O nádorech tlustého střeva a konečníku

Česká republika patří mezi země, kde se rakovina tlustého střeva a konečníku, odborným názvem kolorektální karcinom, vyskytuje mimořádně často. Každý rok je v České republice zhoubný nádor tlustého střeva či konečníku zjištěn asi u 6 tisíc osob a je v České republice jedním z nejčastějších nádorových onemocněním u mužů i u žen. Zhoubné nádory tlustého střeva a konečníku do roku 2002 výrazně narůstaly, po patrné stabilizaci dochází od roku 2015 k výraznému poklesu zhoubných nádorů tlustého střeva. 

Na dalších stránkách je možné najít informace o příčinách, projevech, možnostech diagnostiky a o léčbě tohoto onemocnění, dozvíte se také jaká péče je vhodná po ukončení protinádorové léčby.

Co je tlusté střevo a jaká je jeho funkce?

Tlusté střevo je součástí trávicího systému. Velmi zjednodušeně lze říci, že po polknutí se strava dostává jícnem do žaludku, kde je natrávena žaludečními šťávami. Z žaludku se pak přesouvá do tenkého střeva, kde trávicí proces pokračuje a z potravy se vstřebává většina pro tělo potřebných látek. Tenké střevo ústí do střeva tlustého. Zde se střevní obsah zahušťuje vstřebáváním vody společně s některými minerálními látkami a střevní obsah se postupně mění ve stolici, která pak odchází z těla konečníkem. První část tlustého střeva je slepé střevo (caecum) s červovitým přívěskem (appendix vermiformis). Pokračuje pak vzestupným (colon ascendens), příčným (colon transversum) a sestupným tračníkem (colon descendens). Konečnou část tlustého střeva tvoří esovitá klička (colon sigmoideum) a pak konečník (rectum), který ústí navenek řití (anus). Střevo je zevnitř vystláno sliznicí.

Co je to rakovina?

Základními kameny živého organismu jsou buňky. Dělením buněk vznikají buňky nové a je tak zajištěna obnova tkání těla a normální funkce jednotlivých orgánů. Tento proces se ale může vymknout kontrole a dělení buněk pokračuje, i když to již není potřeba. Takto může vzniknout nádor. Nádory mohou být nezhoubné (benigní) a nebo zhoubné (maligní).

Nezhoubné nádory lze obvykle chirurgicky odstranit a většinou se již nevrací. Nemají také schopnost šíření do vzdálených částí těla. Obvykle nejsou pro život nebezpečné.

Zhoubné nádory, mezi které patří i kolorektální karcinom, mohou prorůstat do okolních tkání a poškozovat je. Mohou se z nich také uvolňovat jednotlivé buňky, které pak mohou například krví docestovat do jiných orgánů a zde z nich mohou vznikat metastázy, což jsou vlastně vzdálené dceřiné nádory.

Co je to rakovina tlustého střeva a konečníku?

Naprostou většinu nádorů tlustého střeva tvoří adenokarcinomy. Jsou to nádory vznikající ze žlázových buněk střevní sliznice. V tlustém střevu se mohou vzácně vyskytovat i jiné zhoubné nádory, např. lymfom nebo karcinoid. Tyto nádory se léčí jiným způsobem než adenokarcinomy, často mají také jiné příznaky. Další text se bude týkat pouze adenokarcinomů. Rakovina tlustého střeva a konečníku má mnoho společného, to vystihuje i společný název kolorektální karcinom. Jsou mezi nimi ale některé odlišnosti, především v léčbě.

Jaké jsou příčiny vzniku kolorektálního karcinomu?

U většiny nemocných je přesná příčina vzniku kolorektálního karcinomu neznámá. Jsou ale rizikové faktory, které možnost vzniku onemocnění zvyšují.

Věk je jedním z těchto faktorů. Většinou toto onemocnění vzniká ve věku nad 50 let, výjimkou ale nejsou ani mladší pacienti.

Dalším rizikovým faktorem jsou některé druhy polypů. Polypy jsou výrůstky ze stěny střeva. Z některých těchto polypů může během dlouhé doby vzniknout karcinom. Je proto potřeba všechny polypy ze střeva a konečníku odstranit a vyšetřit, zda již nejde o malý karcinom. Polypy se mohou tvořit opakovaně, a proto někdy bývá nutné i jejich opakované snesení.

Dědičné vlivy mají také význam pro vznik kolorektálního karcinomu. Vyšší riziko je v případě výskytu kolorektálního karcinomu v pokrevním příbuzenstvu 1. stupně, tedy u rodičů, sourozenců nebo dětí. V některých případech je genetická porucha takového charakteru, že je vznik karcinomu téměř jistý. Patří sem například familiární adenomatózní polypóza, která se projevuje vznikem mnoha stovek polypů v tlustém střevě a konečníku. Dalším dědičným onemocněním je hereditární nepolypózní kolorektální karcinom. Některé typy dědičných genetických poruch jsou kromě rizika kolorektálního karcinomu spojeny i s větším nebezpečím vzniku zhoubného nádoru vaječníku, dělohy a prsu. Rodinní příslušníci takto nemocných mají možnost být geneticky vyšetřeni. Pokud je i u nich zjištěna genetická odchylka, která způsobuje toto onemocnění, lze hledat způsoby jak snížit riziko onemocnění a jak zvýšit pravděpodobnost záchytu případného onemocnění v časném stádiu. Toto genetické vyšetření by měl zprostředkovat ošetřující onkolog.

Chronická zánětlivá onemocnění střeva (ulcerózní kolitida a Crohnova nemoc) také zvyšují riziko onemocnění kolorektálním karcinomem.

Velmi důležitým rizikovým faktorem, který může každý ovlivnit, je složení potravy. Jednoznačně negativní vliv má nadměrný příjem živočišných tuků, červeného masa a uzenin. Riziko zvyšuje častá úprava masa smažením a pečením. Nepřiměřeně vysoký kalorický příjem spojený s obezitou je spojen také s větším rizikem této nemoci. Dalším rizikovým faktorem je nízký příjem vlákniny v zelenině, ovoci, celozrnném pečivu a luštěninách a nedostatek pohybu.

Jak se kolorektální karcinom projevuje?

V časných stádiích onemocnění mohou být potíže nevýrazné. Pozornost je třeba věnovat každé dlouhodobější změně střevní činnosti, která se projevuje průjmem, zácpou, pocitem nedokonalého vyprázdnění nebo obtížným vyprazdňováním, nádor konečníku může způsobovat stužkovité zúžení stolice. Varovným znamením je krvácení z konečníku nebo příměs krve ve stolici a to jak jasně červené, tak krve tmavé. Dlouhodobé drobné ztráty krve vedou k anemizaci – chudokrevnosti, která se projevuje únavností a slabostí, někdy také dušností. Projevem nádoru střeva nebo konečníku může být neurčitá břišní nepohoda s pocitem plnosti, bolesti břicha, větší plynatost, horší odchod plynů. Úbytek na váze bez zřejmého důvodu může být také spojen s touto nemocí. Nádor může svým růstem vyvolat střevní neprůchodnost. Obrazem takového stavu pak jsou křečovité bolesti břicha, pocit nafouknutí břicha, zácpa, slabost, někdy zvracení. Je nutné si uvědomit, že všechny tyto příznaky mohou být způsobeny řadou jiných nenádorových a méně závažných onemocnění. Jde hlavně o hemeroidy, infekční a zánětlivá onemocnění střeva. Kolorektální karcinom ale může dlouho probíhat bez jakýchkoliv příznaků a projeví se až v pokročilém stádiu onemocnění. Při jakýchkoliv pochybnostech je nutné vyšetření praktickým lékařem, který by měl zařídit případná potřebná vyšetření.

Screeningové vyšetření

Největší šance na úplné uzdravení je v případě záchytu karcinomu ve velmi časném stádiu, kdy člověk většinou ale ještě nemá žádné potíže. Tento časný karcinom může způsobovat velmi malé krvácení do stolice, které nemusí být zrakem nijak patrné. I malé množství krve však lze prokázat testem stolice na skryté tzv. okultní krvácení.

Test na okultní krvácení do stolice by měl být prováděn v rámci tzv. screeningového vyšetření u zdravých jedinců od 50 let věku ve dvouletých intervalech. Toto vyšetření stolice je nenáročné a může jej provádět praktický lékař.

Drobné krvácení do stolice mohou způsobovat také některé polypy, z kterých se může nádor tlustého střeva nebo konečníku vyvinout. Mezi další příčiny nepatrného krvácení do stolice patří hemeroidy, praskliny řiti nebo některá zánětlivá onemocnění střeva. Pokud je vyšetření stolice na okultní krvácení pozitivní, doporučí lékař další potřebná vyšetření, obvykle koloskopii.

V případě zvýšeného rizika vzniku kolorektálního karcinomu je možné vyšetření stolice na okultní krvácení i v mladším věku a lékař by měl rozhodnout o případných dalších vyšetřeních.

Okultní krvácení zachytí existující nádor v 17 %. Existují další metody, jako je kolonoskopie, která zachytí nádor ve 100 %. Screeningová kolonoskopie je od roku 2009 alternativou k vyšetření na okultní krvácení. I nadále je metodou volby při pozitivitě vyšetření stolice na tzv. okultní krvácení u zdravých jedinců ve věku nad 50 let, nad 55 let je doporučováno vyšetření stolice každé 2 roky nebo nově lze přímo využít v diagnostice screeningovou kolonoskopii. Při kolonoskopickém vyšetření je prohlédnuto celé střevo speciálním přístrojem vybaveným optikou, který se zavádí cestou konečníku do celého tlustého střeva. Tato metoda umožňuje nejen střevo prohlédnout, ale i odběr vzorků k histologickému vyšetření a preventivnímu odstranění polypů. Unikátnost skríningové kolonoskopie spočívá v tom, že může včasným odstraněním polypů vzniku nádorů tlustého střeva a konečníku předejít.

Co je to stádium nádorového onemocnění?

V případě, že je karcinom ve střevě nebo v konečníku prokázán, je nutné zjistit rozsah onemocnění, tedy jeho stádium. Jinak řečeno - určuje se pokročilost onemocnění. Čím je stádium vyšší, tím je onemocnění pokročilejší. Podle rozsahu onemocnění je teprve možné volit vhodnou léčbu.

Ve velmi časném stádiu je nádor omezen jen na sliznici střeva, postupně pak může pronikat celou stěnou střeva. V dalším stádiu se nádorové buňky mohou dostat do okolních lymfatických uzlin. V nejvyšším stádiu onemocnění pak dochází ke vzniku vzdálených metastáz. Ty se objevují nejčastěji v játrech a plicích. Samotná velikost nádoru střeva neurčuje stádium onemocnění. I v případě velkého nádoru může jít o nízké stádium onemocnění. Bohužel ale může v jiném případě naopak dojít ke vzniku metastáz, i když je nádor střeva velmi malý. Každý nádor se může chovat trochu jinak. Je to dáno odlišnou genetickou výbavou nádorových buněk u různých jedinců.

Stádia kolorektálního karcinomu (zjednodušeně)
stádium 0	Nádor je omezen pouze na sliznici střeva.
stádium I	Nádor se ze sliznice střeva dostává do hlubších vrstev stěny střeva.
stádium II	Nádor může prorůstat celou stěnou střeva případně až do sousedních orgánů, nešíří se však do okolních uzlin a nejsou vzdálené metastázy.
stádium III	Kromě stěny střeva nebo konečníku došlo k rozšíření nádoru do okolních uzlin, nedošlo však ke vzniku vzdálených metastáz.
stádium IV	Došlo ke vzniku metastáz, nejčastěji v játrech nebo v plicích.

Diagnostika kolorektálního karcinomu

Při podezření na nádor střeva lékař pohovorem s nemocným zjistí jeho anamnézu. V anamnéze se lékař ptá například, zda se již nějaké nádorové onemocnění v rodině pacienta vyskytlo, jaké jsou potíže a jak dlouho, zjišťuje, zda nedošlo k náhlému zhubnutí, jestli nejsou bolesti břicha nebo zda se neobjevila krev ve stolici, jestli není zácpa nebo průjem.

Při vlastním vyšetření klade lékař důraz na pohmat břicha. Důležitou součástí vyšetření je vyšetření konečníku prstem. Často lze tímto prostým vyšetřením nahmatat nádor konečníku a u mužů také nádor nebo nezhoubné zvětšení prostaty.

V diagnostice kolorektálního karcinomu je používána celá paleta různých vyšetřovacích metod. Lékař rozhodne o jejich vhodné kombinaci podle individuálního stavu.

Koloskopie

Při tomto vyšetření je tenkým ohebným přístrojem s optikou prohlédnuto celé tlusté střevo. Při koloskopii lze odstranit polypy a odebrat vzorek (biopsii) z každého podezřelého útvaru.

Sigmoideoskopie

Slouží k vyšetření poslední části tlustého střeva a konečníku, je to vyšetření velmi blízké koloskopii.

Dvojkontrastní irigografie

Je prováděna méně často. Pacientovi je do střeva podán speciální nálev a trocha vzduchu, což umožní tlusté střevo a konečník dobře zobrazit na rentgenu.

Ultrazvuk břicha

Slouží k zobrazení orgánů břicha pomocí odrazu ultrazvukových vln. Při vyšetření se přikládá ultrazvuková sonda na břicho a obraz je vidět na obrazovce. Vyšetření je nebolestivé. Toto vyšetření může prokázat například jaterní metastázy nebo zvětšené lymfatické uzliny. Rozsah karcinomu konečníku velmi přesně popíše endosonografie rekta, při které je ultrazvuková sonda zaváděna do konečníku.

CT (počítačová tomografie)

Počítačová tomografie zobrazuje různé orgány těla a jejich chorobné změny pomocí počítačového zpracování rentgenového obrazu. Při tomto vyšetření je často nutné podat kontrastní látku do žíly nebo pacient takovouto látku musí vypít. Předem je vždy nutné zjistit, zda pacient neměl v minulosti na kontrastní látku alergii. Při CT vyšetření lze odebírat jehlou bioptický vzorek na příklad z jater.

Rentgen hrudníku

Je zaměřený na vyhledávání případných metastáz v plicích.

PET (pozitronová emisní tomografie)

Při pozitronové emisní tomografii je podána do žíly radioaktivně označená glukóza (forma cukru). Tato glukóza je vychytávána nádorem, který je pak zobrazen pomocí speciální kamery. Metoda se požívá v pátrání po případných metastázách.

MRI (magnetická rezonance)

MRI dokáže zobrazit řezy tělem pomocí silného magnetického pole. Toto vyšetření se využívá v diagnostice kolorektálního karcinomu méně často, většinou k vyšetření rozsahu nádoru konečníku nebo vyšetření jater. Před vyšetřením je nutné zjistit, zda v těle pacienta není nějaký magnetický kov (např. kardiostimulátor, materiál použitý při předchozích operacích, střepiny po úraze apod.).

Laboratorní vyšetření

Vyšetřením krevního obrazu lze zjistit anemizaci (chudokrevnost) při dlouhodobějším drobném krvácení z nádoru do střeva, základní biochemické vyšetření je obvykle zaměřeno mimo jiné na zjištění funkce jater.

Nádorové markery

Nádorové markery jsou látky, jejichž hladina v krvi může být zvýšena v přítomnosti nádoru. Vyšetření markerů má význam u pacientů s již prokázaným nádorem. Kolorektální karcinom může provázet vyšší hodnota markeru CEA a Ca 19-9. Pokles markerů ukazuje na úspěšnost protinádorové léčby, jejich vzestup může být prvním znamením relapsu (návratu nemoci). Zvýšení nádorových markerů ale provází i řadu jiných nezhoubných onemocnění (např. zánět slinivky břišní). Na druhou stranu normální hodnota nevylučuje nádorové onemocnění, v některých případech nádor tyto markery neprodukuje. Vyšetření nádorových markerů není vhodné u jedinců, u kterých není přímé podezření na nádorové onemocnění, vyšetření markerů se nepoužívá k vyhledávání nádorů u zdravé populace.

Jaké jsou možnosti léčby kolorektálního karcinomu?

V léčbě kolorektálního karcinomu se uplatňuje léčba chirurgická, protinádorová chemoterapie, léčba ozařováním, své místo má i cílená biologická léčba  a eventuálně imunoterapie. Velkého rozvoje zaznamenaly intervenční radiologické metody. Často je nutná kombinace těchto léčebných metod.

Před rozhodnutím o léčbě je nutná znalost rozsahu nádorového onemocnění, je tedy nutné absolvovat potřebná vyšetření.

O strategii léčby pro konkrétního pacienta by měla zvláště v případě metastatického nádoru tlustého střeva a konečníku vždy rozhodovat mezioborová indikační komise ve složení chirurg, radiolog, klinický a radiační onkolog, gastroenterolog, patolog a eventuálně jsou přizvány další odbornosti dle potřeby. V rámci této strategie se volí optimální sekvence léčebných metod, kategorizuje se onemocnění jako operabilní, potenciálně operabilní (za předpokladu zmenšení) či jednoznačně inoperabilní. Určitě se zohledňuje i molekulární charakteristika nádoru, celkový stav pacienta je jeho preference.

Před zahájením léčby by měl být pacient informován o léčebném plánu a o případných různých léčebných možnostech. Měl by mít také možnost získat dostatek informací o možných rizicích a případných vedlejších účincích protinádorové léčby. 

Nezbytnou součástí léčby nádorového onemocnění je také léčba podpůrná. Cílem podpůrné léčby je zvládnout možné vedlejší nežádoucí účinky protinádorové terapie, jako je například nevolnost a zvracení, infekční komplikace. Patří sem zvládnutí komplikací, které provází vlastní nádorové onemocnění – např. léčba bolesti.

Přehled léčebných metod

Chirurgická léčba

Je základní léčebnou metodou kolorektálního karcinomu. Velmi malé nádory tlustého střeva, které mají formu polypu, lze v některých případech dostatečně odstranit při kolonoskopii. Malé nádory v konečníku lze někdy odoperovat přístupem přes konečník, bez nutnosti operace přes břišní stěnu.

U větších nádorů je cílem chirurgické léčby odstranění nádoru i s částí okolního zdravého střeva a s přilehlými lymfatickými uzlinami. Lymfatické uzliny jsou součástí imunitního systému těla. Většinou je možné následně spojit zdravé části střeva nebo konečníku anastomózou, někdy je ale nutné provedení kolostomie, tedy vyvedení střeva břišní stěnou navenek. Pacient má pak připevněn ke stomii speciální sáček, ve kterém se shromažďuje stolice. V současné době jsou stomické pomůcky na velmi dobré úrovni a kolostomie tak ovlivňuje život pacienta v menší míře. Většinou se jedná o kolostomii dočasnou, která je potřeba aby se operovaná část střeva nebo konečníku dobře zhojila. Po nějaké době je tato stomie menším chirurgickým zákrokem zrušena. V některých případech je ale nutná kolostomie trvalá. Trvalá kolostomie bývá často nutná po odstranění nádorů konečníku, které jsou uloženy blízko řitního otvoru.

Lokálně pokročilé onemocnění může někdy svým růstem úplně ucpat střevo. Pokud ještě nedošlo ke vzniku vzdálených metastáz, je možné většinou tento nádor chirurgicky odstranit. Pokud již došlo ke vzniku metastáz, není vždy chirurgické odstranění tohoto nádoru vhodné. K obnovení průchodnosti střeva je proto nad tímto ucpáním střevo vyvedeno kolostomií. Někdy je v takovém případě možné obnovení průchodnosti střeva zavedením tzv. stentu. Je to trubička, která je zavedena do nádoru střeva, vytvoří tak jakýsi tunel, kterým může střevní obsah znovu volně procházet a není tak nutné provedení kolostomie.

Chemoterapie

Při chemoterapii jsou používány k léčbě nádoru léky, které mají schopnost ničit nádorové buňky. Tyto léky se nazývají cytostatika. Cytostatika jsou většinou aplikována infuzí do žíly a tak se dostávají do krve. Krev je pak přenáší do celého těla, působí tedy na případné nádorové buňky v celém organismu, i mimo oblast původního nádoru. Existují i cytostatika ve formě tablet.

Chemoterapie podávaná před operací se nazývá neoadjuvantní. Jejím cílem je zmenšení nádoru před další léčbou. Chemoterapie po úplném chirurgickém odstranění nádoru se nazývá adjuvantní (zajišťovací). Cílem adjuvantní chemoterapie je zničení zbývajících nádorových buněk a tak prevence návratu onemocnění.

Chemoterapií jsou léčeni i pacienti s pokročilým onemocněním a s metastázami. Cílem léčby je zastavení nemoci, zmenšení jejího rozsahu, zmenšení potíží nemocného. Po chemoterapii může dojít k takovému zmenšení např. jaterních metastáz, že je možné jejich následné chirurgické odstranění.

Pokud jsou metastázy pouze v játrech, lze aplikovat cytostatika přímo do jater speciálním katetrem, který je zaveden do jaterní tepny, tedy cévy, která zásobuje krví játra. Zavedení tohoto katetru je možné v místním umrtvení pod rentgenovou kontrolou nebo jej může zavádět chirurg při operaci.

Cílená biologická léčba

V léčbě kolorektálního karcinomu se používá cílená biologická léčba tzv. monoklonálními protilátkami. Monoklonální protilátky jsou schopny vyhledat v organismu nádorové buňky, zastavit jejich růst a různým způsobem je ničit. Tyto léky jsou používány v kombinaci s chemoterapií. Tato léčba je určena pro pacienty s metastázami kolorektálního karcinomu.

Imunoterapie

Nově pro pacienty s nádory výhradně s mikrosatelitovou nestabilitou tzv. MSI-H nádory, je nově indikována imunoterapie. V tomto případě se využívá blokády kontrolních bodů imunitní reakce, tzv. checkpoint inhibitory, což vede k obnovení protinádorové imunity - odblokování imunity.

Radioterapie

Při radioterapii je používáno k léčbě záření, které ničí nádorové buňky v ozářené oblasti.

Radioterapie je používána především v léčbě nádorů konečníku. Může být podávána předoperačně (neoadjuvantně) s cílem zmenšit nádor nebo po operaci (adjuvantně) ke zničení možných zbývajících nádorových buněk v operované oblasti. Ozařování je často kombinováno s chemoterapií.

Přehled používaných léčiv v léčbě kolorektálního karcinomu

Cytostatika

Fluorouracil
je nejčastěji používaným cytostatikem v léčbě kolorektálního karcinomu. Jeho účinek lze zesílit kombinací s dalšími léky. Nejčastěji je kombinován s leukovorinem. Fluorouracil je používán ve formě krátké infuze nebo ve formě tzv. kontinuální infúze, která může trvat až několik dnů.

Irinotekan
je cytostatikum používané k léčbě kolorektálního karcinomu v metastatickém stádiu. Obvyklá je kombinace s fluorouracilem a leukovorinem.

Oxaliplatina
je používána v kombinaci s fluorouracilem a leukovorinem také v léčbě IV. stádia onemocnění.
Kombinovaná chemoterapie s několika cytostatiky je více účinná, častější jsou ale nežádoucí účinky takovéto léčby, je nutné pečlivé sledování pacientů při léčbě.

Kapecitabin
je cytostatikum ve formě tablet, které se po vstřebání v nádorové tkáni mění na fluorouracil. Lze jej tedy použít alternativně místo fluorouracilu, hlavně v případě špatné tolerance infúzního podání.

Raltitrexed
je další cytostatikum pro léčbu metastatického kolorektálního karcinomu. Výhodou je jednoduchá aplikace v krátké infúzi 1x za 3 týdny.

Trifluridin/tipiracil (Lonsurf)
je cytostatikum v podobě tablet. Používá se u pacientů předléčenných chemoterapií na bázi oxaliplatiny a irinotekanu.

Indikace chemoterapie

Chemoterapie na bázi 5 flurouracilu v kombinaci s či bez oxaliplatiny se používá jako zajišťovací léčba pro časná stádia nádoru tlustého střeva a konečníku. Jedná se o riziková stadia II. a všechna stádia III. V těchto indikacích lze infuzní 5-flurouracil nahradit tabletovým kapecitabinem.

V případech metastatického nádoru tlustého střeva a konečníku je indikovaná chemoterapie na bázi 5-fluroruracilu, oxaliplatiny, irinotekanu a eventuálně trifluridin/tipiracilu.

Cílená biologická léčba

Bevacizumab
je monoklonální protilátka, která zabraňuje tvorbě cév v nádoru a brání tak zásobování nádoru živinami a kyslíkem. To brání nádorovému růstu. Bevacizumab je určen k léčbě metastatického onemocnění v kombinaci s cytostatiky.

Aflibercept
je monoklonální protilátka s obdobnou indikací a spektrem nežádoucích účinků jako bevacizumab.

Cetuximab
je také monoklonální protilátka, která vazbou na nádorovou buňku brání jejímu dělení a vyvolává její zánik. Určen je k léčbě metastatického onemocnění v kombinaci s cytostatiky.

Panitumumab
je další monoklonální protilátkou, která prokázala účinnost v léčbě metastáz nádorů tlustého střeva a konečníku a s podobným mechanismem účinku jako cetuximab. Indikace k léčbě cetuximabem či panitumumabem je vázána na nepřítomnost mutace RAS. Tato mutace se vyšetřuje ze vzorku nádorové tkáně a její výskyt u pacientů s tímto nemocněním je 50-60%. Pokud by byla mutace prokázána, nebyla by léčba touto monoklonální protilátkou indikovaná z důvodů neúčinnosti.

Regorafenib
Je multikinázový inhibitor který se používá k paliativní léčbě metastatického nádoru tlustého střeva a konečníku po selhání předchozí chemoterapie na bázi oxaliplatiny a irinotekanu. Používá se ve formě tablet a léčba je provázena odlišným spektrem vedlejších nežádoucích účinků.

Dabrafenib, vemurafenib, encorafenib
jsou léky ze skupiny BRAF inhibitorů. BRAF inhibitor společně v kombinaci s EGFR inhibitorem (cetuximabem) v případě metastatického nádoru tlustého střeva a konečníku s prokázanou mutací BRAF, je v současné době nejefektivnější léčbou. Tato kombinace cílené léčby dosahuje lepšího léčebného efektu než kombinace s chemoterapií či chemoterapie samotná. Tato mutace se vyšetřuje ze vzorku nádorové tkáně a její výskyt u pacientů s metastatickým nádorem tlustého střeva a konečníku je 8-10%.

Imunoterapie

V léčbě inoperabilního, metastatického nádoru tlustého střeva a konečníku je nově pro pacienty výhradně s mikrosatelitovou nestabilitou tzv. MSI-H nádory, indikovana imunoterapie. V tomto případě se využívá blokády kontrolních bodů imunitní reakce, tzv. checkpoint inhibitory, což vede k obnovení protinádorové imunity - odblokování imunity, odmaskování nádoru pro imunitní systém. Vyšetření mikrosatelitové nestability MSI-H se provádí ze vzorku nádorové tkáně a výskyt u pacientů s metastatickým nádorem tlustého střeva a konečníku je kolem 5%. V léčbě se používá monoterapie pembrolizumabem či kombinovaná léčba nivolumabem/ipilimumabem. Imunoterapie v případě MSI-H positivních nádorů svým protinádorovým účinkem dalece převyšuje efekt chemoterapie. V případě mikrosatelitně stabilních nádorů tlustého střeva a konečníku není imunoterapie indikovaná, protože je neúčinná, zatímco vedlejší nežádoucí účinky imunoterapie zůstávají.

Jak se chemoterapie podává?

Většina protinádorových léčiv je podávána ve formě nitrožilních infúzí. Ty jsou obvykle podávány do žíly na předloktí nebo hřbetu ruky. Pokud je léčba dlouhodobá, může docházet k zánětům povrchových žil v místech aplikace chemoterapie. Řešením této situace je podání cytostatik do velké žíly, nejčastěji do podklíčkové žíly, která se nachází pod klíční kostí. Do této žíly lze v místním umrtvení zavést katétr, do kterého pak lze aplikovat infúze. Pro pacienta pohodlnějším řešením je implantace tzv. nitrožilního portu. Jde o malou komůrku, z které vede cévka do velké žíly. Komůrka je všita do podkoží. Pokud je potřeba aplikovat lék do žíly, propíchne se jehlou kůže a aplikací do komůrky se lék dostává cévkou do žíly. Zavedený port pacienta neomezuje, může se i koupat. Pokud má doba podání cytostatika do žíly trvat několik hodin nebo i dnů nepřetržitě, je nutná aplikace pomocí infúzní pumpy. Tyto pumpy umožňují pomalou aplikaci léku do žíly. Přenosné pumpy jsou na baterie a umožňují i ambulantní podání.

Ve formě tablet je možné podávat cytostatikum kapecitabin.

Nežádoucí účinky protinádorové léčby a možnosti jejich zvládnutí

Chemoterapie

Cytostatika dokáží ničit nádorové buňky, které se dělí a rychle rostou. Nedokáží ale rozeznat buňky nádorové od buněk normálních a negativně ovlivňují proto i některé normální zdravé buňky, které se rychle dělí. Proto může být chemoterapie doprovázena různými nežádoucími účinky. Nežádoucí účinky se liší podle druhu použitého cytostatika, závisí na délce podávání chemoterapie a jsou u různých jedinců různé intenzity. Většina nežádoucích účinků odeznívá během několika dnů, některé ale mohou přetrvávat i déle.

Nevolnost a zvracení
Častým nežádoucím účinkem chemoterapie je ztráta chuti k jídlu, nevolnost a zvracení. Existuje řada velmi účinných léků proti zvracení, které jsou k chemoterapii podávány. Nevolnost lze také ovlivnit některými dietními opatřeními (malé porce jídla častěji během dne, jídla spíše studená, vyhýbat se vůním a zápachům při vaření, pít chladné neslazené ovocné šťávy bez bublinek, vynechat jídla smažená, tučná a přeslazená).

Poškození krvetvorby
Chemoterapie může poškodit krvetvorné buňky v kostní dřeni a dochází pak k poklesu počtu krvinek v krvi. Krvinky lze rozdělit na krvinky bílé, červené a krevní destičky.

Při úbytku bílých krvinek (neutropenie) stoupá riziko infekce a vzniku teplot. Pokud se objeví po chemoterapii teploty, je nutné vyšetřit krevní obraz a včas zahájit léčbu antibiotiky. Úbytek krevních destiček (trombocytopenie) je provázen větším nebezpečím krvácivosti. Vznikají pak modřiny na kůži těla, může se objevit krev v moči, dlouho krvácí drobné ranky na kůži. Pokud je počet krevních destiček velmi malý, může být k jejich doplnění podána speciální transfuze krevních destiček.

Při sníženém počtu červených krvinek vzniká anemie neboli chudokrevnost. Ta se projevuje celkovou slabostí, někdy i dušností. Řešením může být podání transfúze krve. Tvorbu bílých a červených krvinek někdy bývá nutno podpořit tzv. růstovými faktory. Jsou to léky ve formě injekcí, které pozitivně působí na krvetvorbu v kostní dřeni.

Ztráta vlasů po chemoterapii
Chemoterapie může být provázena ztrátou vlasů. Po ukončení chemoterapie dochází ale k opětovnému růstu vlasů. Problém lze řešit vhodnou parukou. Paruka může být částečně hrazena ze zdravotního pojištění.

Poškození sliznice v trávicím traktu
Někdy dochází po chemoterapii k přechodnému poškození sliznice v ústech se vznikem aftů, pokud je postižena sliznice střev, projeví se to průjmy. Tyto stavy lze ovlivnit některými léky a vhodnou dietou.

Systémová léčba EGFR inhibitory jako je cetuximab či panitumumab je provázena kožními vedlejšími účinky. Nejčastěji se vyskytuje v podobě akné. Vyrážka se vyskytuje hlavně v oblasti vlasaté části hlavy, obličeje a na hrudníku. K léčbě se používají antibiotické krémy a v některých případech je nutné užívat dlouhodobě i antibiotika v podobě tablet.

Moderní imunoterapie je zatížena specifickým spektrem nežádoucích účinků, tzv. imunitně podmíněnými nežádoucími účinky, které souvisí s aktivací autoimunitních procesů, tedy prolomením imunitní tolerance. K nejčastějším se řadí kožní toxicita (exantém, pruritus), toxicita zažívacího traktu (průjem, zánětlivé postižení střeva), endokrinopatie (hypothyreóza, adrenální insuficience, hypofyzitida, hypopituitarismu), jaterních funkcí a zánět plic.

Radioterapie

Ozařování pánve může být provázeno nevolností, slabostí, průjmem, může také dojít k podráždění močového měchýře. Ozařování může provázet zarudnutí a suchost kůže v ozařované oblasti. Většina komplikací po ukončení ozařování ustoupí, některé ale mohou dlouhodobě přetrvávat.

Chirurgická léčba

Pooperační období může být provázeno bolestmi v oblasti operační rány s nutností podávání analgetik. Je nutné kontrolovat ránu, zda se dobře hojí, včas zachytit možné zánětlivé komplikace. Po operaci se může objevit zácpa nebo průjem. Může také vzniknout podráždění kůže kolem nové kolostomie. S nácvikem obsluhy kolostomie pomáhá pacientovi zdravotní sestra – specialistka- stomasestra. Častá je v pooperačním období větší únavnost nebo slabost.

Co se děje po ukončení léčby?

Dispenzarizace

Bohužel nelze nikdy na 100 % zajistit, že se nádorové onemocnění nemůže znovu vrátit. Odpovídající léčbou lze toto riziko pouze výrazně snížit. Po ukončení takovéto protinádorové léčby je proto nutné, aby byl pacient pravidelně sledován - dispenzarizován. Je tak možno včas zachytit případný návrat nemoci (rekurenci). Onemocnění se může vrátit ve formě lokální recidivy, to znamená, že nádor znovu vznikne v oblasti, kde byl původně. Mohou se také objevit vzdálené metastázy, nejčastěji v plicích nebo v játrech. Časným znamením návratu nemoci může být laboratorní vzestup nádorových markerů. S postupujícím časem od ukončení léčby se riziko rekurence snižuje, tedy i intervaly pravidelných kontrol se prodlužují. Nejčastěji dochází k návratu onemocnění v prvních dvou letech od ukončení léčby. Schéma pravidelných vyšetření určuje ošetřující onkolog. Patří mezi ně vyšetření nádorových markerů, ultrazvuk, CT, rtg plic, koloskopické vyšetření a další vyšetření podle zvážení lékaře.

Stomická péče

Pacienti s kolostomií jsou trvale v péči ambulance specialistky na péči o kolostomie (stomasestry). Sestra kontroluje tvar, barvu, velikost a průchodnost stomie a okolí stomie. Podle aktuálního stavu stomie navrhne změnu pomůcek, ochranných a čisticích prostředků. Sledování stomasestrou vede k časnému odhalení komplikací. Komplikace řeší stomasestra sama nebo ve spolupráci s lékařem.

Lázeňská léčba

Po ukončení komplexní protinádorové léčby může mít pacient prospěch z lázeňské léčby. Předpokladem je, že u něj nejsou žádné známky nádorového onemocnění, že je tedy v kompletní remisi. Lázeňskou léčbu navrhuje ošetřující onkolog.

Co když se nádor vrátí?

Může se stát, že se nádorové onemocnění znovu objeví, dojde k rekurenci onemocnění. Před rozhodnutím o léčbě je nutné podrobné vyšetření s cílem zjistit rozsah nádorového postižení.

Většinou je prováděn ultrazvuk břicha nebo CT břicha, rentgen plic, vhodná může být koloskopie. V individuálních případech pomůže ke stanovení přesného rozsahu onemocnění vyšetření PET. Je nutné zjistit, zda je možné metastázy chirurgicky odstranit. Týká se to hlavně metastáz jaterních a plicních, operovat lze ale i lokální recidivy onemocnění (např. nádor střeva v jizvě po předchozí resekci nádoru). Opět o strategii léčby pro konkrétního pacienta rozhoduje mezioborová indikační komise ve složení chirurg, radiolog, klinický a radiační onkolog, gastroenterolog, patolog a eventuálně jsou přizvány další odbornosti dle potřeby.

Operace metastáz je vhodná jen pokud je jejich počet malý a lze je chirurgicky odstranit všechny. V některých případech je možné metastázy operovat až po jejich zmenšení po předchozí chemoterapii. Chirurgickým odstraněním metastáz se zvyšuje šance na uzdravení.

Jednotlivé metastázy je také možno zničit tzv. radiofrekvenční termoablací. Při této metodě je do metastázy zavedena speciální jehla a následně dochází k zahřátí metastázy a tím k její likvidaci. Obvykle jsou takto léčeny metastázy v játrech. Termoablaci lze provádět v lokální anestezii pod kontrolu CT (výpočetní tomografie), je možné ji použít i během operace. Méně používanou metodou je kryoterapie, kdy jsou metastázy ničeny mrazem speciální sondou. Další možností pro zničení jednotlivé metastázi je stereotaktická radioterapie. Stereotaktická radioterapie je metoda velmi přesného dodání vysoké dávky radioterapie do malého cílového objemu metastázy.

Chirurgická léčba je téměř vždy doplněna chemoterapií.

Chemoterapie je základní metodou v terapii metastatického kolorektálního karcinomu. Může být kombinována s cílenou biologickou léčbou monoklonálními protilátkami (bevacizumab, cetuximab). U pacientů s mikrosatelitně nestabilními nádory je indikována imunoetrapie. V pravidelných intervalech je nutné přešetření k zhodnocení účinnosti chemoterapie. Pokud se onemocnění nepodaří zastavit a dojde ke zhoršení nemoci, je většinou nutné změnit chemoterapii. Protinádorová léčba je kombinována léčbou podpůrnou (léčba nevolnosti, nechutenství, bolesti).

V některých případech by chemoterapie byla pro nemocného nepřiměřeně zatěžující nebo dochází ke zhoršování nemoci i po změně chemoterapie. V takovém případě je nutné se soustředit na léčbu příznaků (symptomů) onemocnění. Snahou je zvládnout projevy onemocnění tak, aby ovlivňovaly kvalitu života nemocného co nejméně. Je to např. léčba bolesti, patří sem ale i třeba péče o psychický stav nemocného.