocí kterých jsme schopni ještě přesněji vybrat typ chemoterapie, která s nejvyšší pravděpodobností povede k uzdravení nemocného.

Obr č.1: lymfatické oblasti v lidském těle – zjednodušené schéma.

Laboratorní vyšetření (z odběrů krve)

Laboratorní vyšetření je nejjednodušší a také nejčastější vyšetření po celou dobu léčby. Ačkoliv neexistují pro Hodgkinův lymfom typické změny v krevních nálezech (v počátečních stádiích nemoci nacházíme zcela normální krevní obraz), mohou některá z vyšetření (např. vyšší jaterní testy) upozornit na mimouzlinové postižení. V průběhu léčby pak budeme vyšetřením krve zjišťovat zejména případné nežádoucí účinky léčby (pokles hodnot krvinek v krevním obraze, kontrola jaterních či ledvinných funkcí).

Rentgenové vyšetření hrudníku (RTG)

Rentgenové vyšetření je základní vyšetření, které zobrazí stav nitrohrudních orgánů – zejména srdce a plic, orientačně se též znázorní postižení lymfatického systému mezihrudí.

Ultrazvukové vyšetření (sonografie) – břicha, uzlinových oblastí (krk, podpaždí atd.)

Pomocí speciálně upravené sondy umožní vyšetření orgánů uložených hluboko pod kůží. Provádíme zejména ultrazvukové vyšetření břicha, při kterém jsme schopni vyšetřit stav jater, sleziny, ledvin, slinivky břišní a zjistit případný nález zvětšených lymfatických uzlin v dutině břišní. Vyšetření je zcela nebolestivé, neinvazivní a trvá několik minut. Pomocí ultrazvuku posuzujeme také velikost uzlin uložených v hůře dostupných částech těla – hlubokých krčních uzlin, třísel apod.

CT vyšetření (z angl. „computed tomography“ – výpočetní tomografie) – krku, hrudníku, břicha a pánve

CT vyšetření je vyšetření založené podobně jako běžné RTG vyšetření na zobrazení pomocí rentgenových paprsků, je však mnohem více podrobnější a umožňuje nám vytvoření trojrozměrného obrazu orgánů lidského těla. Vyšetření je nebolestivé, ale trvá o něco déle (kolem 30 minut). Před některými vyšetřeními musí pacient vypít speciální (kontrastní) látku, to aby některé části lidského těla byly ještě lépe viditelné. Z těchto důvodů je také někdy před vyšetřením podávána kontrastní látka do žilního systému. Pozor – před vyšetřením je třeba vždy upozornit lékaře na alergii na jód!

PET (z angl. „positron emission tomography“ – pozitronová emisní tomografie)

PET

je nové a nákladné vyšetření, které určí s velkou pravděpodobností postižené uzliny u nemocného s Hodgkinovým lymfomem. Princip metody je založena na poznatku, že nádorové buňky, nebo buňky v zánětlivém ložisku, mají zvýšenou potřebu cukru (glukózy) jako hlavního zdroje energie. Po podání radioizotopu (prvku vyzařujícího záření) navázaného na cukr, dochází v místech zvýšené spotřeby cukru ke zvýšenému záření, které je možno zachytit speciálním snímačem. Jedná se o dávky záření velmi malé a krátkodobě působící, takže radiační zátěž pacienta je ještě menší než na CT. PET vyšetření je velmi citlivé, ale nedokáže přesně odlišit zánětlivé ložisko od nádoru. Oproti CT nám PET spíše vypovídá o aktivitě ložiska a ne o jeho tvaru či velikosti. Moderní PET přístroje však již dokáží porovnat CT obraz z PET nálezem a vytvořit tak velmi přesnou analýzu nádorově postižených oblastí.

Odběr kostní dřeně (trepanobiopsie)

Při trepanobiopsii se odebírá malý vzorek z lopaty kosti kyčelní k vyloučení případného postižení kostní dřeně lymfomovými buňkami. Vyšetření netrvá dlouho a je možno ho provést buď ambulantně či za hospitalizace. Před vyšetřením se okolní tkáně hýždě místně umrtví a speciální jehlou se pronikne přes kůži a svalstvo až do kosti. Poté se stříkačkou nasaje malé množství kostní dřeně – tato část vyšetření může být bolestivá. Následně se obdobným způsobem odebere vzorek tkáně (v podobě malého válečku) na histologické vyšetření. Po vyšetření by měl následovat asi 3 hodinový klid na lůžku.

Léčba Hodgkinova lymfomu

Léčba Hodgkinova lymfomu spočívá v kombinaci protinádorové chemoterapie a radioterapie. Druh a intenzita léčby (počet cyklů chemoterapie, dávka záření) závisí od stupně pokročilosti (klinického stadia) nemoci, na přítomnosti rizikových faktorů, celkovém tělesném stavu a věku pacienta.

Radioterapie

Radioterapie využívá při léčbě vysokoenergetického záření, které má za úkol zničit nemocné buňky a zastavit jejich růst. Tento druh léčby probíhá na oddělení radiační onkologie. Léčba probíhá vždy 5 pracovních dní v týdnu po dobu několika (většinou 2-3) týdnů, kdy pacient může strávit většinu času mimo nemocnici (blíže se problematice léčby radioterapií věnuje publikace „Radioterapie a vy, průvodce pro nemocné v průběhu léčby“, autora J. Zámečníka, 1999).

Chemoterapie

Protinádorová chemoterapie znamená užití léků, které zabíjejí nádorové buňky v těle. V léčbě Hodgkinova lymfomu se podává vždy kombinace léků, které se ve svém účinku vzájemně podporují. Některé z léků přijímá pacient ústy (perorálně), některé je možné podávat pouze nitrožilní cestou (intravenózně). Léky se po jejich podání dostanou krevním řečištěm po chvíli do celého těla, tedy i do míst největšího nakupení nádorových buněk – do lymfatických uzlin. Chemoterapii se obvykle podává v cyklech (sériích), tedy stejný druh léčby vždy jednou za 2, 3 či 4 týdny (blíže se problematice léčby chemoterapií věnuje publikace Chemoterapie a vy, průvodce pro nemocné v průběhu léčby, autora J. Vorlíčka a kol., 2013).

Standardní režimy chemoterapie pro léčbu Hodgkinova lymfomu:

ABVD (podávanými léky jsou adriamycin , bleomycin, vinblastin a dakarbazin)
– dobře snášený, ambulantní léčebný režim, který se opakuje jedenkrát za 14 dní. Všechny léky se podávají v podobě nitrožilních infúzí během jediného dne. Nezbytné je užití silných léků proti nevolnosti, jeden z léků může během svého podání vyvolat horečku.BEACOPP (podávanými léky jsou bleomycin, etoposid, adriamycin, cyklofosfamid, Onkovin=vincristin, prokarbazin a prednison)
– nemocný stráví úvodní tři dny převážně infúzní léčby v nemocnici, další léčba je již ambulantní a znamená užívání tablet po dobu asi dvou týdnů. Další léčebný cyklus se opakuje znovu za 3 týdny.

Léčebné výsledky

U nemocných s lokalizovanou chorobou se dosáhne úvodní léčbou, kombinace chemoterapie a radioterapie, vyléčení u 80-90% nemocných. U nemocných s pokročilou chorobou se zavedením intenzifikovaných léčebných schémat dosahuje vyléčení přibližně u 80% nemocných, což jsou výsledky v onkologii zcela ojedinělé.
Většina nemocných se trvale vyléčí, avšak někdy se choroba může vrátit zpět. Obecně platí, že čím později, tím lépe. Největší riziko návratu Hodgkinova lymfomu je první tři roky, počet navrácených onemocnění (relapsů) klesá od prvního do třetího roku od ukončení terapie. Po třech letech je riziko návratu choroby velmi malé.

Transplantace kostní dřeně (periferních kmenových krvetvorných buněk)

U některých nemocných může dojít i přes úvodní léčebný úspěch ke znovuobjevení se nemoci (říkáme tomu „relaps“) a nastane nutnost podání vyšších dávek chemoterapie a transplantovat kostní dřeň s cílem znovu nabýt kontrolu nad nemocí. Někdy také k této léčbě přistupujeme, jestliže nemoc již úvodně neodpovídá na běžně podávanou chemoterapii (blíže se problematice transplantace kostní dřeně věnuje i publikace Vysokodávkovaná protinádorová chemoterapie s transplantací krvetvorných buněk, informace pro nemocné“, autorů J. Mayera, J. Vorlíčka a kol., 2001).

Kostní dřeň je měkká, houbovitá tkáň, která vyplňuje u dospělého člověka dutiny velkých kostí a je místem, kde se v těle vytvářejí krvinky. Kmenové buňky jsou nezralé buňky, které jak se vyvíjejí, dávají základ všem krevním buňkám (červené krvinky, bílé krvinky, krevní destičky). Kmenové buňky se nacházejí zejména v kostní dřeni, ale za jistých okolností mohou být přítomny i v krevním oběhu - po podání tzv. stimulační chemoterapie a růstových faktorů (ty zvyšují jejich produkci ve dřeni). Kmenové buňky v krevním oběhu nazýváme periferní kmenové buňky.
Důvodem pro získávání kostní dřeně je možnost užití tak vysokých dávek chemoterapie či záření, které obyčejně zničí veškerou kostní dřeň. Abychom vyrovnali poškození těchto buněk zapříčiněné vysokodávkovanou chemoterapií, provádíme transplantaci kostní dřeně. Vlastní transplantace spočívá v nitrožilním podání předem nasbíraných periferních kmenových buněk, které zničenou kostní dřeň zanedlouho nahradí. Kmenové buňky se usadí zpět v kostní dřeni a obnoví vlastní krvetvorbu pacienta.

Transplantace je náročná nejen pro pacienta, ale i pro celý lékařský tým (transplantační centra jsou přítomna jen v několika málo zdravotnických zařízeních v České republice). Příprava a vlastní provedení transplantace zahrnuje:

• stimulace a sběr periferních kmenových buněk – v úvodu je podána tzv. stimulační chemoterapie (liší se od standardní chemoterapie pouze následným podkožním podáváním růstových faktorů). S odstupem několika dní je pak proveden vlastní sběr kmenových buněk přístrojem zvaný separátor cestou kanyly zavedené pro tento účel v třísle,
• odebrané kmenové buňky jsou do doby vaší transplantace uchovány hluboce zamraženy ve tkáňové bance,
• podání vysokodávkované chemoterapie – zhruba týden před termínem vaší transplantace zahajujeme podání chemoterapie ve vyšších dávkách, než jste dosud absolvovali, abychom zničili i ty nejvíce odolné nádorové buňky,
• reinfúze kmenových buněk – jakmile jsou kmenové buňky vráceny (transplantovány) nitrožilní cestou zpět do těla, vcestují oběhovým systémem do kostní dřeně, kde se začnou množit a produkovat nové zdravé krvinky. Během transplantace dochází přechodně k výraznému poklesu produkce krvinek, což bývá spojeno s řadou zvláště infekčních komplikací. Nemocný proto tráví období do takzvaného uchycení kmenových buněk ve speciální izolační místnosti – transplantační jednotce (ostrov života – „life island“), kde je více chráněn před kontaktem s okolním světem.

Podle zdroje kmenových buněk existují různé druhy transplantace:

• autologní – kdy jsou kmenové buňky odebírány výše popsanou cestou přímo nemocnému,
• alogenní – je-li dárcem těchto buněk pro pacienta buď někdo z příbuzných či je využito kostní dřeně vhodného dobrovolníka v registru dárců kostní dřeně (zdravému dárci samozřejmě nepodáváme před sběrem krvetvorných buněk chemoterapii, ale pouze růstové faktory),
• syngenní – kmenové buňky daruje jednovaječné dvojče nemocného.

(Redakční poznámka: více o transplantaci krvetvorných buněk najdete v článku od Doc. MUDr. Michael Doubek, PhD. s názvem Transplantace krvetvorných buněk v části léčba)

Při neúspěchu úvodní terapie je na prvním místě v léčbě Hodgkinova lymfomu autologní transplantace, které předchází vysokodávkovaná chemoterapie. Princip autologní transplantace je založen na předpokladu, že s intenzitou léčby stoupá i její protinádorový účinek. Proto je nemocný léčen nejprve agresivní chemoterapií ( podle stavu 2 až 5 cyklů) a následně vysokodávkovanou chemoterapií, které je již tak „silná“, že vedle účinku na nádor silně poškodí buňky v kostní dřeni. Následné podání dříve již odebraných kmenových buněk od pacienta vede k opětovnému obnovení krvetvorby a krevní obraz nemocného se postupně během několika dnů až týdnů vrací k normálu.

Novinky v léčbě Hodgkinova lymfomu

V léčbě Hodgkinova lyfmomu se objevil nových lék brentuximab vedotin, který cíleně působí na nádorové buňky. V současné době je indikován u nemocných, kteří mají prokázaný relaps Hodgkinova lymfomu po předchozí transplantaci kostní dřeně (periferních kmenových buněk) a u nemocných, kteří nemohou transplantaci podstoupit.

Nežádoucí účinky léčby Hodgkinova lymfomu

Prostředky užívané pro léčbu Hodgkinova lymfomu jsou vysoce účinné, ale jejich podání je bohužel spojeno s výskytem některých nežádoucích projevů. Přítomnost nežádoucích účinků do určité míry závisí na druhu léčby a na léčené oblasti těla (místní reakce po ozáření, celková reakce po chemoterapii). Každý pacient může reagovat na stejný druh léčby odlišným způsobem.

Nejčastější nežádoucí účinky spojené s léčbou radioterapií:

Nejčastější nežádoucí účinky spojené s léčbou chemoterapií závisí na druhu podané léčby. Obecně řečeno jsou protinádorové léky ve svém účinku zaměřeny přednostně na rychle se množící buňky v těle, což jsou především nádorové buňky. Stejně tak se ale v lidském těle neustále množí krvinky v kostní dřeni, buňky sliznice zažívacího traktu nebo vlasových kořínků. Z tohoto důvodu se tedy při léčbě chemoterapií setkáváme s následujícími potížemi:

Po aplikaci chemoterapie do žil na rukou postupme času dochází k jejich „ztrácení“. Následně se hůře provádějí odběry krve a velmi obtíže se nachází žíla k aplikaci další chemoterapie. V některých případech se stav řeší zavedením kanyly do velké žíly ( na krku, pod klíční kostí nebo ve třísle). Pokud je však zřejmé, že k úspěšnému dokončení léčby bude zapotřebí opakovaně dobrý přístup do žíly, zavádí se port. Jedná se o trvalé zavedení katetru do velké žíly, nejčastěji pod klíční kostí, který ale končí v podkoží nemocného. Tímto je konec katetru chráněn před možnou infekcí ( nejčastější komplikací). Používání portu je však vyhrazeno pouze speciálně vyškoleným týmu sester, který máme na našem pracovišti.

Výše uvedené nežádoucí účinky lze očekávat u všech cytostatik. Pak ale existují další nežádoucí projevy, které jsou typické pouze pro určitou látku (poškození srdečního svalu, funkce ledvin, sliznice močového měchýře atd.). Během léčby budete cíleně na tyto speciální účinky kontrolováni a tázáni.

Ovlivnění plodnosti

Mnoho manželských párů, u nichž byl některý z partnerů léčen pro Hodgkinův lymfom, mělo později normální zdravé děti. Bohužel však mohou některé druhy léčby, a někdy i nemoc samotná, způsobit neplodnost (infertilitu).
U mužů máme v současné době možnost vyšetřit a uchovat jejich sperma ještě před léčbou (andrologická oddělení). V případě, kdy léčba negativně postihne mužovu plodnost, pak mohou jejich partnerky podstoupit umělé oplodnění ve speciálních centrech asistované reprodukce.
Většina žen v průběhu léčby přestane menstruovat nebo se jejich cyklus stane nepravidelným. Neznamená to však, že by i přesto nemohly otěhotnět. Těhotenství je však během léčby a v následujících měsících po chemo- či radioterapii nežádoucí pro možný škodlivý vliv na plod. Doporučujeme tedy pokračovat či zavést spolehlivou antikoncepci (nejlépe hormonální), která rovněž zmírní menstruační krevní ztráty během útlumu krvinek po chemoterapii.

Kontrola možných nežádoucích účinků terapie.

Vzhledem k vysokému počtu vyléčených nemocných se snažíme o předcházení možných pozdních toxických účinků podané terapie. Poroto jsou nemocní pravidelně kontrolováni kardiologem, lékařem z plicního oddělení a endokrinologem vyšetřující zejména štítnou žlázu.

Po uspěšném ukončení terapie následují pravidelná kontrolní ambulantní vyšetření.

První rok	– po 3 měsících
Druhý a třetí rok	– po 6 měsících
Od třetího roku	– po 12 měsících

Od zahájení terapie do jejího ukončení máme nejpřesnější informace o zdravotním stavu pacienta na našem pracovišti, a proto doporučujeme nemocným při potížích nejdříve informovat lékaře naší kliniky. Výjimku samozřejmě tvoří urgentní, život ohrožující stavy (např. úrazy, silná alergická reakce atd.)

Spolupráce s ostatními centry.

Naše nemocné se snažíme léčit podle nejnovějších vědeckých poznatků, což samozřejmě předpokládá spolupráci s ostatními pracovišti v Česku i ve světě, která se specializují na léčbu Hodgkinova lymfomu. Naše pracoviště je úzce napojeno na Německou Hodgkinovu skupinu se sídlem v Kolíně nad Rýnem, která patří mezi nejpřednější světová centra v léčba Hodgkinovy choroby. Jedná se o nekomerční spolupráci, kdy vzájemně konzultujeme nálezy u nemocného a domlouváme se na terapii. Od roku 2000 jsou naši nemocní léčeni podle německých protokolů, které jen v Evropě užívá více než 360 center. Z pohledu nemocného je uvedená spolupráce pozitivním krokem, neboť více lékařů specializujících se na léčbu Hodgkinova lymfomu hodnotí výsledky provedených vyšetření. Tím se minimalizuje možnost omylu nebo nesprávného výběru léčebného schématu.

Psychologická podpora nemocného a jeho blízkých při léčbě Hodgkinova lymfomu

Je třeba si uvědomit, že velký díl „odpovědnosti“ za vznik a průběh nemoci nese i psychická složka osobnosti člověka, který onemocní nádorovou chorobou. V takzvaném předchorobí se mohou objevit v životě člověka těžké stresové situace, které oslabí jeho organizmus a umožní vznik nemoci. I nádorové onemocnění patří částečně k tzv. psychosomatickým chorobám. To jsou choroby, kde prvotní příčinou vzniku nemoci je velká psychická zátěž. Je jedno, je-li člověk vystaven ztrátě nebo zisku, např. ztratí zaměstnání, odchází do důchodu, zemře celoživotní partner nebo naopak se ožení, narodí se mu dítě, je povýšen v zaměstnání apod. Každý člověk má také v životě postaven svůj žebříček hodnot. Při vzniku těžké choroby se tento hodnotový systém hroutí a člověk obrazně i doslova ztrácí půdu pod nohama. Tehdy je velmi důležité, aby ho někdo podepřel, podržel ve chvílích úzkosti, strachu, beznaděje a zoufalství. Vstřícnost a vcítění se do pacientova problému a následná pomoc je očekávána jak od zdravotníků, tak od jeho nejbližších. Pokud se tak stane, začne pacient nacházet i svou vnitřní sílu a motivaci k uzdravování. Tedy nejen profesionální psychická podpora lékařů, sester, psychologa, ale především láskyplné počínání a pomoc od těch, na kterých pacientovi nejvíce záleží, to je hnací motor úspěšného léčení.

Je třeba si také uvědomit, že nejen pacient sám, ale i jeho partner, rodiče a děti jsou vystaveni stejným psychickým negativním tlakům při léčbě s tím rozdílem, že pacient je v bezpečné péči odborníků, ale jeho rodina může jen čekat na výsledky léčby a sbírat sílu k podpoře nemocného. Proto zdravotníci nabízejí svou pomoc i blízkým nemocného. Měli by mít trpělivost a čas při odpovědích na každou jejich otázku, kterou od nich dostanou.

V průběhu léčby se velmi mění i psychická odezva a osobní nasazení pacienta. Zprvu je zděšen, cítí se zrazen svým tělem a jemu adresuje naléhavé otázky typu proč já nebo zač jsem trestán. Tyto otázky nelze vymazat z mysli pacienta logickým vyvracením, jsou příliš citové a osobní a pacient by měl nalézt východisko ze sebeobviňování v upřímné citové podpoře okolí.

Pokud se stane, že jinak klidný a mírný pacient se začne projevovat agresivně vůči okolí nebo i sobě, pak je v tomto jednání snaha o hledání nepřítele, potrestání všech, kdo údajně za jeho nemoc mohou, tedy i svého těla. Je to těžké období s vysokou psychickou zátěží a pacient je překoná většinou sám.

Pacient prochází ještě jiným obdobím, ve kterém si už jasně uvědomuje závažnost svého zdravotního stavu a zároveň si připomíná, kolik očekávání a povinností směroval před nemocí do budoucnosti: dostudovat a pracovat nebo zabezpečit svou rodinu nebo dostavět dům nebo využít volna v důchodu k cestování a pěstování koníčků. V této době přemlouvání prosí osud, Boha, přírodu, vyšší mocné síly, aby se uzdravil a mohl si splnit své sny, přání a povinnosti.

Nejhorším psychickým stavem je doba, kdy pacient podléhá beznaději a jen bezmocně sleduje zápas ostatních o jeho zdraví, o jeho život. V prožívané bezvýchodnosti své situace propadá stavům hluboké melancholie, lítosti nad svým osudem a bezradnosti. Je mu zcela jedno, co se kolem něj děje, dokonce ani neslyší slova, nevnímá tělesné pocity. To je velmi alarmující stav těžké deprese, kdy psychická bolest mnohokrát převyšuje bolest fyzickou. Je to tak vážný stav, že zde musí pomoci lékař psychiatr, aby z deprese pacienta vyléčil léky. V té době je nanejvýš žádoucí, aby s pacientem byli jeho nejbližší, jejich pomoc při zvládání psychické krize pacienta je nedocenitelná.

Každá psychická odezva jde u pacienta ruku v ruce s jeho fyzickým stavem. Pokud léčba probíhá uspokojivě a pacient se necítí okleštěn dlouhodobým pobytem v nemocnici, jsou i uvedené stavy mysli u něj jen epizodické, krátké. Pacient je schopen docela rychle vyrovnat psychickou nepohodu a je i ochoten smířit se s tím, že bude déle v nemocnici než doma. Je třeba zdůraznit, že vzhledem k těmto okolnostem se lékaři snaží, aby pacient absolvoval pokud možno větší část léčby jen ambulantně. To pak dojíždí na kliniku jen k vyšetření a podání specifické léčby. Tím se jakoby uvolní z pobytu mezi podobně nemocnými a rychleji u něj nastane stav psychického vyladění.

Tento stav je velmi žádoucí pro zdárný průběh léčby nádorového onemocnění. Je to tzv. stav smíření s chorobou a léčbou. Tehdy už má pacient sílu doslova se nadechnout a začne prožívat každý den intenzivně, vracejí se mu zájmy, na řadu přicházejí i pozapomenuté koníčky. Začíná se zajímat o dění kolem sebe, začíná pracovat a začleňovat se do dění doma. Pokud se mu vrátí síly, může začít pracovat. Důležité je, že se za svou nemoc, ale i za ztrátu vlasů, změnu postavy přestává stydět před ostatními.

Někteří pacienti v průběhu léčby chemoterapií mají tzv. halo-efekt na cytostatika. Je to psychické podmiňování, kdy si spojí podávání těchto léků s nepříjemným pocitem, jakým je třeba zvracení. V dnešní době mají lékaři dostatek léků na zamezení tohoto průvodního jevu léčby. Trvá-li ovšem připravenost ke zvracení např. už jen při cestě do nemocnice, pohledu na budovu nemocnice, je třeba vyhledat odbornou psychologickou pomoc. I těmto problémům se dá účinně čelit. Je ovšem naprosto nezbytné, aby pacient průběžně komunikoval se zdravotníky a konzultoval všechny, i ty nejmenší problémy. Nevědomost a dohady jen zvyšují pacientovo psychické napětí a vyvolávají další a další krize, které jsou při léčbě zatěžující a nežádoucí.

Toto všechno podstoupí pacient s Hodgkinovým lymfomem, a i když jeho léčba nebude hodně náročná na čas a způsob podávání léků, nevyhne se kontrolám u odborného lékaře po dlouhou dobu. Je nutné, aby se připravil psychicky na stav po zvládnutí nemoci. Uvědomí si, že stejně jako mu nemoc mnohé vzala, tak mu i mnohé dala. Začne uvažovat jinak o své budoucnosti, začne třeba měřit jiným měřítkem hodnotu věcí, dívat se jinak na svět kolem sebe. A hlavně by si měl sebe začít vážit za to, že zvládl velmi těžkou životní zkoušku. Měl by také umět poděkovat svým nejbližším za podporu a naději, kterou mu dodávali v krizovém období.

Kontaktní adresa:

INTERNÍ HEMATOONKOLOGICKÁ KLINIKA
Fakultní nemocnice Brno, pracoviště Bohunice
Jihlavská 20, 625 00

přednosta: Prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc.

Další publikace, které by Vás mohli zajímat:

• Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. Z. Adam, J. Vorlíček, J. Vaníček, 2004
• Chemoterapie a vy, průvodce pro nemocné v průběhu léčby, J. Vorlíček a kol., 2002
• Radioterapie a vy, průvodce pro nemocné v průběhu léčby, J. Zámečník, 1999

telefon (sekretariát kliniky): 53223 36 42
fax: 53223 36 03
onkologická ambulance: 53223 2215