O nádorech ledvin

Co je zhoubný nádor ledvin?

Ledvinu postihuje několik druhů zhoubného bujení. Nejčastějším nádorem je ale adenokarcinom ledviny u dospělých. Tvoří 86 % všech zhoubných nádorů ledvinného parenchymu. Nádor postihuje přibližně stejně obě dvě strany, vzácněji se nachází současně na obou stranách. Adenokarcinom ledviny může být různé velikosti, od velikosti třešně až po obrovské nepravidelné masy vážící několik kilogramů.
Nádor nejčastěji vyrůstá z malého uzlu v některém z ledvinných segmentů. Dlouho roste expanzivně a opouzdřeně, přičemž deformuje tvar ledviny a postupně svým růstem nádoru dochází k zvětšení ledviny. V dalších fázích svého vývoje začíná nádor prorůstat svým pouzdrem do tkáně ledviny, do jejího cévního zásobení, zvláště pak do žil, kde může vytvářet tzv. nádorové tromby. Krevním řečištěm se onemocnění může šířit do organismu a zakládat metastázy. Nejčastěji jsou postižené kosti, plíce a centrální nervový systém. Dále se nádor šíří cestou lymfatickou do uzlin v okolí ledviny v dutině břišní ale i do vzdálených uzlinových lokalit. Biologické chování metastáz je špatně předvídatelné. Mohou se objevit po vyjmutí primárního nádoru i po 10-15 letech.
Nádory ledvin se objevují více u mužů než u žen. V roce 2020 v České republice onemocnělo 1951 mužů a 958 žen. Celkem v roce 2020 zemřelo 917 obyvatel. Kromě vzácných dědičných forem, zůstává příčina vzniku tohoto onemocnění nejasná. Udává se však 1,5 – 2,5x vyšší výskyt nádorů ledvin u kuřáků. V dětském období se vyskytuje především Wilmsův nádor, jehož biologické chování a léčitelnost je jiná než u dospělých. Zhoubné onemocnění ledvin u dospělých má vrchol výskytu kolem 60 let věku. 

V následujícím textu se budeme věnovat projevům nádorového onemocnění ledvin, diagnostikou, léčbou a období, kdy pacient dokončil léčbu a je sledován.

K čemu slouží ledviny?

Obrázek 1: Vylučovací ústrojí

Obrázek 2: Průřez ledvinou

Ledviny jsou párové orgány, ležící na každé straně páteře v bederní oblasti. Jsou částí močového vylučovacího ústrojí, ke kterému dále patří močovod, močový měchýř a močová trubice.

Hlavní funkcí ledvin je tvorba moče. Krev, která protéká ledvinami, je zbavovaná přebytečné vody a odpadních produktů. Výsledkem této činnosti je moč.

Denní množství moči se pohybuje u zdravého člověka mezi 1500 – 2000 ml. Množství moče se přitom mění v závislosti na příjmu tekutin, teplotě zevního prostředí a tělesné aktivitě. Moč se sbírá do ledvinné pánvičky, odkud putuje močovodem do močového měchýře a z něj opouští tělo močovou trubicí. Ledviny také produkují látky, které se podílejí na udržování krevního tlaku a na regulaci tvorby červených krvinek.

Co jsou nádory?

Tělo produkuje celou řadu různých typů buněk. Normální zdravé buňky rostou a dělí se na nové podle potřeb organismu, a tento proces udržuje tělo zdravé. Někdy se však buňky začínají nekontrolovaně dělit a vznikají nové, i bez potřeby organismu. Vzniká tak masa nové tkáně, kterou nazýváme nádorem. Nádory mohou být benigní nebo maligní.

Benigní (nezhoubné) nádory rostou většinou pomalu a bývají opouzdřené, většinou nevrůstají do okolních tkání, sousední struktury spíše jen utlačují. Nejpodstatnější je, že nepronikají do cév krevního nebo mízního řečiště a nezakládají druhotná ložiska, tzv metastázy. Buňky, ze kterých se skládají, nebývají příliš odlišné od těch, z nichž vznikly. Pokud se tyto nádory podaří odstranit, většinou znovu nenarůstají. Benigní nádory jen vzácně ohrožují život.

Druhou skupinou, podstatně nepříznivější, jsou nádory maligní (zhoubné). Ty rostou rychle, některé z nich jsou neopouzdřené. Ale i u opouzdřených pronikají dříve či později buňky pouzdrem a vrůstají do okolních tkání, které ničí. Agresivní buňky mohou narušit stěnu cév a šíří se do organismu cévní a mízní soustavou. Pokud jsou v daném místě vhodné podmínky, nádorové buňky se zde mohou usadit a dají vznik metastázám.

Široce vžitý a stále hojně užívaný pojem rakovina považují onkologové z více důvodů za nešťastný. Odjakživa jej totiž obklopuje představa nevyléčitelnosti a neodvratné smrti, které předcházejí kruté bolesti a jiná utrpení. Ač tomu tak už delší dobu není, obestírá nádorová onemocnění mýtus, jehož vyvrácení je jedním z hlavních, přitom však velmi obtížně řešitelných úkolů současných onkologů. Pojem v sobě navíc zahrnuje několik set onemocnění, která se však svými vlastnostmi a dopadem na osudy nemocných zásadně liší.

Jaké jsou příznaky zhoubného onemocnění ledvin?

V časných stádiích rakovina ledvin nezpůsobuje žádné potíže. Postupně, jak nádor roste, objevují se i příznaky onemocnění.

Krev v moči je nejčastějším symptomem, který přivádí pacienta k lékaři. Stává se, že se krvácení objeví jednou nečekaně, bez jiných příznaků. Je nutné zdůraznit, že je vždy nutné zjistit příčinu krve v moči.
Dalším z obecných příznaků je bolest v bederní krajině a někdy hmatný nádor přes stěnu břišní. Bolesti v krajině ledvin jsou obvykle tupého charakteru.
Mezi méně časté příznaky patří únava, nechutenství, úbytek na váze, zvýšené teploty a všeobecný pocit špatného zdraví.

Lidé s některými z výše uvedenými příznaky by měli navštívit svého lékaře nebo přímo urologa, což je lékař, který se specializuje na onemocnění ledvin a vývodných cest močových. Ve většině případů včasná diagnosa nádoru ledvin dává větší šanci na uzdravení. Vzhledem k dlouhodobému bezpříznakovému období není jednoduché zachytit včasná, chirugicky léčitelná stadia onemocnění. Z těchto důvodů se rozvíjejí programy preventivního vyšetřování. Ultrazvukové vyšetření břicha může odhalit i relativně malý nádor ledvin.

Jak se stanoví diagnóza zhoubného nádoru ledvin?

Nezbytnou součástí stanovení diagnózy je anamnéza a celkové vyšetření. Mezi zcela základní vyšetření patří vyšetření močového sedimentu (určí, zda jsou přítomné červené krvinky v moči) a pečlivé vyšetření břicha pohmatem.

Dále lékař ordinuje taková vyšetření, která zobrazují ledviny a případně jejich změny tvaru. Mezi tato vyšetření patří:

• ultrazvukové vyšetření břicha
• počítačová tomografie (CT vyšetření)
• scintigrafie ledvin  
• magnetická rezonance

Pokud výše uvedená vyšetření potvrdí přítomnost nádoru ledvin, provádí se vyšetření na zjištění rozsahu onemocnění - CT plic, vyšetření kostí - scintigrafie skeletu. Je to nezbytná podmínka k určení terapeutického plánu. Lokalizované onemocnění se často řeší pouze chirurgickou léčbou, kdežto pokročilé onemocnění vyžaduje po chirurgickém odstranění ledviny i následnou onkologickou léčbu.

Jak se nádory ledvin léčí?

Léčba nádoru ledvin závisí na stadiu onemocnění, věku, celkovém stupni zdraví a dalších faktorech. Lidé s nádorem ledvin jsou často léčeni týmem specialistů, mezi něž patří urolog, onkolog a radioterapeut.
Nádory ledvin jsou obvykle léčeny chirurgicky, radioterapií, biologickou terapií, imunoterapií. Někdy je použito také embolizace ledvin. Na základě předchozích vyšetření je rozhodnuto, jaký druh léčby nebo kombinace léčení se použije. Pacienti mohou být také zahrnuti do klinických studií, kde se používají nové léčebné metody.

Jak probíhají jednotlivé typy léčby?

Operační léčba je základem zejména u nádorů omezených na ledvinu, ale i v případě metastatického onemocnění se ještě individuálně zvažuje odstranění primárního nádoru. U menších nádorů lze odstranit pouze část ledviny postižené nádorovým onemocněním (parciální nefrektomie). U pokročilejších, větších nádorů, nebo u těch, které jsou nepříznivě anatomicky v ledvině uloženy, je nutné odstranit ledvinu celou (radikální nefrektomie). Oba typy operace je možné provést klasicky řezem  (otevřeně), laparoskopicky a v případě parciální nefrektomie také roboticky-asistovaně. Volba operačního postupu záleží na velikosti nádoru a jeho uložení.

V případě neztišitelného krvácení u ledviny postižené nádorem, kde z nejrůznějších důvodů nelze ledvinu odstranit, se někdy používá tzv. arteriální embolizace, tj. zavedení malých kousků speciálních materiálů do cévního řečiště ledvin, což vede k zastavení přítoku okysličené krve do ledviny.

Kryoablace a radiofrekvenční ablace (RFA)

Patří mezi miniinvazivní metody s využitím lokálně destrukčního působení. Zavedením tenklé jehly pod rentgenovou kontrolou do středu nádoru se v případě kryoablace nádorové ložisko zmrazí a v případě  RFA se využijě mikrovlnného záření. Obě metody jsou zvažovány u pacientů pouze s malými nádory a u pacientů s jinými závažnými onemocněními, které znemožňují standardní operaci.

Radioterapie

Ozařování je používáno k léčení zhoubných nádorů. U nádorů ledvin se používá k odstranění bolestí při postižení kostí nádorem (paliativní radioterapie). Cílem této léčby je zmírnit nebo odstranit potíže způsobené pokročilým onemocněním. Je používána vnější radioterapie, kdy je pacient léčen většinou ambulantně a dochází po určitou dobu denně na ozařování postižené části těla.

Biologická terapie a imunoterapie

Chirurgický zákrok, arteriální embolizace ledviny, kryoablace, RFA či radioterapie patří mezi lokální terapii, tedy postižení onemocnění v léčebném poli. Existuje však i tzv. systémová terapie, při které účinné látky podané injekčně nebo ve formě tablet putují krevní cestou do celého organismu a mohou postihnout mnohočetný rozsev onemocnění. V současnosti využíváme tzv. cílenou (biologickou) terapii či imunoterapii. Od chemoterapie a hormonoterapie se v případě léčby nádoru ledviny pro nízkou účinnost prakticky ustoupilo.

Biologickou léčbou rozumíme podávání látek, které dokáží cíleně postihnout některé patologické mechanismy v nádorové buňce a jejím okolí, které jsou zodpovědné za nekontrolovaný růst a množení nádorové buňky. Dle stanovení tzv prognostických faktorů dokáže tato léčba redukovat rozsah onemocnění v organismu a tím zmírňovat potíže způsobené metastatickým onemocněním. Základem v této léčbě jsou tzv malé molekuly, inhibitory tyrosinkinázového receptoru (sunitinib, axitinib, pazopanib, kabozantinib) či mTOR inhibitory jako je temsirolimus či everolimus.

Průběh onemocnění nádorem ledviny je ovlivňován imunitním systémem. Naopak, nádorové onemocnění dokáže zablokovat přirozenou protinádorovou imunitu pacienta. Moderní imunoterapie dokáže zvýšit imunitní odpověď organismu na nádor (anti PD-1/PD-L1 protilátky jako nivolumab, avelumab,  či anti CTLA-4 protilátky jako ipilimumab) tím odslepit zablokovaný imunitní systém, což se projeví v protinádorovém působení.

Nejnověji se zavádí do léčby v určitých fázích metastatického onemocnění kombinace biologické léčby a imunoterapie.

Klinické studie

Někteří nemocní zhoubným nádorem ledvin se účastní tzv. klinických studií, které jsou prováděné za účelem zjišťování účinnosti nových léků nebo nových léčebných postupů. Jsou zde srovnávány standardní léčebné postupy s novými, je sledováno zda u nového léku je menší výskyt vedlejších nežádoucích účinků než u standardní léčby a zda dochází ke zlepšování kvality života.

Jaké jsou vedlejší účinky léčby?

Jakákoliv protinádorová léčba může vedle zničení nádorových buněk poškodit i zdravé tkáně. Tento jev bývá nazýván vedlejšími účinky nebo též nežádoucími účinky. Nemusí být u všech osob stejný. Lékaři a sestry by měli informovat nemocného o možných obtížích, a pomoci mu tak nepříznivé příznaky vzniknuvší v průběhu léčby či po ní překonat.

Po operační léčbě lze očekávat bolesti v operační ráně v prvním týdnu po operaci, které jsou tlumeny léky. Pacienti mohou být unaveni a slabí. Pokud je operace provedena laparoskopicky, tak je rekonvalescence urychlena a pooperační průběh mírnější.

Nejčastějšími nežádoucími účinky cílené léčby a imunoterapie je celková únava, mohou se vyskytnou horečky, bolesti svalů, vyrážka, průjmy.

Jako u všech nádorů, tak i u ledvin, je během léčby důležitá výživa. Individuální tolerance léčby je u pacientů velmi odlišná. Během léčby může docházet k úbytku váhy v důsledku nechutenství, průjmům, zvracení. Je nutné individuálně ve spolupráci s lékařem a dietní sestrou hledat vhodné způsoby výživy nemocného.

Sledování pacienta po ukončení léčby

U zhoubného nádoru ledvin je pravidelné sledování pacienta po proběhlé terapii velmi důležité. Lékař v určitých časových odstupech provádí pravidelné laboratorní odběry, rentgen plic, CT vyšetření. 
Pravidelné sledování pacienta je nutné k případnému záchytu recidivy onemocnění. Dojde-li k návratu onemocnění, je nutno stav pacienta opět komplexně přešetřit a zvážit nutnost další léčby. Dle rozsahu onemocnění se volí druh nejvhodnější léčby – chirurgické řešení, aplikace systémové léčby či radioterapie. Ani v případě výskytu recidivy nemusí nutně znamenat, že onemocnění se stalo nevyléčitelným. Vždy záleží na lokalizaci onemocnění a možnosti zvolit radikální způsob léčby, u této diagnózy je to chirurgické řešení.

Podpora pacientů se zhoubným nádorem

Život s nádorovým onemocněním není jednoduchý. Kromě zdravotních problémů se pacienti často setkávají se sociálními obtížemi např. v zaměstnání, v rodině nebo při běžných denních aktivitách. Lékaři a ostatní zdravotnický personál může nemocným poradit s denním režimem, pracovním nasazením. Důležitou roli mají také sociální pracovníci a psychologové, kteří mohou být v mnohém velmi nápomocní nejen pacientům, ale také jejich rodinným příslušníkům. Cennou podporou pro nemocné jsou i jejich rodiny a přátelé, popřípadě různé skupiny nebo společnosti, které sdružují onkologické pacienty.
Mnoho rad a informací lze nalézt na internetových stránkách se zdravotnickou tématikou. K dispozici jsou i četné publikace pro pacienty - viz http://www.mou.cz, mnoho z nich lze zakoupit také v knihkupectvích.